Введение к работе
Актуальность проблемы. Кардиоваскулярная патология прочно удерживает лидерство в структуре общей смертности населения России (С. А. Шальнова, 2005; В. И. Харченко, 2005; Р. Г. Оганов, 2002). Даже в США, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 13,5 миллионов человек, и она является причиной пятой части всех смертельных случаев (R. B. D`Agostino, 2000). Ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин развития сердечной недостаточности, что сопровождается ремоделированием миокарда левого желудочка (ЛЖ) (ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2001; Д. В. Преображенский, 2005). Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при поражении ствола левой коронарной артерии, является коронарное шунтирование (КШ) (Y. W. Kirklin, 1989; P. Peduzzi, 1998; Y. Hosoda, 1993; A. Moustapha, 2006).
Не вызывает сомнений, что КШ оказывает позитивное влияние на процессы обратного ремоделирования сердца, в патогенезе которых лежит недостаточное кровоснабжение. Остаётся неясным в каких случаях коронарное шунтирование вызывает обратное ремоделирование миокарда, а в каких оно способно лишь приостановить дальнейшее ремоделирование ЛЖ (R. W. Kim, 2000; J. J. Bax, 2001; V .Rizzello, 2004). Одним из наиболее ранних проявлений ремоделирования ЛЖ является диастолическая дисфункция – нарушение активной релаксации опережает развитие систолических нарушений, поэтому диастолические расстройства становятся самым ранним проявлением дисфункции миокарда при кардиоваскулярных заболеваниях, сопровождающихся энергодефицитом (Ф. Т Агеев, 2002). В последние годы произошло принципиальное изменение взглядов на диастолическую дисфункцию, которая представлена в современной кардиологии 3 стадиями развития диастолических нарушений (J. O. Oh, J. B. Seward, 2000). Тем не менее в литературе мы не находили данных о динамике диастолических нарушений и синхронности их изменения с параметрами систолической функции после КШ. Важным в ремоделировании сердца является изменение геометрии ЛЖ и, как следствие, развитие митральной регургитации (Ю. Н Беленков, 2002). Доказано, что коронарное шунтирование способно вызвать регрессию митральной регургитации у ряда больных (L. S. Czer, 1996). В данном аспекте представляется актуальным выявление предикторов, определяющих динамику митральной регургитации после изолированного (без вмешательства на клапане) коронарного шунтирования. Вышеприведенные данные определили выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель работы: интегральная оценка изменений структурно-функциональных параметров миокарда у больных с различными формами ИБС, перенесших КШ, под влиянием медикаментозной терапии.
Основные задачи исследования
1. Изучить динамику показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка после коронарного шунтирования в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и исходного типа диастолических расстройств.
2. Выявить взаимосвязь динамики диастолической функции с размерами левого предсердия и параметрами глобальной систолической функции левого желудочка.
3. Проследить динамику исходной митральной регургитации I-II степени после коронарного шунтирования, определить частоту её усугубления и факторы, приводящие к этому.
4. Обозначить анамнестические и лабораторные предикторы негативной динамики локальной сократимости и диастолической функции в отдалённом послеоперационном периоде.
5. Оценить влияние постоянной медикаментозной терапии статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, -блокаторами и антагонистами кальция на динамику глобальной и локальной систолической и диастолической функции у пациентов в отдалённом периоде после коронарного шунтирования.
Результаты собственных исследований позволили сформулировать концепцию обратного ремоделирования миокарда ЛЖ после коронарного шунтирования в зависимости от наличия инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.
Согласно предложенной концепции процесс раннего обратного ремоделирования миокарда ЛЖ после КШ тесно взаимосвязан с наличием ИМ в анамнезе и развитием послеоперационных осложнений. В отдалённом периоде наблюдения после КШ процесс ремоделирования миокарда ЛЖ определяется наличием инфаркта миокарда в анамнезе, факторов риска и медикаментозной терапией. Отказ от приёма статинов ассоциируется с негативной динамикой регионарной сократимости миокарда в отдалённом периоде. Постоянный приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) предотвращает увеличение диастолических размеров и массы миокарда ЛЖ. Приём -блокаторов предупреждает увеличение диастолических размеров ЛЖ и ухудшение локальной сократимости. Антагонисты кальция способствуют нормализации диастолической функции после КШ. Процесс обратного ремоделирования миокарда после КШ сопровождается регрессией митральной регургитации I-II степени. Однако исходная дилатация полости левого желудочка (конечный систолический объём более 92 мл, конечный диастолический объём более 166 мл), а также диаметр митрального кольца более 30 мм ассоциируются с увеличением риска прогрессирования митральной регургитации в отдалённом периоде после КШ.
Научная новизна
Впервые на достаточном материале изучена динамика систолической и диастолической функции ЛЖ и их взаимосвязь у пациентов после КШ в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе.
Впервые выявлены критические значения исходных диастолических и систолических размеров ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана значимо увеличивающие риск негативной динамики митральной регургитации в отдалённом периоде наблюдения после КШ. Предложен способ прогнозирования динамики митральной регургитации после КШ.
Впервые проведена количественная оценка прогностической значимости анамнестических и лабораторных данных в отношении негативной динамики локальной сократимости в отдалённом периоде наблюдения.
Впервые доказано, что отказ от приёма статинов ассоциируется с негативной динамикой локальной сократимости миокарда ЛЖ в отдалённом периоде. Определены точки приложения препаратов, входящих в стандартную схему медикаментозной терапии, на основные показатели структурно-функционального состояния ЛЖ в период реабилитации после КШ.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрён в практику способ прогнозирования прогрессирования ишемической митральной регургитации после КШ (заявка на изобретение №2006119412, дата регистрации 2 июня 2006 г.).
Выявлены анамнестические и лабораторные предикторы ухудшения локальной сократимости ЛЖ в отдалённом периоде наблюдения после КШ.
Представлены факторы, оказывающие негативное влияние на динамику диастолической функции в отдалённом послеоперационном периоде.
Впервые доказана роль статинов в предупреждении ухудшения регионарной сократимости ЛЖ после КШ.
Положения, выносимые на защиту
-
Позитивный потенциал коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде реализуется значимым уменьшением систолических размеров и улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ. В отдалённом периоде наблюдения у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе структурно-функциональные параметры возвращаются к исходным, у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда сократимость ЛЖ превышает свои первоначальные значения.
-
В раннем периоде после коронарного шунтирования преобладает позитивная динамика параметров диастолической функции, не имеющая чёткой взаимосвязи с наличием инфаркта в анамнезе (без образования аневризм ЛЖ и выраженного угнетения функции ЛЖ) и исходным типом диастолических расстройств. В отдалённом периоде динамика диастолических расстройств разнонаправленная. Ухудшение диастолических свойств миокарда в раннем периоде наблюдения ассоциируется с развитием послеоперационных осложнений и преимущественно носит временный характер, а в отдалённом периоде сопряжено с инсулинорезистентностью, наличием сахарного диабета 2 типа, атерогенным потенциалом сыворотки крови.
-
Основными предикторами отрицательной динамики локальной сократимости в отдалённом периоде после КШ являются исходное трёхсосудистое поражение, индекс массы тела, сахарный диабет 2 типа в анамнезе, инсулинорезистентность, уровень общего холестерина и его атерогенных фракций, С-реактивный пептид.
-
Коронарное шунтирование в большинстве случаев останавливает прогрессирование или вызывает регрессию ишемической митральной регургитации I-II степени. Увеличенные размеры левого желудочка и дилатация фиброзного кольца митрального клапана существенно увеличивают риск прогрессирования митральной регургитации в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Отсутствие липидкорригирующей терапии на этапе реабилитации нивелирует достигнутые в раннем периоде улучшение локальной сократимости ЛЖ после коронарного шунтирования. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда существенно зависит от адекватности комплексной медикаментозной поддержки в отдалённом периоде.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Ордена «Знак Почёта» Пермская областная клиническая больница», отделения кардиологии №1 и ГУЗ «Пермская областная клиническая больница №2 «Пермский Институт сердца».
Полученные данные используются на практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФУВа ПГМА.
Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования прогрессирования ишемической митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования (заявка на изобретение №2006119412, дата регистрации 2 июня 2006 г.).
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на областных научно-практических конференциях «Оперированное сердце. Проблемы кардиолога» (2004 г., 2005 г., 2006г.), международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Паттайя, Тайланд, 2005 г.), городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Пермь, 2005 г.), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения ишемической болезни сердца» (Пермь, 2006 г.), областной научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия артериальной гипертонии: разбор сложных случаев» (Пермь, 2006 г.), областной научно-практической конференции «Современная тактика ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в свете новых международных и российских рекомендаций» (Пермь, 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, патент.
Объём и структура диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 219 машинописных страниц и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 29 наименования работ отечественных и 164 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 61 таблицами и 83 рисунками.
