Введение к работе
Актуальность проблемы. ИБС является наиболее распространенным и социальнозначимым заболеванием сердечно-сосудистой системы, имеющим высокий риск развития сосудистых событий и смерти [Чазов Е.И., 2009; Оганов Р.Г., 2009; Карпов Ю.А, 2010]. Важное значение в прогрессировании ИБС придается процессам ремоделирования миокарда, включающим в себя гипертрофию и дилатацию сердца, приводящих к изменению геометрии ЛЖ с переходом в сферическую форму, нарушению систолической и диастолической функции [Беленков Ю.Н., 2008; Pfeffer M., Braunvald E.,2000]. Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается вследствие гибели кардиомиоцитов при ИМ [Мартынов А.И., Васюк Ю.А., 2004], а также может являться результатом острой ишемии с развитием «оглушенного» миокарда или связано с наличием зон хронической ишемии («гибернация»), характеризуется фазовым течением адаптивных, а в дальнейшем и дезадаптивных процессов [Капелько В.И., 2008; Bolognese L., Kloner R., 2001]. Ремоделирование миокарда наиболее изучено при ИМ и ХСН, но недостаточно данных по его оценке у больных ИБС при стабильной стенокардии различных ФК.
Существенная роль в развитии атеросклероза и возникающей на его основе ИБС принадлежит иммуновоспалительным реакциям, к потенциальным провоспалительным факторам относятся окисленные ЛПНП и продукты ПОЛ, провоспалительные цитокины [Насонов Е.Л., 2007; Ross R., 1999; Kasri J., 2003]. Окисленные ЛПНП и продукты ПОЛ играют ключевую роль в повреждении эндотелия и активации воспалительных реакций [Ланкин В.З., 2008; Libby P., 1998], стимулируют экспрессию цитокинов Т-лимфоцитами и макрофагами, способны ингибировать эндотелийзависимую релаксацию сосудов и вызывать вазоконстрикторные реакции [Steinberg D., 1997; Harrison D., 1999]. Важное значение при ишемии и реперфузии миокарда придается активации процессов ПОЛ [Закирова А.Н., 2004; Шалаев С.В., 2008], регуляцию которых в организме осуществляет система антиоксидантной защиты с участием антиоксидантных ферментов [Ланкин В.З., 2005; Тихазе А.К., 2008]. В литературе наиболее полно представлены данные, касающиеся взаимодействия процессов ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов при острых формах ИБС [Закирова Н.Э., 1999] и ХСН [Сайфутдинов Р.И., 1995], между тем недостаточно изучено состояние системы ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных ИБС при стабильной стенокардии различной тяжести.
Анализ проведенных исследований позволил предположить, что развитие процессов ремоделирования миокарда и активация прооксидантных реакций могут быть существенными факторами в формировании клинического течения ИБС. Между тем, нет комплексных клинических исследований по оценке состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты во взаимосвязи с гемодинамическими параметрами и выраженностью ишемии миокарда у больных ИБС с различным течением стенокардии, не установлена роль прооксидантных реакций в развитии процессов ремоделирования миокарда и прогрессировании стенокардии.
В связи с этим, актуальным представляется комплексная оценка выраженности процессов ремоделирования миокарда во взаимосвязи с изменениями активности антиоксидантных ферментов и показателей ПОЛ у больных ИБС с различным течением стабильной стенокардии.
Цель исследования: Установить особенности ремоделирования миокарда и состояние системы ПОЛ и антиоксидантных ферментов у больных ИБС с различным течением стабильной стенокардии, определить их значимость в формировании клинического течения заболевания.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние систолической функции ЛЖ и особенности ремоделирования миокарда у больных ИБС.
2. Оценить состояние диастолической функции ЛЖ с определением степени и выраженности нарушений диастолы у больных ИБС.
3. Установить типы ремоделирования миокарда у больных ИБС с различным течением стенокардии.
4. Анализировать изменения уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ в эритроцитах больных ИБС со стабильной стенокардией различных ФК.
5. Оценить состояние антиоксидантной системы с определением активности АОФ ГП, СОД и ЦП у больных ИБС со стабильной стенокардией различных ФК.
6. Определить взаимосвязи между показателями системы ПОЛ и антиоксидантной защиты, выявить их взаимоотношения с гемодинамическими параметрами и выраженностью ишемии миокарда у больных ИБС со стенокардией высоких ФК.
Научная новизна. Впервые на основе оценки взаимосвязи параметров системы ПОЛ и антиоксидантных ферментов с показателями внутрисердечной гемодинамики и ишемии миокарда установлен вклад прооксидантных реакций и ингибирования активности антиоксидантных ферментов в развитие процессов ремоделирования миокарда и формирование клинического течения ИБС.
Определены особенности и типы ремоделирования миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией различных ФК. Показано, что для стабильной стенокардии I-IIФК характерно преобладание концентрических типов ремоделирования и нормальное диастолическое наполнение ЛЖ, протекающие без значимых нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ.
Выявлено, что развитие высоких ФК стабильной стенокардии ассоциируется с формированием эксцентрической гипертрофии ЛЖ и рестриктивного типа диастолической дисфункции, характеризующихся нарушениями сократительной функции и дилатацией ЛЖ, уменьшением ОТС, возрастанием МС и выраженной сферификацией ЛЖ.
Установлено, что формирование клинического течения ИБС взаимосвязано с интенсификацией процессов ПОЛ и ингибированием активности антиоксидантных ферментов. На начальных этапах ИБС – стенокардии I-II ФК выявлено относительное повышение активности антиоксидантных ферментов ГП и ЦП при контрольных показателях первичных и вторичных продуктов ПОЛ.
Активация процессов ПОЛ с избыточным накоплением в эритроцитах первичных и вторичных продуктов липопероксидации, падение активности антиоксидантных ферментов ГП, СОД и ЦП зарегистрированы при стабильной стенокардии IVФК.
Практическая значимость. Обоснована целесообразность комплексного исследования параметров системы ПОЛ и антиоксидантной защиты во взаимосвязи с показателями внутрисердечной гемодинамики как высокоинформативных критериев оценки тяжести течения ИБС и контроля за эффективностью лечения. Выделение ведущего патогенетического звена в каждом конкретном случае ИБС в зависимости от типа ремоделирования миокарда, исходного уровня продуктов ПОЛ и антиоксидантных ферментов позволит идентифицировать больных для направленной медикаментозной коррекции.
Определение типа ремоделирования миокарда, состояния систолической и диастолической функции ЛЖ способствует правильной оценке функционального состояния миокарда при установлении тяжести течения и исхода заболевания у больных ИБС.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических и терапевтических отделений, поликлиники НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Уфа» ОАО «РЖД». Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах клинической кардиологии и клинической функциональной диагностики Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008; 2009; 2010), II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008), заседании Башкирского научного общества кардиологов (Уфа, 2010).
Апробация диссертации состоится на расширенном заседании кафедр клинической кардиологии, клинической функциональной диагностики, восстановительной медицины и курортологии, терапии ИПО, факультетской терапии, клинической фармакологии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, госпитальной терапии №1, факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (25 октября 2010г.).
Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7- в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 243 источника, из них 85 - отечественных и 158 зарубежных. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками.
