Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аспекты патогенеза и диагностические критерии вторичных (симптоматических) поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при хдзп (обзор литературы).
1.1. Основные механизмы развития симптоматической гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП 13
1.2. Клинические, эндоскопические и морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ХДЗП 19
1.3. Роль Helicobacter pylori в развитии поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных ХГ и ЦП 27
1.4. Перекисное окисление липидов в патогенезе ХДЗП и патологии верхних отделов органов пищеварения при ХГ и ЦП 33
1.5. Профилактика вторичных гастродуоденальных поражений у больных ХДЗП 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика групп исследования 42
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Биохимические методы исследования 48
2.2.2. Методы диагностики гастродуоденальной патологии 50
2.2.3. Методы диагностики Helicobacter pylori 53
2.3. Методы статистической обработки данных 57
ГЛАВА 3. Клинико-эндоскопические особенности гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП .
3.1. Характеристика клинических проявлений гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП 60
3.2. Эндоскопические особенности изменений верхних отделов органов пищеварения в группах ХГ и ЦП 64
3.3. Распространенность патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХГ и ЦП различной этиологии 75
3.4. Частота гастродуоденальных поражений у больных ЦП в зависимости от класса тяжести по шкале Child-Pugh 81
ГЛАВА 4. Характеристика данных гастробиопсии у больных ХДЗП.
4.1. Морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка в основных группах исследования 85
4.2. Морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка в зависимости от этиологии ХГ и ЦП 100
4.3. Результаты гастробиопсии при ЦП с различным классом тяжести по шкале Child-Pugh 108
4.4. Инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных
ХДЗП 113
ГЛАВА 5. Значение свободнорадикального окисления липидов в патогенезе хдзп и вторичной гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП .
5.1. Состояние системы перекисного гомеостаза при ХДЗП 124
5.2. Выраженность биорадикального дисбаланса в зависимости от этиологии и степени тяжести патологического процесса в печени 130
5.3. Оценка процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ХГ и ЦП при наличии эрозий и подслизистых геморрагии желудка 135
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 142
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Основные механизмы развития симптоматической гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП
- Характеристика клинических проявлений гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП
- Морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка в основных группах исследования
- Состояние системы перекисного гомеостаза при ХДЗП
Введение к работе
Широкая распространенность, прогредиентное течение, недостаточная эффективность современных методов лечения, развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений определяет высокую медицинскую и социально-экономическую значимость ХДЗП (Подымова С.Д. 1998; Арутюнов А.Т. и соавт., 2005; Afessa В., Kubilis P.S., 2000; Schuster M.J., 2003; Merli М. et al., 2004; Paunescu V. et al., 2004; Lecleire S. et al., 2005).
В настоящее время в мире насчитывается около 350 миллионов инфицированных вирусом гепатита В и примерно 300 миллионов человек с хроническими формами HCV-инфекции (Estebahn J.L. et al., 1996; Lok A.S.F., McMahon B.J., 2004). Кроме того, в последние годы наблюдается увеличение доли алкогольной болезни печени в структуре ХДЗП, что закономерно связано с высоким уровнем употребления алкоголя населением в разных странах (Хазанов А.И. и соавт., 2007; Kim W.R. et al., 2002).
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ из 43 стран региона уровень смертности от ХДЗП является высоким (более 25 случаев смерти на 100 000 населения) в 17-ти странах (Арутюнов А.Т. и соавт., 2005). Около % летально закончившихся заболеваний печени приходится на ЦП (Хазанов А.И., 2002).
Лидирующую позицию среди всех причин смерти от ЦП в последние годы заняли гастроэзофагеальные кровотечения, практически в 1,5 раза опережая по частоте печеночно-клеточную недостаточность (Левитан Б.Н., Дедов А.В., 2002). Известно, что источником острой и хронической кровопотери является не только варикоз вен пищевода и желудка. Гастродуоденальные эрозивно-язвенные дефекты, ГИТ и GAVE-синдром составляют 3,0-38,0% всех острых кровотечений при ЦП. Рецидивы после первого кровотечения отмечают 62,0-75,0% больных (Силивончик Н.Н., 2000; Арямкина О.А., 2005; Ikeda М. et al., 1997; del Olmo J.A. et al., 2000; Merli M. et al., 2004; Lecleire S. et al., 2005; Ismail F.M. et al., 2006).
Частота гастродуоденальных язв у больных ЦП колеблется от 3,5 до 23,5% (Катаев С.С. и соавт., 1989; Ворожейкин В.М. и соавт., 1992; Калинин А.В., 2004; Краснова М.В., 2007; Ichiyanagui С. et al., 1995; Grassi М. et al., 2001; Castro-Fernandez M. et al., 2006; Сірчак, E.C., 2006). ПГГ встречается по данным разных авторов от 7,5% до 100%, составляя в среднем 40,0-60,0% (Обуховский Б.И., 2006; Краснова М.В., 2007; Hashizume М. et al., 1995; Gheorghe С. et al., 1996; Balan K.K. et al., 1997; Burak K.W. et al., 2001; Grassi M. et al., 2001; Fontana RJ. et al., 2006).
Из всех случаев ХДЗП наиболее изученным является патогенез вторичной гастродуоденальной патологии при ЦП. В то же время некоторые его аспекты продолжают быть предметом дискуссий. Особенностям изменений СОЖ и ДПК у больных ХГ посвящены единичные исследования (Буткевич Е.И., 2003; Яременко М.В., 2003). Последствиями гипердинамического, циркуляторного статуса, развивающегося при портальной гипертензии у больных ЦП, является повышенная продукция вазоактивных веществ, которая индуцирует полнокровие и венозной застой в СОЖ с образованием тромбов; разрывом венул и внутрислизистыми кровоизлияниями. Развившаяся гипоксия тканей и усиление ПОЛ с образованием АФК определяют ишемический-компонент в повреждении железистых клеток СОЖ, что сопровождается снижением резистентности СОЖ к различным повреждающим агентам (Гарбузенко Д.В., 2007). Однако сообщения относительно роли интенсификации ПОЛ в патогенезе гастродуоденальных поражений при ХДЗП единичные (Palibroda N.M., Fediv O.I., 2006).
Неугасающий интерес исследователей к проблеме хеликобактерной инфекции связан с высокой частотой заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с HP. Мнение ученых в отношении участия HP в возникновении вторичной гастродуоденальной патологии при ХГ и ЦП неоднозначно. В некоторых публикациях частота выявления HP в СОЖ и ДПК при хронической патологии печени не отличается от показателей в
8 популяции (Nam YJ. et al., 2004; Castro-Fernandez M. et al., 2006). Другие авторы считают, что HP способствует прогрессированию поражений СОЖ и развитию геморрагических осложнений (Акилов Х.А. и соавт., 2003; Буткевич Е.И., 2003; Обуховский Б.И., 2006; Краснова М.В., 2007; Сірчак Е.С., 2006). Однако в литературе также представлены данные о низкой распространенности HP-инфекции при ЦП (Адамян Г.К., 2004; Savarino V. et al., 1996; Balan К.К. et al., 1997; Floreani A. et al., 1997; Grassi M., Albiani В., 2001).
Несмотря на многолетнее изучение, симптоматические (вторичные)
поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ХДЗП до сих пор
являются одной из «трудных проблем современной гастроэнтерологии».
Трудность её объясняется сложностью и противоречивостью патогенеза,
многообразием клинических форм и неспецифическими для
гастродуоденальной патологии симптомами, рецидивирующими^
с*
геморрагическими осложнениями, ухудшающими течение ХДЗП (Губергриц Н.Б., Лукашевич Г. М., Загоренко Ю. А., 2005).
Хотя достигнуты определенные успехи современной медицины в* изучении данной проблемы, необходимость поиска новых методов диагностики, профилактики, лечения и прогнозирования риска осложнений^ патологии желудка и ДПК при ХДЗП очевидна.
Цель диссертационной работы: повысить качество диагностики и разработать комплекс мер профилактики симптоматических (вторичных) поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП.
Задачи исследования:
Рассмотреть клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП с учетом этиологии и степени тяжести ХДЗП.
Определить эндоскопические особенности изменений верхних отделов органов пищеварения в зависимости от этиологии и степени тяжести ХДЗП.
Оценить морфологическую структуру СОЖ при различных нозологических формах ХДЗП, а также с учетом класса тяжести ЦП по шкале Child-Pugh.
Изучить обсеменение СОЖ Helicobacter pylori и оценить ее роль в развитии вторичных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных ХГиЦП.
Рассмотреть показатели активности процессов ПОЛ и АОЗ в различных биологических жидкостях при ХДЗП и уточнить их роль в патогенезе симптоматической патологии желудка и ДІЖ.
Научная новизна исследования:
Получены новые данные о морфологических особенностях патологии СОЖ у больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии и степени тяжести ЦП по,., шкале Child-Pugh.
Уточнена роль HP-инфекции в патогенезе различных форм гастродуоденальной патологии при ХДЗП. Определены показания к эрадикации HP у больных ХГ и ЦП.
Впервые установлена корреляционная зависимость между проявлениями*' синдрома портальной гипертензии, ПГТ и показателями биорадикального гомеостаза у больных ЦП. Определена тесная взаимосвязь между содержанием первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов сХГиЦП.
Впервые среди больных ХДЗП выделены группы повышенного риска развития гастродуоденальной патологии и разработан комплекс мер профилактики симптоматических поражений гастродуоденальной слизистой.
Практическая значимость исследования:
Результаты исследования дополняют современные представления о
патогенезе симтоматических поражений слизистой оболочки
10 гастродуоденальной зоны у больных ХДЗП, что позволяет повысить качество медицинской помощи таким пациентам. Тактика ведения пациентов с ХДЗП практическими врачами различных специальностей (терапевтами, гастроэнтерологами, гепатологами, инфекционистами, хирургами, врачами общей практики) должна определяться с учетом клинических, эндоскопических и морфологических особенностей патологических изменений СОЖ и ДНК.
Определение показателей первичных продуктов ПОЛ в ротовой жидкости при ХДЗП является перспективным направлением среди неинвазивных диагностических методов особенно у больных с вирусными поражениями печени.
Четкая формулировка показаний к антихеликобактерной терапии в зависимости от нозологической формы ХДЗП позволит избежать полипрагмазии при лечении таких больных.
Проведение профилактических мероприятий в группах повышенного риска развития симптоматической гастродуоденальной патологии при ХГ и ЦП позволит уменьшить риск развития осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
Клинические симптомы гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП имеют неспецифический характер и маскируются проявлениями основного заболевания.
Частота и выраженность патологических изменений верхних отделов органов пищеварения зависят от стадии и степени тяжести хронического заболевания печени. Этиология ХГ и ЦП не оказывает существенного влияния на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Широкая распространенность HP-инфекции у больных ХГ и ЦП способствует развитию и прогрессированию у них патологии желудка и ДПК.
Нарушение перекисного гомеостаза является одним из механизмов патогенеза ХДЗП любой этиологии. Дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ
усиливается при ЦП, его декомпенсации и способствует возникновению микроциркуляторных расстройств в СОЖ, ПГТ и деструктивных изменений в желудке.
Внедрение:
Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Самара ОАО «РЖД», а также включены в лекционный курс кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Подана заявка на изобретение «Способ оценки процессов перекисного окисления липидов в организме», регистрационный № 2008114264 от 11.04.2008.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 7 мая 2008 года. Результаты настоящего исследования представлены на X, XI,. XII и XIII Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2008 год), на XII и XIII Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2007 год).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы "материал и методы исследования", 3 глав результатов
12 собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 265 источников: из них -133 отечественных и 132 иностранных авторов.
Основные механизмы развития симптоматической гастродуоденальной патологии у больных ХГ и ЦП
Практический интерес к вторичным поражениям слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ХДЗП возник еще в первой половине XX века. Eppinger (1937) был одним из первых, кто описал патологические изменения гастродуоденальной зоны при ЦП, объясняя их возникновение влиянием токсических метаболитов, поступающих из кишечника. В 1946 году D. Jahn ввел термин "гепатогенная язва", проанализировав более 1000 протоколов аутопсий, и описал четкую этиопатогенетическую зависимость между ЦП и язвами желудка и ДПК в монографии "Lebershadigung-Ulcus" (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С., 1978; Губергриц Н.Б. и соавт., 2005).
Несмотря на многолетнее изучение данной проблемы до настоящего времени некоторые аспекты ее патогенеза требуют уточнения. Из всего многообразия гастродуоденальной патологии, осложняющей течение ХДЗП, наибольший интерес экспериментаторов вызывали СГДЯ и ПГГ.
Возникновение вторичных эрозий и язв при хронической патологии печени ранее в основном рассматривалось с позиции дисбаланса между так называемыми факторами «агрессии» и «защиты» СОЖ и ДПК. Большинством исследований не подтверждена гипотеза о ведущем значении в ульцерогенезе кислотно-пептического воздействия. Многие ученые считают, что для ЦП более характерно состояние гипохлоргидрии (Катаев С.С. и соавт., 1989; Акилов Х.А. и соавт., 2003; Адамян Г.К., 2004; Краснова М.В., 2007; Savarino V. et al., 1996; Nam YJ. et aL, 2004). При увеличении степени портальной гипертензии наблюдается прогрессирующее снижение кислотообразования (Буткевич Е.И., 2003). Однако W.C. Lo et al. (1996) обнаружили лишь слабую корреляцию между уровнем желудочной секреции и эндоскопическими проявлениями ПГГ, градиентом давления в воротной вене.
При ХГ в основном наблюдается нормацидное состояние желудочной секреции (Буткевич Е.И., 2003; Яременко М.В., 2003). Однако в некоторых публикациях сообщается о снижении кислотности желудочного сока вследствие выраженной атрофии СОЖ у больных ХГ (Попов А.Л. и соавт., 2005).
В то же время считается, что даже низкая активность пристеночных ионов водорода может иметь решающее значение при сниженной резистентности гастродуоденальнои слизистой, что подтверждено выраженным клиническим эффектом блокаторов протонной помпы (омепразола) при лечении вторичных эрозивно-язвенных поражений у больных ЦП (Катаев С.С., Широкова Е.Н., 1996; Di Mario F. et al., 1992; Kaye G.L. et al., 1992).
Противоречивые результаты были получены относительно ульцерогенной роли гастрина - гуморального кислотостимулирующего фактора. Это связано с отсутствием сведений о степени нарушения паренхимы печени, сохранности синтезирующей гастрин массы G-клеток в антральном отделе СОЖ, с также возможной дезактивации его в почках и тонкой кишке. (Катаев С.С. и соавт., 1989; Bayraktar Y. et al., 1996; Balan K.K. et al., 1997). Считается, что гипергастринемия имеет большое значение на ранних стадиях ЦП, когда железистые элементы СОЖ сохранены и усиленная стимуляция их эндогенным гастрином приводит к гиперсекреции соляной кислоты и гастродуоденальным изъязвлениям. На поздних стадиях основного заболевания в патогенезе язвообразования преобладают трофические нарушения, наблюдается атрофия пилорических желез, в том числе G-клеток (Геллер Л.И., Мамонтова М.И., 1978; Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003). Согласно другим данным повышение уровня гастрина при ЦП связано с инфицированием СОЖ HP и как следствие гиперплазией G-клеток, что подтверждено нормализацией сывороточного гастрина при эрадикации HP. Выраженность гипергастринемии зависила от локализации и степени обсеменения ЕР в СОЖ (Сірчак Е.С., 2006).
Снижение гистаминсвязывающих свойств белков сыворотки и уменьшения инактивации диаминоксидазой из-за диффузного поражения паренхимы печени приводит к повышению уровня гистамина в сыворотке крови и гастробиоптатах, что способствует нарушению микроциркуляции в СОЖ (Геллер Л.И., Мамонтова М.И., 1978). Увеличение содержания плазменного и внутриклеточного гистамина преимущественно в лимфоцитах и нейтрофилах, установлено у больных ХВГ, особенно при ХГС (Закиров И.Г., Галиева Л.Ф., 2005).
Неоднозначно мнение ученых о влиянии операции портокавального шунтирования на возникновение СГДЯ у больных ЦП. Большинство клинических наблюдений указывают на увеличение язвообразования в связи с поступлением в системный кровоток гастрина и гистамина при отсутствии их инактивации в печени. Это суждение многие основывали на результатах экспериментальных работ, показавших, что у перенесших аналогичную операцию животных желудочная секреция резко возрастала (Геллер Л.И., Мамонтова М.И., 1978; Пономарев А. А., Куликов Е. П., 2003). Другие данные свидетельствуют о сохраняющемся снижении кислотопродуцирующей функции желудка и после операции портосистемного шунтирования (Мехтиева Ю.В., 2006).
Наличие у желудка и печени общего венозного коллектора позволяет считать портальную гипертензию у больных ЦП одним из важных патогенетических механизмов развития патологии ЖКТ (Катаев С.С. и соавт., 1989; Ворожейкин В.М. и соавт., 1992; Буткевич Е.И., 2003; McCormack Т.Т. et al., 1985; Rector W.G., Reynolds T.B., 1985; Palibroda N.M., 2006). В 1985 году Т.Т. McCormack ввел термин «портальная гастропатия», которым обозначил специфические изменения СОЖ, развивающиеся на фоне печеночной портальной гипертензии.
Характеристика клинических проявлений гастродуоденальной патологии у больных ХДЗП
характерных для заболеваний желудка и ДПК. Боли в эпигастрии., возникающие примерно через 30-40 минут после еды, а также "голодные" боли, отмечали 13,5% (10) пациентов с ХГ, что достоверно чаще, чем в группе ЦП, в которой только 2,0% (1) предъявляли жалобы на "голодные" боли (р 0,05). Однако в 54,1% (40) случаев ХГ болевой синдром был представлен в виде чувства тяжести в правом подреберье, характерном для патологии печени. У большинства больных ЦП - 72,5% (37) достоверно чаще наблюдались малоинтенсивные боли в верхних отделах живота или чувство тяжести в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, а также тяжесть в правом подреберье (р 0,05). Симптомы диспепсии обнаружены у 62,2% (46) больных ХГ и 72,5% (37) пациентов с ЦП (р 0,05). У 29,7% (22) обследуемых с ХГ и 13,7% (7) - с ЦП отсутствовали симптомы, характерные для заболеваний верхних отделов ЖКТ при р 0,05 (рис. 1.).
При сравнении частоты отдельных признаков диспепсии отмечено, что в группе ЦП достоверно чаще, чем в группе ХГ, наблюдается снижение аппетита и изменение стула: соответственно 25,5% (13) и 7,8% (4) случаев у больных ЦП, 10,8% (8) и 0% случаев среди лиц с ХГ (р 0,05). По остальным изучаемым параметрам статистически значимых различий не выявлено. Тошнота натощак или после погрешности в диете встречались у 20,3% (15) обследуемых с ХГ и 15,7% (8) - с ЦП (р 0,05). Привкус горечи во рту в основном при наличии сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря отмечали 18,9% (14) и 9,8% (5) пациентов I и II групп исследования (р 0,05). Такие симптомы как изжога и отрыжка кислым, воздухом или пищей наблюдались в единичных случаях: соответственно у 6,8% (5) и 5,4% (4) лиц с ХГ, 3,9% (2) и 5,9% (3) - с ЦП (р 0,05). У 4-х (7,8%) пациентов с ЦП при поступлении в стационар отмечены клинические признаки острого кровотечения, источниками которого по данным ФЭГДС явились ВРВП 2 степени, впервые возникшая язва желудка и тяжелая степень ПГГ (таблица 6).
Примечания: межгрупповые различия достоверны при р 0,05. При анализе частоты клинических проявлений патологии СОЖ и ДНК в зависимости от этиологии ХДЗП установлено, что тяжесть в правом подреберье беспокоила 56,1% (32) пациентов с ХВГ и 47,1% (8) - с АСГ (р 0,05). Боли в эпигастрии встречались у 17,5% (10) только в подгруппе ХВГ, что достоверно отличалось от АСГ (р 0,05). Среди лиц с ЦП боли в верхних отделах живота отмечали все больные АЦП (р 0,001), что достоверно чаще, чем у лиц с ВЦП — 58,8% (10) и КПД — 53,3% (8). Между двумя последними подгруппами по данному показателю различия недостоверны (р 0,05). Поздние боли в эпигастрии сопровождали язву желудка у 1 (5,3%, р 0,05) пациента с АЦП.
Диспепсический синдром выявлен у 63,2% (36) пациентов с ХВГ и 58,8% (10) — с АСГ (р 0,05). Достоверно чаще симптомы диспепсии наблюдались при АЦП по сравнению с ВЦП: 89,5% (17) и 58,8% (10) случаев соответственно (р 0,05). При КЦП признаки диспепсии встречались у 66,7% (10) обследуемых, что недостоверно по сравнению с аналогичными показателями в других подгруппах ЦП при р 0,05 (таблица 7).
Анализ отдельных симптомов диспепсии показал, что статистически значимые различия обнаружены только между подгруппами ХВГ и АСГ по частоте изжоги, наличие которой отмечали 8,8% (5) пациентов с ХВГ (р 0,05). Тошнота и снижение аппетита чаще встречались при алкогольной этиологии ХДЗП, однако различия статистически не значимы. Достоверных различий между подгруппами ВЦП, АЦП и КЦП по частоте признаков диспепсического синдрома не обнаружено.
Далее мы рассматривали выраженность клинических проявлений со стороны верхних отделов органов пищеварения у больных ЦП в зависимости от класса тяжести по шкале Child-Pugh (таблица 8).
Морфологические особенности патологии слизистой оболочки желудка в основных группах исследования
Морфологические методы исследования являются наиболее информативными в диагностике заболеваний желудка (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Пиманов СИ., Макаренко Е.В., 2005). Прежде всего, мы оценивали наличие и выраженность лейкоцитарной инфильтрации СОЖ по визуально-аналоговой шкале Сиднейской системы (таблица 15).
Примечания: различия достоверны по сравнению с контролем (р 0,05); х различия достоверны между группами I и II (р 0,05).
У всех обследуемых с ХДЗП наблюдалась полиморфноклеточная инфильтрация преимущественно собственной пластинки СОЖ различной степени выраженности на фоне дистрофических изменений покровного и ямочного эпителия в виде изменения высоты эпителиоцитов, вакуолизации цитоплазмы, нечетких границ клеток. Единичные межэпителиальные лимфоциты в поверхностном эпителии встречались в ряде случаев при ЦП (рис. 6.). В основном клеточный состав инфильтратов был представлен мононуклеарными элементами, несколько реже встречались нейтрофилы и эозинофилы.
У большинства больных ХДЗП лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОЖ была умеренно выраженной: в теле желудка - у 51,7% (р 0,05) пациентов с ХГ и 66,7% (р 0,05) - с ЦП, в антруме - у 65,5% (р 0,05) и 36,4% (р 0,05) соответственно (рис. 7.). В контроле умеренная лимфоцитарная инфильтрация тела желудка встречалась в 44,4% (р 0,05) случаев, антрума - в 72,2% (р 0,05). Слабая инфильтрация мононуклеарами тела желудка обнаружена у 37,9% (р 0,05) лиц с ХГ, 15,1%о - с ЦП (р 0,01) и 55,6% - в контроле; в антральном отделе - у 24,1% (р 0,05), 33,3% (р 0,05) и 22,2% пациентов в I, II и III группах соответственно (рис. 7.). Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОЖ встречалась достоверно чаще при ЦП: у 18,2% (р 0,01) больных в теле и 30,3% (р 0,05) - в антруме желудка. В остальных группах подобные изменения зарегистрированы в единичных случаях: в 10,4% (р 0,05) в обоих отделах СОЖ при ХГ и в 5,6% только в антруме в контроле. Достоверных различий между степенью лимфоплазмоцитарной инфильтрации фундального и антрального отделов СОЖ в I и II группах не обнаружено. В то же время в контроле слабая мононуклеарная инфильтрация в 2,50 (р 0,05) раза чаще встречалась в теле желудка.
На фоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ наблюдалась инфильтрация покровного эпителия и собственной пластинки СОЖ полиморфноядерными лейкоцитами различной степени выраженности. Нейтрофильная инфильтрация фундального отдела желудка выявлена у 44,8% (р 0,05) пациентов с ХГ, 66,7% (р 0,05) больных ЦП и 33,3% - в контроле. Пациенты с наличием нейтрофильной инфильтрации антрума распределились в следующем процентном соотношении: 72,4% (р 0,05) в группе ХГ, 60,6% (р 0,05) - с ЦП и 66,7% - в контроле. Различия между частотой признаков активного воспаления тела и антрума желудка у больных ЦП недостоверны. Однако в группе ХГ и контроле в 1,62 и 2,0 (рі 2 0,05) раза соответственно чаще встречался активный антральный гастрит, чем активный фундальный.
Для большинства обследуемых была характерна слабовыраженная инфильтрация нейтрофилами собственной пластинки СОЖ: в теле желудка - у 34,4%, 48,5%, 27,7% (р 0,05) пациентов в I, II и III группах, в антруме - у 37,9%, 36,4%, 50,0% (р 0,05) соответственно. Умеренная инфильтрация СОЖ нейтрофилами, характеризующаяся распространением лейкоцитов на поверхностный и ямочный эпителий, в фундальном отделе отмечена лишь у 6,9% (р 0,05) больных ХГ, 15,2% (р 0,05) - ЦП и 5,6% - в контроле. Несколько чаще подобные изменения регистрировались в антральном отделе СОЖ: в 31,0% (р 0,05) случаев ХГ, в 15,2% (р 0,05) - при ЦП и в 16,7% - в контроле. Выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами СОЖ в виде внутриэпителиальных и внутриямочных абсцессов в теле желудка встречалась у 3,5% (р 0,05) обследуемых с ХГ и 3,0% (р 0,05) - с ЦП, в антральном отделе абсцессы обнаружены у 3,5% (р 0,05) лиц с ХГ и 9,0% (р 0,05) - с ЦП (рис. 9.). По степени нейтрофильной инфильтрации тела и антрума желудка достоверные различия выявлены только в I группе, где умеренная инфильтрация нейтрофилами встречалась в 4,5 (р 0,05) раза чаще в антруме, чем в теле желудка.
Состояние системы перекисного гомеостаза при ХДЗП
На первом этапе биохимического исследования мы изучали содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, показатели активности системы АОЗ в сыворотке крови и слюнной жидкости пациентов в основных группах исследования. У всех больных ХДЗП обнаружен достоверный рост концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови, без статистически значимых различий между отдельными нозологическими формами. Накопление ДК и Дкетонов обнаружено в обеих фазах липидного экстракта, соответственно мы получили результаты производных эфиров холестерина и триацилглицерина (ДКі, Дкетоньїі) и производных фосфолипидов (ДК2 Дкетоны2). У больных ХГ содержание ДКі и ДК2 составило 11,01±0,58 мкмоль/л (р 0,001) и 14,16±0,60 мкмоль/л (р 0,001), что в 2,21 и 2,94 раза выше, чем в контроле. В группе ЦП уровень ДК! и ДК2 был увеличен до 9,94±0,76 мкмоль/л (р 0,001) и 14,09±0,96 мкмоль/л (р 0,001), т.е. в 2,0 и 2,92 раза по сравнению со здоровыми. Показатели Дкетонов і и Дкетонов2 в I группе оказались повышены в 1,45 и 2,40 раза, что составило 1,70±0,12 мкмоль/л (р 0,001) и 6,07±0,32 мкмоль/л (р 0,001). Во II группе концентрация этих продуктов была равной 1,80±0,11 мкмоль/л (р 0,001) и 5,72±0,40 мкмоль/л (р 0,001), что достоверно выше, чем контрольные значения в 1,54 и 2,26 раза.
Отмечено, что уровень первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови (преимущественно Дкетонов), являющихся производными фосфолипидов, достоверно выше показателей ДК и Дкетонов, производных эфиров холестерина и триацилглицерина. Содержание ДК2 у лиц с ХГ и ЦП превышало значения ДК! на 28,6% (р 0,05) и 41,8% (р 0,05) соответственно. Показатели Дкетонов2 по сравнению с Дкетонамиї в I и II группах были увеличены на 257% (р 0,001) и 218% (р 0,001). В контроле также наблюдалась тенденция по накоплению Дкетонов за счет производных фосфолипидов на 116% (р 0,001): 2,53±0,06 мкмоль/л (ДкетоныО по сравнению с 1,17±0,06 мкмоль/л (Дкетоны2). Уровень фракций ДК у здоровых оказался практически одинаковым: 4,98±0,20 мкмоль/л (ДКі) и 4,82±0,39 мкмоль/л (ДК2) при р 0,05.
Максимальные значения вторичных продуктов ПОЛ (МДА) в сыворотке крови установлены у больных ЦП 3,13±0,28 мкмоль/л (р 0,001), что в 2,45 раза больше, чем в контроле. Содержание МДА у обследуемых с ХГ увеличено в 2,04 раза и составило 2,61 ±0,3 8 мкмоль/л (р 0,01).
На фоне усиления липопероксидации у всех больных ХДЗП наблюдалось достоверное снижение активности системы АОЗ. Наиболее низкий уровень каталазы зарегистрирован в группе ЦП 56,72±8,35 нмоль/мл»мин, что в 1,87 раза ниже, чем в контроле (р 0,05). У пациентов с ХГ уменьшение активности каталазы по сравнению со здоровыми лицами менее значительное - в 1,19 раза, что составило 89,42±10,65 нмоль/мл»мин (р 0,05). У больных ЦП активность каталазы была достоверно ниже на 57,7% (р 0,05) по сравнению с больными ХГ (таблица 26).
Результаты анализа продуктов ПОЛ в слюнной жидкости также свидетельствовали о процессах интенсификации свободнорадикального окисления у больных ХДЗП. Обнаружено увеличение концентрации ДКі и ДК2 в I группе до 1,67±0,12 мкмоль/л (р 0,001) и 6,13±0,35 мкмоль/л (р 0,001), что в 1,8 и 1,7 раза отличается от контроля. Показатели ДКі и ДК2 во II группе составили 1,75±0,09 мкмоль/л (р 0,001) и 6,32±0,31 мкмоль/л (р 0,001), что в 1,88 и 1,76 раза выше, чем у практически здоровых лиц. Также отмечено статистически значимое увеличение Дкетонові и Дкетонов2 в 2,44 и 1,56 раза у больных ХГ (1,90±0,10 мкмоль/л и 2,77±0,13 мкмоль/л, р 0,001). В группе ЦП данные показатели равнялись 1,82±0,11 мкмоль/л и 3,48±0,24 мкмоль/л, что достоверно выше, чем в контроле в 2,33 и 1,96 раза (р 0,001) по сравнению с контролем. Концентрация первичных продуктов ПОЛ в слюне больных ЦП достоверно превышала аналогичные показатели у пациентов с ХГ только по уровню Дкетонов2 в 1,26 раза (р 0,05).
Тенденция преимущественного накопления ДК2 и Дкетонов2 (производных фосфолипидов), прослеживающаяся при исследовании процессов ПОЛ/АОЗ в сыворотке крови, наблюдалась и при биохимическом анализе слюнной жидкости. Показатели ДК2 были выше, чем ДКі у лиц с ХГ и ЦП на 267% (р 0,001) и 261% (р 0,001). Преобладание Дкетонов2 над Дкетонамиї составило 45,8%о (р 0,001) в группе ХГ и 91,2% (р 0,001) в группе ЦП. В контроле превышение ДК2 по сравнению с ДКі составило 287% (р 0,001), Дкетонов2 над значением Дкетонові на 128% (р 0,001). Уровень первичных продуктов ПОЛ в слюнной жидкости представлен в таблице 27.
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
![Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4716/175318.png "Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Сироткин Сергей Александрович")