Введение к работе
Актуальность. В последние годы, наряду с вирусными поражениями печени, предметом активного изучения являются хронические гепатиты неинфекционной этиологии (Степанов Ю М , Филиппова А Ю , 20061 Среди невирусных заболеваний печени особый интерес представляет жировая болезнь печени С клинико-морфологической точки зрения выделяют два вида жирового поражения печени стеатоз и стеатогепатит (Фадеенко Г Д , 2003) В зависимости от причины накопления кира в гепатоцитах выделяют неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) и стеатоз/стеатогепатит как стадию алкогольной болезни печени (АБП) (Mills S J , Harrison S A , 2005, Фадеенко Г Д , 2003) Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе, Японии составляет 10-40% iMarchesini G , et al, 1999, Younossi Z M , et al 1999, Ludwig J et al , 1997) Проблема жировой болезни печени остается недостаточно изученной Так, при описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение (Ивашкин В Т , Шульпекова Ю О , 2000, Belentam S et al, 2000, Lieverse R J et al, 1993, Dancygier H , 2002), а другие находят болевой и диспепсический синдромы при НАСГ у 75,0% и 81,2% соответственно (Степанов ЮМ и Филиппова АЮ, 2006) Использование биохимических показателей крови в дифференциальной диагностике НАСГ и АСГ мало специфично (Brant Е М , 2004, Mofrad Р et al, 2003) Имеются противоречивые мнения в отношении диагностической значимости индекса де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) D Sorbi et al (1999) считают, что индекс де Ритиса выше 1,0 характерен для АСГ и полезен для дифференциального диагноза мекду НАСГ и АСГ Другие клиницисты (Angulo Р et al, 1999, Leuschner U , 2002) сомневаются в диагностической значимости данного показателя, когда болезнь прогрессирует с развитием фиброза или цирроза печени
Ультразвуковой метод исследования, по мнению одних авторов, позволяет получить высоко информативные и достоверные результаты при данной патологии (Karcaaltincaba М , Akhan О , 2007, Бацков С С , 1999) Другие исследователи не считают УЗИ достоверным методом диагностики ЖБП (Liu Y X et al, 2004, Joy D et al, 2003 иДр )
«Золотой стандарт» диагностики жировой болезни печени и единственный способ установить степень ее повреждения — пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата (Kanemasa К , Sumida Y , 2006, Brunt Е М , 2001, Neuschwander-Tetn В A , Caldwell S Н , 2003, Clark J М et al, 2002, Ni Yanjun et al ,2001)
Однако дифференциальная диагностика между АСГ и НАСГ представляет большие трудности не только на основании клинико-лабораторных данных, но и по результатам гистологического исследования печени (Dufour FF, Oneta С М , 2004)
В настоящее время не до конца разработаны дифференциально-диагногтические морфологические критерии НАЖБП и АБП Ряд авторов считают, что гистологическая картина НАЖБП сходна с такоізой при АБП и включает только стеатоз или стеатоз в комбинации с инфильтрацией воспалительными клетками, баллонировани-ем и некрозом гепатоцитов, наличием гиалина Маллори, а также перицеллюлярного и перисинусоидального фиброза (Diehl AM, Goodman Z, 1988, Falck-Ytter Y, Younossi Z M, 2001) В других исследованиїх (Шет С Г и др , 1997, Wanless IR , Lentz J S , 1990, Lee R G , 1989 и др ) диагноз НАСГ ставился только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита) Таким образом, самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с алкогольным гепатитом, при котором, согласно критериям международной группы патологов (Mincis М , 1983), должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фіиброз и нейтрофильное воспаление (при наличии или отсутствии гиалиновых телец Мал пори)
Имеются лишь немногочисленные работы иностранных авторов с использованием иммуногистохимических методов исследования печени при ЖБП (Crespo J et al, 2001, Yacub L К , Ramalho R M et al, 2006 и др )
Цель исследования: определить клинические и морфологические проявления жировой болезни печени алкогольного и неалкогольного генеза в интересах дифференциальной диагностики
Задачи исследования:
Уточнить клинические особенности течени і жировой болезни печени невирусного генеза
Изучить морфологические особенности стеатоза и стеатогепатита алкогольного и неалкогольного генеза
Оценить процессы апоптоза, фиброгенеза и воспаления при стеатозе и стеатогепа-тите алкогольного и неалкогольного генеза
Определить дифференциально-диагностические морфологические критерии неалкогольной жировой болезни печени и алкогольного с театоза/стеатогепатита
Научная новизна. Получены новые данные об антиапоптических реакциях при жировой болезни печени Установлено, что для стеатогепатита, вне зависимости от его генеза, характерен апоптоз гепатоцитов, но антиапоптические процессы более выражены при алкогольном стеатогепатиге, что подтверждается более выраженной экспрессией антиапотического белка Iicl-2 В формировании воспаления и фиброза при стеатогепатитах ведущую роль играют процессы перекисного окисления липи-дов, на что указывает иммунопозитивная реакция к пероксидазе в цитоплазме гепатоцитов, более выраженная при алкогольной болезни печени, чем при неалкогольной жировой болезни печени
Установлены иммуногисгохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита Впервые получены данные о взаимосвязи иммунопозитивности TNF-R1 в гепатоцитах с уровнем употребления алкоголя
Практическая значимость Показана значимость пункционной биопсии печени в диагностике жировой болезни печени Определены клинические, морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита Современными методами исследования подтверждена выраженная роль алкоголя в повреждении печени Основные положения, выносимые на защиту:
1 Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом
коррелирует с его проявлениями Для алкогольной болезни печени по сравнению с
неалкогольной жировой болезнью печени более характерен синдром цитолиза с ин
дексом де Ритиса, превышающим 1,0 и корреляция болевого синдрома с токсиче
скими дозами принимаемого алкоголя
Морфологически жировая ботезнь печени всегда имеет признаки воспаления (стеатогепатита) По мере нарастания стеатоза печени увеличивается степень воспалительной активности и фиброза Имеется зависимость между выраженностью стеатоза гепатоцитов по гистологическим данным и степенью стеатоза по данным ультразвукового исследования
Иммуногистохимическнми критериями дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного стеатогепатита являются выраженность иммунопозигив-ной реакции к пероксидазе, Бс1-2 и TGF-p в гепатоцитах Иммунопозитивность TNFR1 в гепатоцитах имеет обратную взаимосвязь с употреблением алкоголя и его дозой
Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО и внедрены в работу терапевтического отделения городской больницы №31 Санкт-Петербурга
Апробация результатов работы Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005 г), на Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2006», межвузовской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, городская больница № 31,2007 г)
Личный вклад автора в исследование Автором непосредственно проведены клиническое обследование пациентов, пункционная биопсия печени с гистологической оценкой биоптатов, выполнены статистическая обработка и анализ полученного материала
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки»
Структура и объем работы Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Литературный указатель содержит 299 источников, из них 58 отечественных и 241 зарубежных Работа иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками
![Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4716/175318.png "Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Сироткин Сергей Александрович")
