Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Сироткин Сергей Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 14

1.1. Нарушения центральной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии

1.2. Дисфункция эндотелия у больных с ХСН 21

1.3. Система эндотелиновых пептидов при развитии ХСН ишемической и неишемической этиологии

1.4. Методы коррекции эндотелиальной дисфункции при ХСН 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 33

2.1, Клиническая характеристика больных 33

2.2, Методы исследования 38,

2.3, Методы статистического анализа 46

Глава 3. Центральная и легочная гемодинамика при ХСН различной этиологии

3.1. Гемодинамические особенности ишемического ремоделирования миокарда

3.2. Гемодинамические особенности гипоксического ремоделирования миокарда

3.3. Дисфункция миокарда при циррозах печени с портальной гипертензией

Глава 4. Эндотелиальная дисфункция у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии

4.1. Эндотелиальная функция у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

4.2. Эндотелиальная функция у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем .

4.3. Эндотелиальная функция у больных с циррозом печени и портальной гипертензией на стадии недостаточности кровообращения

Глава 5. Оценка эффективности коррекции эндотелиальной дисфункции, гемодинамических нарушений у больных с хронической сердечной недостаточностью неишемическиои этиологии

Заключение 122

Выводы 135

Практические рекомендации 136

Список литературы

• Дисфункция эндотелия у больных с ХСН
• Методы статистического анализа
• Гемодинамические особенности гипоксического ремоделирования миокарда
• Эндотелиальная функция у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем

Дисфункция эндотелия у больных с ХСН

Основной причиной развития ХСН является ИБС. По данным Framingham Study, ИБС в «чистом» виде и в сочетании с артериальной гипертензией составляет более половины всех причин ХСН - 19 и 40 % соответственно [Cohn Jet al., 1991].

Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющейся ишемии, воспалительного или дегенеративного процесса, а также хроническая перегрузка сердца объемом или давлением сопровождаются комплексом структурных и геометрических изменений, касающихся как поврежденных, так и неповрежденных участков миокарда. Эти изменения представляют собой длительный прогрессирующий процесс и называются ишемическим ремоделировани-ем сердца [Swynghedauw В., 1999; Leri А., et al„ 2002]. Ремоделирование сердца включает гипертрофию кардиомиоцитов, а также изменение формы и увеличение объема камер как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса. Эта реакция протекает в условиях гиперактивации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которые вносят существенный вклад в прогрессирование ХСН. Под воздействием избыточного количества ангиотензина II и альдостерона развивается фиброз миокарда [Kats J.P. et al., 2001], ухудшаются эластические свойства сердечной мышцы [Ramires F.J. et al, 1998] при этом страдает как систолическая так и диастолическая функция [ Vilke А. et al, 1996]. Кроме того, гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы запускает процесс апоптоза кардиомиоцитов [De Angelis N. et al. 2002; Оно Н. et al., 2002] и мезангиальных клеток [Lodha S. et al., 2002]. Теряются сократительные элементы что приводит к снижению насосной ЛУнКЦИИ миокарда. Фиброз миокарда является основной детерминантой изменения его жесткости и приводит к развитию как систолической так и диастолической дисфункции лево IS го желудочка — ЛЖ [Swyngbedauw В. et al., 1998]]

В одной из своих работ В.Ю.Мареев [Мареев В.Ю., 2001], обсуждая вопросы гиперактивации симпатико-адреналовой системы в условиях ХСН, указывает, что при "хронической сердечной недостаточности любой этиологии... длительная гиперактивация симпатико-адреналовой системы сопровождается десенситизаци-ей р-рецепторов и потерей чувствительности к инотропным стимулам. При этом кардиомиоциты переполнены кальцием (кардиомиопатия перегрузки), одновременно с потерей систолической функции нарастают и нарушения расслабления (диастолы)...».

Среди исследователей функции сердца преобладает мнение, что нарушение диастолической функции наступает раньше, чем систолической, но в итоге приводит к снижению выброса [Poulsen S.H., 2001], хотя некоторые авторы склонны отводить диастолическим нарушениям вторичную роль [Yamamoto К, et al., 1993]. М. Ohno и соавт. [Ohno М., et al., 1994] отмечают, что снижение систолической функции сердца всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции. В то же время есть указания на возможность нарушения диастолической функции без систолических расстройств [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000]. По данным ряда авторов, приблизительно в половине случаев развитие ХСН не сопровождается нарушением систолической функции сердца [Vasan R.S. et al., 1999; Mosterd A. et al., 1999].

В исследованиях по изучению корреляционных связей между тяжестью СН и нарушением систолической и диастолической функций показано, что развитие нарушений диастолической функции в большей степени оказывает влияние на клинические проявления СН, чем снижение ФВ [Davies S.W., Fussel A.L., Jordan S.L. et al., 1992; Yu СМ., Fung P.C., Chan G. et al., 2001]. Дилатация полости ЛЖ и связанное с этим процессом снижение ФВ относятся в некотором роде к компенсаторным явлениям. В то же время при гипертрофии и фиброзе миокарда ЛЖ требуется большая сила растяжения (конечное диастолическое давление), чтобы развилась дилатация его полости, т.е. увеличение жесткости ЛЖ препятствует компенсаторной его дилатации и способствует клиническим проявлениям СН. Именно поэтому нарушение диастолической функции в большей степени оказывает влияние на клинические проявления СН, чем снижение ФВ.

Систолическая и диастолическая недостаточность близки по прогностическому значению. М. Senni и соавт. [Senni М, et al., 1998], наблюдая за больными с СН, отметили несколько лучший ближайший прогноз у больных, у которых не наблюдалось снижения ФВ, но через 3—4 года разница в прогнозе между больными, имевшими только диастолическую недостаточность, и больными со сниженной ФВ исчезала [Senni М., Redfleld М.М., 2001].

В настоящее время основной теорией патогенеза ХСН считается нейрогуморальная. Ключевым моментом данной модели является длительная гиперактивация различных звеньев нейрогормональной системы: симпатико-адреналовой, РААС и системы предсердного натрийуретического пептида [Скворцов А.А., Пожарская Н.И., 2000].

С позиций современных знаний, движущим фактором, ведущим к поступательному движению в цепи сердечно-сосудистого континиума следует, прежде всего, назвать широкий спектр расстройств нейрогуморальной регуляции. Эти расстройства выражаются в нарушении баланса факторов так называемого прес-сорного, антидиуретического, пролиферативного звена (активация САС, ангио-тензин II, альдостерон, вазопрессин, системы эндотелинов и цитокинов, факторов роста и др.) и депрессорного, диуретического, антипролиферативного звена (система натрийуретических пептидов, простациклин, брадикинин, оксид азота, адре-номедуллин и др.). Это нарушение баланса наблюдается как на плазменном (циркулирующем) уровне так и на тканевом. При этом эффекты циркулирующих систем носят приспособительный и кратковременный характер, а тканевые системы вызывают хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия.

Систолическая и диастолическая функции правого и левого желудочков у больных с хроническим легочным сердцем

Раннее определение понятия ХЛС охватывало гипертрофию и/или дилата-цию лишь правых отделов сердца, однако, опыт показал, что при заболеваниях органов дыхания могут поражаться все отделы сердца. Наряду с развивающейся ги 17 пертрофией ПЖ при заболеваниях легких у больных обычно наблюдается гипоксия, достигающая нередко высоких степеней, частые обострения хронического инфекционного процесса в легких, иммунологические расстройства, которые могут приводить к нарушению функционирования не только правых отделов, но и сердца в целом. В таком более широком понимании термин "легочное сердце" отражает суть происходящих патологических изменений в сердце при заболеваниях органов дыхания и объясняет диффузность поражения миокарда с признаками тотальной сердечной недостаточности [Макаревич А.Э., 2000; Чжао Шуфан, И.Е. Чазова, Ф.Т. Агеев и др., 1995; Boussuges А. et al., 2000; Richard С. et al., 1994).

Неоднозначно отношение исследователей к функциональному состоянио левого желудочка у больных ХОБЛ. На ранних этапах ХЛС за счет тахикардии увеличивается работа левого желудочка (ЛЖ) и тип кровообращения соответствует гиперкинетическому. При увеличении нагрузки на правый желудочек отмечается снижение диастолической функции и сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению фракции изгнания ЛЖ и развитию гипокинетического типа гемодинамики [Яковлев В.А., Куренкова И.Г. 1996]. Определенное влияние на функциональное состояние ЛЖ оказывает артериальная гипоксемия [Зади-онченко B.C., Манцурова А.В. 2000].

У больных с ХОБЛ было отмечено общее ухудшение кровотока, проявившееся в низком сердечном выбросе в покое и при нагрузке (Filley G.F., 1968). У больных с этими заболеваниями и с показателями выброса в нижних пределах нормы, фракции изгнания ПЖ и ЛЖ, измеряемые при максимальном усилии, были снижены, что предполагает наличие дисфункции миокарда (Morrison D.A. et al., 1987).

Методы статистического анализа

Диагноз ХОБЛ ставили в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса «GOLD: global obstructive lung disease», с учетом всего комплекса клинических, электрокардиографических, рентгенологических, бронхоскопических, функциональных и лабораторных методов исследования [Глобальная стратегия. Диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003; Куммер Ф. 1995]. Функциональный класс ХСН оценивали по критериям NYHA (1964), стадию ХСН по классификации Василенко и Стражеско (1934).

Среди больных с ХОБЛ преобладали мужчины (82,8 %), средний возраст 59±3 лет, соотношение женщин и мужчин было 1:4,7.

Длительность ХОБЛ колебалась от 5 до 44 лет, анамнез курения более 25 лет у 78% пациентов с ХОБЛ. У 67,3 % больных ХОБЛ с ЛС продолжительность анамнеза заболевания составила свыше 10 лет, а давность сердечной декомпенсации у 98% больных не превышала 3-5 лет.

В результате проведенного обследования в группе больных ХОБЛ были выявлены характерные для данного заболевания жалобы, среди которых преобладали: кашель со слизистой мокротой (у 34,4% пациентов) и слизисто-гнойной мокротой (у 52.3%), сухой кашель (у 13,3%), одышка при умеренных физических (у 47,5%) и незначительных нагрузках (у 36,4%), обострения в весенне-осенние периоды (у 81,9%).

Клиническое и инструментальное обследование больных ХОБЛ проводили по общепринятой схеме и включало: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, Доплер-ЭХО-КГ , а также ряд клинико-физиологических и лабораторных методов (ФВД, ЭКГ, ВЭМ, сиаловая дифениламиновая проба, СРБ, про-теинограмма, глюкоза, холестерин крови, количество тромбоцитов).

В качестве клинических признаков хронического легочного сердца оценивались: тахикардия, набухание шейных вен, теплый диффузный цианоз, обнаружение сердечного толчка, эпигастральная пульсация правого желудочка сердца, смещение правой границы сердца вправо, акцент II тона и систолический шум на ЛА, раздвоение и усиление I тона на уровне мечевидного отростка, диастоличе-ский шум Грехем-Стилла. При рентгенологическом исследовании оценивались: выбухание conus pulmonale (которое лучше или только определяется в правом косом положении), расширение ствола легочной артерии (более 15 мм) и ее крупных ветвей, выявляемое на томограмме легких, увеличение правых отделов сердца (таблица 2).

Наиболее часто у больных ХОБЛ регистрировалось отклонение электриче ской оси сердца вправо. Вторым по частоте признаком оказалось увеличение размеров зубца Р во 2 отведении более 2 мм (16,8%). Признак Соди-Поллареса регистрировался у 11,8% больных ХОБЛ П-Ш ст.Однако он встречался с большей закономерностью у больных декомпенсированным легочным сердцем ( 52,1%), чем изменение зубца Р (49,8 %) и был самым патогномоничным из 10 анализируемых признаков ЭКГ для диагностики легочного сердца. Почти с одинаковой частотой встречались такие признаки, как Rv 1 +Sv 5 10,5 ( 7,2%), блокада правой ножки пучка Гиса ( 6,7%), отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V2 ( 7,8%). В диагностике легочного сердца был важным признаком Rv 1 +Sv 5 10,5 мм , но он регистрировался лишь у % больных с декомпенсированным легочным сердцем. Ценность признака Rv 1 /Sv 1 1 1ыла аакже еебольшая я (%)

Клинические признаки ХЛС имелись у 32 (53%) больных. У 78,3% больных с клиникой ХЛС анамнеза заболевания был свыше 15 лет. Степень дыхательной недостаточности определяли на основании комплекса клинико-функционального обследования по А.Г. Дембо, функцию внешнего дыхания исследовали с помощью аппарата «Spiro» по общепринятой методике. Больных ранжировали на группы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, наличия легочного сердца. В группе больных ХОБЛ с хроническим легочным сердцем имело место более выраженное сочетание рестриктивного и обструктивного типа дыхательной недостаточности с уменьшением показателей ЖЕЛ/ДЖЕЛ, ДО, ВМЛ/ДМВЛ , ОФВ1, ЖЕЛ и мощности вдоха и выдоха (таблица 3).

При клиническом обследовании пациентов с ЦП основными жалобами были повышенная утомляемость у 78,0% пациентов, анорексия и диспепсия у 69,1%, боли в животе у 61,7%, увеличение в размерах живота и отечность голеней 52%. При осмотре выявлены сосудистые звездочки у 85,4%, пальмарная эритема и гинекомастия (39,8%)

Сопутствующие заболевания (хронический гастрит, хронический бескамен 38 ный холецистит, язвенная болезнь, хронический колит) находились в стадии ремиссии и существенно не влияли на изучаемые показатели. Пациенты, включенные в контрольную группу, имели в качестве основного заболевания ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (25 пациентов) с II-IV ФК по NYNA. Возраст больных 63±12 лет. В анамнезе пациентов - перенесенный инфаркт миокарда, с переходом в постинфарктный кардиосклероз и развитием ХСН в последние годы. У больных этой группы четким критерием исключения являлось наличие сопутствующей артериальной гипертензии. Из них у 47,2% человек был крупноочаговый инфаркт передней локализации, у 31% крупноочаговый инфаркт нижней локализации, у 21,8% прочих локализации. Длительность ИБС 10±3 года. Средняя частота госпитализаций 2,8±0,8 в год. Частота проявлений сердечной астмы за последний год до 1,2±0,6 в месяц. ХСН П-Ш класса (NYNA) диагностирована у 12 больных и у 13 больных III-IV ФК. Отягощенная по ИБС наследственность выявлена у 30,9% больных, курение в анамнезе у 78% с длительностью курения 20±8 лет. В связи с постинфарктным кардиосклерозом 2/3 больных имели инвалидность в течение 5±2 лет.

Исследование проводилось с использованием методов формирования опытных и контрольной когорт, уравновешивания групп по вышеописанным критериям. Лица, отобранные в опытные и контрольную группы обследовались по единой программе.

Диагноз ХОБЛ устанавливали в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса «GOLD» с учетом комплекса клинических, электрокардиографических, рентгенологических, бронхоскопических, функциональных и лабораторных методов исследования. Диагноз цирроза печени устанавливался согласно Международной номенклатуре и критериям диагностики заболеваний печени (Нью-Йорк, 1998г.) разработанные Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени и принятыми ВОЗ. Диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз устанавливался согласно рекомендаций ВНОК и МКБ-10 с учетом анамнеза, клиники стенокардии, данных ЭКГ, УЗИ сердца, велоэргометрии. Степень дыхательной недостаточности определяли на основании комплекса клинико-функционального обследования по Дембо А.Г., функцию внешнего дыхания исследовали на аппарате «Spiro» по общепринятой методике. Одышка у больных ХОБЛ оценивалась по шкале Medical Research Council Scale (MRC) [Fletcher СМ., Elmes P.C., Wood C.H. 1959].

Проводилось общеклиническое обследование пациентов, включая выполнение электрокардиографии. Рутинные методы лабораторного исследования: общие анализы крови и мочи, определение активности АЛТ, ACT, ЩФ, у-ГТП, ЛДГ5, содержания общего билирубина сыворотки крови и его фракций, общего холестерина.

Ультразвуковое исследование печени и органов брюшной полости осуществлялось на аппаратах "Aloka 1700" и "Logic 500". Эхограммы органов брюшной полости проводили после 10-12 часового голодания пациентов, которым за 3 дня назначали бесшлаковую диету, а за 12ч. до исследования ставили очистительную клизму. Со стороны передней брюшной стенки в положении больного лежа на спине, проводили осмотр (положение, форма, контуры органа, изменения желчных протоков), биометрию печени, включающую измерения краниокаудальных размеров правой и левой долей печени, соотношение линейных параметров долей печени, определяли диаметры просвета воротной вены в широком ее отрезке, селезеночной вены печеночных вен на 2-3 см выше места впадения в нижнюю полую вену (НПВ), проводили расчет линейной (ЛСК) и объемной (ОСК) скоростей кровотока в селезеночной воротной НПВ с использованием импульсноволнового допплеровского датчика 2 5 мГц. Параллельно оценивались состояние желчного пузыря поджелудочной железы наличие и объем в литрах свободной жидкости в брюшной полости

Гемодинамические особенности гипоксического ремоделирования миокарда

Информативным маркером наличия диастолической дисфункции ЛЖ и умеренной митральной регургитации у пациентов с ХСН является увеличение полости ЛИ в длину до 5,3-5,6 см, в сравнении с 3,0±0,5 см в контроле (р 0,05). Таким образом, преобладающим типом нарушения диастолы у пациентов с деком-пенсированной ишемической ХСН является псевдонормальный диастолический поток, вероятно связанный с появлением легочного венозного блока на фоне тяжелой систолической дисфункции миокарда ЛЖ (рисунок 3).

Систолическая и диастолическая функция миокарда правого желудочка сердца при ишемической ХСН Мы поставили цель изучить особенности геометрии правого желудочка сердца и проанализировать клинико-патофизиологические процессы, связанные с ремоделированием правых отделов сердца у больных ИБС с тяжелой ХСН после инфаркта миокарда.

В группах больных ХСН зарегистрировано умеренное повышение СДЛА (таблица 8) в сравнении с контролем до 30,7±11,9 мм рт.ст. при III ФК, до 33,5±7,4 мм рт.ст. при IV ФК, при этом максимальное увеличение уровня ДДЛА (12,6±3,8 мм рт.ст.; р 0,05) наблюдалось в группе с декомпенсированной ХСН.

При появлении вторичной легочной гипертензии закономерно изменялся спектр потока в ЛА у пациентов с ХСН - уменьшалось время ускорения потока (до 107,1±22,1 мс) и удлинялось время замедления (до 230,3±17,7).

В сравнении со здоровым контролем получены статистически значимые различия по всем анализируемым параметрам морфометрии правого желудочка (таблица 10), что свидетельствует о однонаправленном характере структурного ремоделирования правых отделов сердца при тяжелых ФК ишемической ХСН.

Пациенты с ХСН обнаруживали при исследовании увеличение систолической (до 19,1±4,7 см2) и диастолической площади ПЖ (до 22,9±6,1 см2), дилата-цию камеры до 3,3-3,4 см в ширину со сменой формы полости на шаровидную (дезадаптивное ремоделирование). Значимые межгрупповые различия в зависимости от ФК ХСН обнаружены только для параметров КДО (50,5±5,7 vs 45,3±5,1 мл) и КСО (40,4±3,7 vs 36,2±3,4 мл) - соответственно для III и IV функциональных классов.

Примечание: жирный шрифт - статистически значимые (р 0,05) межгрупповые различия по критерию Ньюмена-Кейлса. - статистически значимое (р 0,05) различие с контрольной группой при множественном сравнении по критерию Даннета.

Расчетная ФВ ПЖ при ХСН была низкой (до 19+3%), в сравнении с контролем выявлено также уменьшение значений ударного и минутного объемов ПЖ (0,7-0,8 л/мин), что согласуется с легочным венозным застоем и ростом СДЛА при ишемической ХСН с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Фазово-временной анализ транстрикуспидального диастолического потока обнаружил следующие особенности у пациентов с ХСН (таблица 9): при III ФК преобладающим типом нарушения диастолы ПЖ была дисфункция I типа у 54% пациентов, однако в целом по группе параметры кровотока не отличались от группы контроля. Однако у пациентов с IV ФК выявлено преобладание псевдонормализации транстрикуспидального кровотока с преобладанием скорости потока Е раннего диастолического наполнения - отношение Е/А 1,8±0,3 (р 0,05) и удлинением времени замедления потока до 221,4+14,0 мс. Морфологическим под 55 тверждением наличия диастолической дисфункции ПЖ являлась дилатация полости ПП до 4,8-4,9 см в сравнении с 4,2±0,9 см в контроле (р 0,05), наличие три-куспидальной регургитации П-ХП ст.

Таким образом, состояние систолической функции ПЖ у пациентов с ХСН тяжелых функциональных классов не имело значимых различий, тогда как пациенты с IV ФК имели тяжелую диастолическую дисфункцию.

Примечание: жирный шрифт - статистически значимые (р 0,05) межгрупповые различия по критерию Ньюмена-Кейлса. - статистически значимое (р 0,05) различие с контрольной группой при множественном сравнении по критерию Данпета.

Действительно, при сравнении диастолической функции ПЖ у пациентов с ХСН и легочной гипертензией на фоне сохраненной сократительной способности ЛЖ и здоровых лиц обнаружено, что ХСН часто сопровождается нарушениями диастолической функции ПЖ Гемодинамика правых камер у больных с ишемической ХСН. В то же время механизмы возникновения этих нарушений до конца не уточ 56 нены. Хотя определяемое у большинства больных с тяжелой ХСН повышение давления в ЛА практически обязательно приводит к диастолической дисфункции ПЖ, ее формирование может быть обусловлено не только самой ЛГ, но и межжелудочковым взаимодействием (рисунок 4).

Таким образом, патогенетическое значение в развитии ремоделирования правых отделов сердца играют функциональное состояние левых камер сердца, наличие легочной гипертензии, ишемическая дисфункция миокарда ПЖ, функциональное состояние межжелудочковой перегородки. У пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ 40%) наблюдаются более выраженные процессы ремоделирования правых отделов, в сравнении пациентами с умеренно сниженной ФВ ЛЖ.

В заключении данного раздела нашего исследования необходимо отметить, что прогрессирование структурно-геометрических нарушений стенки ЛЖ приводит к снижению эффективности его систолического сокращения. При наблюдаемой тенденции к увеличению конечно-диастолического размера ЛЖ (до 5,7±0,7 см) и снижению ФВ (до 43±12%), как правило, начинает развиваться клиническая картина СИ высоких ФК. В результате преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокарда ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации ремоделирование ЛЖ приобретает характер деза-даптационного, что чаще всего встречается при крупноочаговом ИМ, сопровождающемся выраженной гиперактивацией нейрогуморальных систем с развитием системной дисфункции эндотелия.

Цель данного раздела исследования оценить ремоделирование миокарда у больных при различных стадиях ХОБЛ. В качестве стандарта диагностики легочной гипертензии и ремоделирования миокарда правого и левого желудочков использовали допплерэхокардиографию. С учетом степени легочной гипертензии и клинических проявлений сердечно-легочной недостаточности выделены группы пациентов: 1 группа - 20 больных ХОБЛ II ст. без признаков высокой легочной гипертензии, 2 группа - 24 больных ХОБЛ III ст. с легочным сердцем и ХСН I-II ФК, 3 группа - 16 больных ХОБЛ IV ст. с декомпенсированным ХЛС и ХСН III ФК. Пациенты групп сравнения не имели статистически значимых различий по возрастно-половых характеристикам, ФВ ЛЖ (61±5% и 58±7%), тяжести диасто лической дисфункции ЛЖ и ПЖ. У больных ХОБЛ с ХСН III ФК чаще отмечался отечный синдром, была более выражена одышка, регистрировались более высокие цифры давления в ЛА. Уровень эндотелина-1 в плазме также был статистически значимо выше (р 0,001) (таблица 10).

Эндотелиальная функция у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем

При проведении пробы с реактивной гиперемией сразу после устранения окклюзии в подгруппе больных с ЛГ 2 ст. отмечена вазоконстрикторная реакция ПА (процент дилатации -4,0±3,6). В подгруппе пациентов с ЛГ 1 ст.. как и у больных с нормальным давлением в ЛА, также зарегистрирована недостаточная вазо-дилатация ПА (процент дилатации составил 1,5±2,2 и 4,2±2,0 соответственно), причем выявленные различия носили характер статистически значимых. В подгруппе больных ХОБЛ с ЛГ 2 ст. выявлена низкие диастолическая скорость (1,5±0,6 см/сек, р 0,05) и объемная скорости кровотока (2,9±1,3 л/мин, р 0,05), высокие значения резистивного индекса (3,2±1,5, р 0,05), низкие показатели пуль-сационного индекса (-1,6±0,8, р 0,05) по сравнению с аналогичными показателями в подгруппе больных ХОБЛ с нормальными цифрами давления в ЛА.

В подгруппе больных ХОБЛ с ЛГ 1 ст. отмечен более высокие значения RI (1,6±0,8, р 0,05) по сравнению с пациентами без легочной гипертензии.

Через 1 минуту после устранения окклюзии в подгруппе больных ХОБЛ с ЛГ 2 ст. статистически значимыми были более низкие показатели систолической скорости (23,6±2,4 см/сек), диастолической скорости потока (4,4±0,2 см/сек), объемной скорости кровотока (2,6±0,4 л/мин), а также значительно более высокие значения пульсационного индекса (10,7±2,2) по сравнению с показателями в подгруппе пациентов без ЛГ. В подгруппе больных ХОБЛ с ЛГ 1 ст. отмечены повышенные значения PI (4,5±1,1, р 0,05).

Исследуя плазменные концентрации эндотелина-1, мы выявили статистически значимое увеличение пептида в группе больных с легочной гипертензией, причем у пациентов с ЛГ 1 степени уровень эндотелина-1 составил 0,67±0,24 моль/мл (двукратное превышение нормальных значений), при ЛГ 2 степени 1,55±0,31 фмоль/мл. У больных ХОБЛ без легочной гипертензии содержание пептида было в пределах нормы (0,08±0,01 фмоль/мл)

Результаты исследования эндотелиальной функции у больных ХОБЛ с различными стадиями ХСН представлены в таблице 34.

При исходной оценке вазомоторной реакции плечевой артерии статистически значимые изменения выявлены только в подгруппе пациентов ХОБЛ с ХСН ИБ стадии: сниженные показатели систолической скорости кровотока (20,5±2,0 см/сек). При проведении манжеточной пробы сразу после устранении компрессии ПА нами во всех подгруппах пациентов зарегистрирована дисфункция эндотелия, причем у больных ХОБЛ с I и ПА стадиями ХСН наблюдалась недостаточная ва-зодилатация ПА (процент дилатации составил 4,6±0,3 и 1,3±0,2 соответственно), в группе пациентов с недостаточной кровообращения ИБ стали наблюдалась по 96 стокклюзионная вазоконстрикция (процент дилатации ПА составил -2±0,2).

В подгруппе пациентов с ХСН ПА стадии мы выявили сниженные значения систолической (30,6±2,1 см/сек, р 0,05), диастолической (17,0±1,0 см/сек, р 0,05) и объемной скорости кровотока (7,9±1,5 л/мин, р 0,05). В подгруппе больных ХОБЛ с недостаточностью кровообращения ПБ стадии мы также наблюдали низкую систолическую (38,9±2,6 см/сек, р 0,05), диастолическую (12,7±1,2 см/сек, р 0,05), объемную скорости кровотока (6,2±1,4 л/мин, р 0,05) по сравнению с подгруппой пациентов с ХСН I стадии.

Через минуту после декомпрессии плечевой артерии в подгруппе больных с XCН IIA стадии сохранялись сниженные систолическая (30,6±2,1 см/сек, р 0,05), диастолическая (5,8±0,4 см/сек, р 0,05) и объемная скорость кровотока (4,6±0,6 л/мин, р 0,05). В подгруппе пациентов ХОБЛ с недостаточностью кровообращения ПБ стадии мы наблюдали сходные нарушения - сохранение сниженных значений систолической (25,4±1,7 см/сек, р 0,05), диастолической (4,1±0,3 см/сек, р 0,05) и объемной скоростей кровотока (6,2±1,4 л/мин, р 0,05).

У больных в недостаточностью кровообращения ПБ стадии выявлено шестикратное превышение нормы содержания эндотелина-1 в плазме (2,23±0,32, р 0,05), почти двукратное увеличение уровня пептида в подгруппе пациентов с ХСН ПА стадии (1,19±0,26 фмоль/мл, р 0,05). Подгруппа с недостаточностью кровообращения I стадии имела нормальные значения эндотелина-1 (0,11±0,02 фмоль/мл).

В настоящее время считается доказанным тот факг, что эндотелиальная дисфункция плечевой артерии является маркером будущих сердечно-сосудистых событий, что подчеркивает важность клинической оценки эндотелиальной функции и влияния различных классов лекарств на ЭД [Vlachogiannakos J., А К Tang, D Patch, А К Burroughs 2001]. Существуют данные о том, что ХОБЛ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [Tei С, Nishimura R.A., Seward J.B. et al. 1997]. Данные наших исследований свидетельствуют, что у больных ХОБЛ при формировании легочного сердца выраженность системной эндотелиальной дисфункции и уровни эндотелина-1 плазмы крови увеличиваются при высокой легочной гипертензии, являются маркером легочно-сердечной недостаточности ПА и ПБ стадии.

Оценка эндотелиальной функции у больных с циррозом печени и портальной гипертензией на стадии недостаточности кровообращения.

Целью нашего исследования явилась оценка функции эндотелия у 45 больных с циррозом печени и портальной гипертензией в зависимости от этиологии цирроза, от степени выраженности портальной гипертензии и недостаточности кровообращения. Клиническая характеристика больных с циррозом печени представлена в таблице 35. Таблица 35

ЦП без асцита ЦП+асцит Рисунок 11. Эндотелиальная функция у больных с циррозом печени При оценке вазомоторной функции плечевой артерии выявлено, что нормальная функция эндотелия наблюдается у 18 (40%) пациентов (процент дилатации ПА составил 15,99±1,34) (рисунок 11). У 27 больных (60%) выявлена дисфункцию эндотелия, причем 11 пациентов (24,4%) имели недостаточную вазодилатирующую реакцию ПА (процент дилатации ПА составил в этой подгруппе 6,2±0,7 ), а 16 больных (35,6%) - постокклюзионную вазоконстрикцию ПА (процента вазодилата-ции-12,1±1,6) (таблица 36). При исходной оценке вазомоторной функции ПА в подгруппе пациентов с постокклюзионной вазоконстрикторной реакцией отмечены сниженные значения систолической скорости потока крови (25,3±1,8 см/сек, р 0,05), повышенные цифры резистивного и пульсационного индексов (0,8±0,01 и 1,3±0,03 соответственно, р 0,05) по сравнению с аналогичными показателями в группе пациентов с нормальной эндотелиальной функцией. Причем значения резистивного индекса (отражающего сопротивление участка сосуда кровотоку) были статистически значимо выше также в подгруппе больных с неполной вазодилатацией ПА (0,8±0,01).

Похожие диссертации на Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]

Диастолическая дисфункция левого желудочка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердцаКастанаян Алесандр Алексианосович

Диастолическая дисфункция левого желудочка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердцаКастанаян Александр Алексианович

Клинико-патогенетические механизмы развития печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с хронической обструктивной болезнью легкихПестрикова Татьяна Леонидовна

Концептуальный подход к пониманию патогенеза и лечения сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легкихЧесникова Анна Ивановна

Сердечная недостаточность при поражениях перикарда (вопросы патогенеза, диагностики и лечения)Иванов Константин Михайлович

Тромбоцитарно-сосудистый и эритроцитарный гемостаз при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (роль в патогенезе, клинике и лечении заболевания)Давидович, Илья Михайлович

Периферические вазодилататоры при лечении сердечной недостаточности различной этиологииМорозова, Валентина Тимофеевна

МЕХАНИЗМЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ СТАТИНОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ И НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИКечеджиева, Наталья Павловна

Диагностика, нейрогуморальные механизмы, лечение эндотелиальной дисфункции и легочной гипертензии при сердечной недостаточности различной этиологии в клинике внутренних болезнейПрибылов Сергей Александрович

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРМАНЕНТНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯНиконова, Юлия Николаевна