Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Понятие о гастропатиях при болезнях печени. Особенности поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени 11
1.2. Некоторые механизмы формирования и прогрсссирования патологии гастродуоденальной зоны при болезнях печени 22
Глава 2: Материалы и методы 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка 43
2.3. Характеристика эндокринных клеток, показателей апоптоза и пролиферации слизистой оболочки желудка у здоровых лиц контрольной группы 47
2.4. Статистическая обработка полученных результатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах 53
3.2. Морфометрические показатели эндокринных клеток желудка при хронических гепатитах 71
3.3. Показатели клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническими гепатитами 79
Глава 4. Результаты собственных исследований 85
4.1. Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при циррозах печени 85
4.2. Морфометрические особенности эндокринных клеток желудка при циррозах печени 108
4.3. Показатели клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозами печени 116
Глава 5. Применение метода регрессионного анализа в разработке новых диагностических критериев гастропатии при хронических диффузных заболеваниях печени 122
Заключение 127
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Понятие о гастропатиях при болезнях печени. Особенности поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени
- Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка
- Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах
- Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при циррозах печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая частота хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) в структуре общей заболеваемости, их осложнения, фатальные для больного, рефрактерность многих видов хронических вирусных заболеваний печени к терапии, высокая частота инвалидизации, а также экономический ущерб, наносимый ХДЗП, определяют актуальность изучаемой проблемы [2, 44, 63, 102, 105, 201, 250, 271].
В настоящее время в мире 370-400 млн. человек являются хроническими носителями вируса гепатита В и более 180 млн. - носителями вируса гепатита С [44, 293, 296].
Среди больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) 78-80% составляют лица в возрасте 20-29 лет [262].
В последние годы большое внимание уделяется алкогольным и алкогольно-вирусным болезням печени, т.к. смешанная этиология определяет быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени (ЦП) [139, 59, 84, 99, 143].
Особое значение алкогольная болезнь печени приобретает в России, которая по потреблению спиртных напитков на человека в год находится в лидирующей группе государств [125, 139].
ХДЗП являются системной патологией, при которой с высокой частотой? поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК) [12, 53, 57, 62, 65, 66, 104, 127, 130, 148,211,239].
С момента введения термина «печеночная, портальная гастропатия» изучаются механизмы развития патологии гастродуоденальной зоны (ГДЗ), ее клинические и морфологические проявления [8, 13, 42, 46, 50, 65, 93, 129, 132]. Вместе с тем, частота встречаемости разных клинико-морфологических вариантов патологии ГДЗ, механизмы возникновения и особенности ее течения при ХДЗП изучены недостаточно.
Многие клиницисты отмечают латентное течение патологии ГДЗ, резистентность к традиционным методам терапии и склонность к частому развитию желудочно-кишечных кровотечений, которые, в свою очередь, ухудшают функциональное состояние печени, потенцируют развитие печеночной энцефалопатии и комы [Lamarque D., Duroux С. et al., 2006г.; Tarnawski A., Malki А,
2005г]. До настоящего времени остается недостаточно изученной роль Helicobacter pylori в развитии патологии ГДЗ при ХДЗП.
Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой (ДЭС) в регуляции функций пищеварительной системы. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение эпителиоцитов слизистой оболочки желудка (СОЖ), продуцирующих соматостатин, эндотелии-1, оксид азота [14, 32, 35, 36, 40, 69, 134, 166, 226, 294]. Сведения об участии соматостатина, эндотелина-1, оксида азота в развитии патологии ГДЗ немногочисленны, а результаты их противоречивы. Данные о количественной плотности эпителиоцитов СОЖ, продуцирующих соматостатин, эндотелии-1, NO-синтазу, об их связи с клинико-эндоскопическими вариантами патологии ГДЗ при ХДЗП отсутствуют. Не определена пролиферативная активность и показатели апоптоза эпителиоцитов СОЖ при патологии ГДЗ на фоне ХДЗП. Отсутствуют сведения о роли нейроэндокринного дисбаланса в нарушении пролиферативной активности и апоптозной гибели эпителиоцитов СОЖ в развитии патологии ГДЗ при ХДЗП.
Вместе с тем, исследования в этой области позволят расширить представление о клинических особенностях поражения СО ГДЗ при ХДЗП и механизмах их формирования.
Все изложенное стало основанием для настоящего исследования.
Цель работы: анализ клинических особенностей патологии гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени, разработка новых диагностических и прогностических критериев с учетом морфометрических характеристик эндокринных клеток, продуцирующих соматостатин, эндотелии-1 и синтазу оксида азота, а также показателей пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов желудка.
Задачи исследования.
У пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени:
определить частоту встречаемости и клинические проявления патологии гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах и циррозах в зависимости от этиологии, активности и стадии патологического процесса;
изучить эндоскопические, морфологические и гистобактериоскопические
7 особенности слизистой оболочки гастродуоденальнои зоны с определением обсемененности Helicobacter pylori;
исследовать морфометрические характеристики эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину-1 и N0-сиитазе;
определить пролиферативную активность и апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при патологии гастродуоденальнои зоны;
сопоставить результаты клинико-эндоскопических, морфологических, иммуногистохимических, морфометрических, гистобакгериоскопических данных с этиологией,- активностью и стадией патологического процесса при хронических гепатитах и циррозах печени;
6. на основе статистического анализа выявить новые значимые
диагностические критерии развития патологии гастродуоденальнои зоны при
хронических диффузных заболеваниях печени. У пациентов с хроническими
диффузными заболеваниями печени.
Научная новизна работы. Впервые в гастроэнтерологии определены частота встречаемости, клинические особенности патологии желудка и ДПК при ХДЗП, клинико-диагностическое и прогностическое значение количественной плотности эпителиоцитов СОЖ, иммунореактивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, Н.р.-статуса в развитии различных клинико-морфологических вариантов патологии ГДЗ.
Впервые выявленные особенности количественной плотности эпителиоцитов СОЖ, иммунореактивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, и пролиферативной способности эпителиоцитов СОЖ позволили раскрыть новые механизмы формирования и прогрессирования патологии ГДЗ при ХДЗП.
Впервые установлена роль показателей пролиферативной активности эпителиоцитов в развитии и прогрессировании патологии СО ГДЗ.
Впервые выявлены взаимосвязи и взаимовлияния компонентов ДЭС и пролиферативной способности эпителиоцитов СОЖ с этиологией и активностью ХГ, с классом ЦП, стадией ПГ.
Практическая значимость работы. Практическому врачу предложены новые критерии-диагностики патологии ГДЗ при ХДЗП на основе характеристики
I
8 ее клинических, эндоскопических, морфологических, гистобактериоскопических особенностей, морфометрических показателей эпителиоцитов СОЖ, продуцирующих соматостатин, эндотелии-1 и NO-синтазу, а также пролиферативной активности и показателей апоптоза эпителиоцитов, что дает возможность наиболее полно оценить степень активности патологического процесса и прогнозировать его течение.
Полученные результаты позволяют выделить группу пациентов с высоким риском развития эрозивно-язвенных изменений СО ГДЗ для ранней диагностики и профилактики осложнений.
Выявленные изменения количественной плотности компонентов ДЭС могут быть использованы в дифференциальной диагностике различных форм ХДЗП, как дополнительные диагностические критерии.
Впервые показана прогностическая значимость количественной плотности эпителиоцитов желудка, продуцирующих NO-синтазу, в формировании портальной, гипертензии (ПГ) и количественной плотности» клеток, иммунореактивных к эндотелину-1, как дополнительного критерия дифференциальной диагностики ХГ и, ЦП.
Положения, выносимые на защиту.
1. На фоне ХДЗП отмечены различные клинико-морфологические варианты
патологии гастродуоденальной' зоны, характеризующиеся комплексом
клинических, эндоскопических, морфологических, гистобактериоскопических,
морфометрических признаков. При хронических гепатитах в 73,7% случаев
выявляется хронический гастрит, который у 11,8% пациентов сочетается с
эзофагитом, у 23,7% - с дуоденитом, у 22,4% больных обнаруживаются эрозии и
пептические дефекты, у 21,1% - дуоденогастральный рефлюкс. При циррозах
печени патология эзофагогастродуоденальной зоны. выявляется чаще - в 93,2%
случаев: хронический гастрит - в 93,2%, эзофагит - в 12,2%, дуоденит - 29,7%,
эрозиши пептические язвы - 41,9%, дуоденогастральный рефлюкс - 44,4%.
2. Воспалительные, деструктивные и атрофические процессы в слизистой
оболочке гастродуоденальной зоны ассоциированы с этиологией ХДЗП,
активностью цитолитического синдрома и стадией патологического процесса в
печени, а также с эндокринным дисбалансом в компонентах диффузной
9 эндокринной системы и нарушением пролиферативной способности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Для хронических гепатитов HBV-этиологии типичны воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки желудка (активный > гастрит, эрозии; пептические язвы); для HCV-хронических гепатитов - распространенная атрофия слизистой; для' хронических стеатогепатитов - очаговый или диффузный атрофический гастрит. Независимо от этиологии циррозов печени в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны преобладают атрофические процессы, на фоне которых возникают эрозивно-язвенные дефекты у 41,9% пациентов.
Патология гастродуоденальной зоны у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени развивается на фоне разнонаправленных изменений количественной плотности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, иммунореактивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе: количественная плотность эпителиоцитов, иммунореактивных к соматостатину, снижается, клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе, повышается. Количественная плотность эпителиоцитов желудка, иммунореактивных к эндотелину-1, при хронических, гепатитах повышается, а при циррозах печени - снижается. Нарушения компонентов диффузной эндокринной системы в слизистой оболочке желудка:при хронических гепатитах ассоциированы с этиологией и активностью -цитолитического синдрома. При циррозах печени влияние этиологии-на изменения компонентов диффузной эндокринной системы утрачивается.
Патология гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах и циррозах печени возникает в связи со-снижением пролиферативной.активности и ростом апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, которые нарастают с повышением активности цитолиза, при трансформации' хронического гепатита в цирроз, при переходе цирроза в более высокий класс по шкале Чайльда-Пью. При хронических гепатитах изменение пролиферативной способности эпителиоцитов слизистой» оболочки желудка ассоциировано' с этиологией патологического процесса в печени, а при циррозах подобная закономерность не выявлена.
Внедрение результатов работы.
Некоторые результаты, исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения Городской больницы №5;
10
гастроэнтерологического и терапевтического отделений Клинической больницы
№3 Саратовского государственного медицинского университета;
гастроэнтерологического отделения клиники Военно-медицинского института; гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы; инфекционного отделения Клиничской больницы №2 г. Саратова. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета в ходе преподавания гастроэнтерологии студентам и слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов; факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); 12-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), 7-ом съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 2007); 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликованы 13 работ.
Понятие о гастропатиях при болезнях печени. Особенности поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени
Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются системной патологией, при которой с высокой частотой поражаются желудок и ДПК [12, 53, 57, 62, 65, 66, 104, 127, 130, 148, 211, 239]. Вовлечение гастродуоденальной зоны (ГДЗ) определяется тесной анатомо-физиологической взаимосвязью и функциональным взаимодействием между желудком, ДПК и печенью [109, 111, 129]. Взаимосвязи желудка, ДПК, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы активно изучается с XX века, еще Лепорским Н.И. (1943), Климовым П.К., (1976), Скуя Н.А., (1981), Комаровым Ф.И., (1983) и др. сформулировано понятие о единой гастрогепатобилиарнопанкреатической системе.
Некоторые авторы считают, что в желудочно-печеночном симптомокомплексе симптоматика заболеваний ЖКТ предшествует заболеванию печени, т. к. продукты эндогенного распада, а так же недостаточно обезвреженные продукты метаболизма белков, жиров, углеводов попадают в печень, и при длительном воздействии вызывают дистрофические изменения и нарушения функций печени (Бриг И.А., 1966; Губергриц А.Я., 1968; Амирасланов С.А., 1969; Надиров М.Р., Глашкина Т.П., 1973). Но существует и другая точка зрения, согласно которой поражения ГДЗ имеет гепатогенное происхождение. Так, М. Wichels (1932) показал экспериментально, что больная печень теряет способность обезвреживать токсины, поступающие из желудочно-кишечного тракта, и тогда возникает «гепатогенный» гастрит. Среди многих вторичных «гепатогенных»
Нарушений Существенное Значение ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ ИМеЮТ ЯЗВеННО-ЭрОЗИВНЫе И воспалительные изменения желудка и ДПК (Георгиевский Н.И., Ледощук Б.А., Чертова А.Д., 1984; Геллер Л.И., Козлова М.И., 1986; Gaidarski R., 1982; Arlt G., Schumpelick V., RiechertB., 1984).
В 1937 г. Eppinger описал изменения в слизистой желудка и тонкой кишки при циррозе печени и связал их с влиянием на слизистую токсических метаболитов, поступающих из кишки.
В 1946 году Jahn впервые обратил внимание на то, что хронические заболевания печени нередко являются причиной образования пептической язвы в желудке или ДПК, и ввел понятие «гепатогенная язва», проанализировав более 1000 протоколов аутопсий и описав четкую этиопатогенетическую зависимость между циррозом печени и гастродуоденальными изъязвлениями [112].
После сообщения в 1985 году McCormack и соавт. опубликовано множество работ, посвященных портальной гастропатии, механизмам ее возникновения и прогрессирования, клиническим и морфологическим особенностям, тактике ведения, возможным осложнениям, в т.ч., кровотечениям из расширенных капилляров и вен слизистого и подслизистого слоев без признаков воспаления. Значительное число наблюдений стало основой для появления термина «портальная» или «застойная гастропатия» [205]. Однако, несмотря на достигнутые в настоящее время успехи, многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно раскрытыми и нуждаются в дальнейшем исследовании.
Портальная гипертензия приводит к развитию не только портальной гастропатии, но и к идентичным изменениям в тонкой и толстой кишке, т.е. к развитию портальной энтеропатии и колонопатии [91, 104 , 181, 198, 225, 241].
По данным различных авторов, портальная гастропатия является г второй по частоте причиной кровотечений у 10-70% больных циррозом печени (ЦП) [164, 175, 256, 258, 286]. Эрозивно-язвенные поражения ГДЗ могут быть причиной массивных желудочно-кишечных кровотечений, что осложняет течение ХДЗП и нередко приводит к летальному исходу [51-, 52, 68, 165]. Смертность от острых кровотечений, связанных с портальной гастропатией, составляет около 12% (Primignani М. et.al., 2000):
Высокую частоту кровотечений можно объяснить снижением синтеза факторов свертывания у больных циррозом- печени, тромбоцитопенией при наличии гиперспленизма [112, 149, 291]. Возможно одновременное развитие кровотечения из варикозных вен пищевода и язвы желудка [72, 112, 284].
Однако чаще кровотечения при портальной гастропатии возникают из небольших дефектов слизистой, могут быть острыми, рецидивирующими (рецидивы развиваются в 60-75 % случаев), а также хроническими, приводящими к развитию железодефицитной анемии» [42, 48, 49, 70, 163, 178, 185, 236, 243, 257].
Хронические кровотечения, в свою очередь, приводят к выраженным нарушениям функции печени (Тиали А., 1997; Thalheimer U., 2005), инициируют и усугубляют печёночную энцефалопатию (Крылов Н.Н., 2001; Iwao Т., 1992), значительно утяжеляют состояние пациента.
Широкое внедрение в клинику эндоскопических методов исследования с прицельной гастробиопсией позволяет определять форму поражения слизистой ГДЗ, се глубину, тяжесть, степень обсемененности Helicobacter pylori (Н.р.), а так же динамику процесса, что важно для правильного выбора метода лечения (Ледощук Б.А., Чертова А.Д., Георгиевский Н.И., 1972; Алимов В.А., Храпченкова Н.М., Акбаров У.У, 1975).
Для диагностики портальной гастропатии в 1988 г. принята классификация Северного Итальянского Эндоскопического Клуба (North Italian Endoscopic Club -NIEC). По степени тяжести выделяют портальную гастропатию от легкой до тяжелой [5, 45, 85, 92, 177, 275, 285, 288]. Наличие очаговой или диффузной гиперемии, множественных эритематозных очагов, окруженных тонкой белой ретикулиновой тканью на белесоватом фоне слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, приобретающую вид змеиной кожи, расценивается как легкая степень гастропатии. Эта эндоскопическая картина определяется наиболее часто. Другие признаки легкой гастропатии: розовые пятна менее 1 мм в диаметре И поверхностная эритема на желудочных складках, приводящие к очерчиванию складок в виде лент и образования так называемого скарлатиноподобного рисунка. Появление единичных или сливающихся вишнево-коричневых пятен, образованных субэпителиальными отложениями гематина, диффузных геморрагии, кровоизлияний в слизистый или подслизистый слои, наложений фибрина, легкой ранимости и кровоточивости слизистой, эрозий и язв свидетельствует о тяжелой степени гастропатии [70, 157, 176, 210, 286].
Однако, поражение желудка при ХДЗП не исчерпываются только и исключительно портальной гастропатией. Изменения СО ГДЗ отмечаются и при ХГ [12].
Частота встречаемости гастропатии среди пациентов с ХДЗП по данным различных исследователей значительно варьирует. Данные о частоте выявления портальной гастропатии у больных ЦП варьируют от 10% (Gostout С.J., 1995; Tran Т., 2002) до 85-100% случаев (Кислый Н.Д., 1997; Буткевич Е.И., 2003). Высокая частота вовлечения ГДЗ в патологический процесс при хронических заболеваниях печени отмечена в ряде работ. При этом установлена прямая зависимость между активностью патологического процесса в печени, ПГ и степенью поражения желудка и ДПК.
Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка
У пациентов с ХГ вне активности количество соматостатин-иммунореактивных клеток составило 10,3±0,7 на 0,1 мм2. При ХГ I ст. активности выявлено 9,3+0,7 на ОД мм соматостатин-иммунореактивных эпителиоцитов, при ХГ ІІ-Ш ст. активности - 8,6+0,6 на 0,1 мм2. Однако, снижение количественного состава эпителиоцитов СОЖ, иммунопозитивных к соматостатину по мере увеличения активности гепатита было недостоверным (р 0,05).
Результаты иммуногистохимического исследования показали, что при ХГ имеет место гипоплазия эпителиоцитов СОЖ, продуцирующих соматостатин и повышение количественной плотности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе. Особенно выраженные изменения компонентов ДЭС наблюдались при ХВГ. Максимальные изменения в количественной плотности изучаемых эпителиоцитов регистрировались при HCV-этиологии ХГ.
В ходе исследования получены данные о тесной корреляционной зависимости количественной характеристики компонентов ДЭС, продуцирующих соматостатин, эндотелин-1 и NO-синтазу, с наличием гастрита (ri= - 0,536, г2= 0,535, г3= 0,564, соответственно), его активностью и наличием пептических дефектов (гі= -0,546, Г2= 0,556, гз 0,546, соответственно). В работе выявлены корреляционные связи между количественной плотностью эпителиоцитов СОЖ, иммунореактивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, и атрофией в СОЖ: соответственно п= - 0,536, г2= 0,538, г3= 0,537.
Очевидно, нарушение количественной плотности эпителиоцитов СОЖ, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, с изменением продукции соответствующих биогенных аминов и гормонов становится значимым фактором инициации и поддержания воспаления, атрофических изменений СОЖ и фактором формирования пептических дефектов ГДЗ [103, 162, 294].
В исследовании обнаружена корреляция морфометрических показателей компонентов ДЭС, продуцирующих соматостатин, эндотелин-1 и оксид азота, с активностью гастрита при ХГ (гі= -0,546, г2= 0,556, г3= 0,546 соответственно), что свидетельствует о том, что степень эндокринной дисфункции является фактором риска выраженных изменений СОЖ при ХГ.
В ходе анализа морфометрических показателей эндокринных клеток СОЖ в зависимости от выраженности цитолитического синдрома при ХГ выявлено, что количественная плотность эпителиоцитов, иммунореактивных к NO-синтазе, коррелировала с активностью патологического процесса в печени. Так, при XT I степени активности коэффицент корреляции составил 0,546, при XT П-Ш степени активности г= 0,556. Установлена корреляционная связь количественной плотности клеток, иммунореактивных к эндотелипу-1, с активностью цитолитического синдрома: соответственно Гі= 0,535 и г2= 0,556 при ХГ I и П-Ш степеней активности, соответственно. Очевидно, что изменения количественной плотности изучаемых компонентов ДЭС является важным фактором регуляции функции гепатоцитов [103, 162, 255]. Выявленные нами корреляционные связи между активностью ХГ и количественной плотностью эпителиоцитов, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, свидетельствуют о возможных системных влияниях этих компонентов ДЭС.
Нами выявлена корреляция между дуоденогастральным рефлюксом и количественной плотностью эпителиоцитов, иммунореактивных к NO-синтазе (г= 0,537). Очевидно, наряду с соляной кислотой и пепсином, фактором, предрасполагающим к формированию воспалительных изменений и пептичских дефектов, является повышенная выработка оксида азота. Последний снижает тонус гладкой мускулатуры ГДЗ и способствует формированию рефлюкса дуоденального содержимого в желудок, что дополнительно повреждает СО.
При исследовании иролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ у практически здоровых лиц IPCNA составил 74,5±1,7%. У больных ХГ наблюдается снижение пролиферативиой способности клеток эпителия СОЖ. Так, I[ CNA у пациентов с ХСГ имеет значение 78,6±2,0%, однако различия в значении этого показателя в группе практически здоровых лиц были недостоверными (р 0,05). В тоже время IPCNA У больных ХВГ был достоверно ниже (р 0,05) значения этого показателя как в группе здоровых, так и в группе пациентов с ХСГ, и составил 60,6+1,7%.
Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах
В настоящее время среди заболеваний ЖКТ одну из наиболее актуальных проблем представляют ХДЗП. ГДЗ закономерно вовлекается в патологический процесс. Это определяется анатомо-физиологической взаимосвязью ГДЗ с печенью, их функциональным взаимодействием и общностью нейрогуморальной регуляции [12, 53, 57, 62, 65, 104, 148, 211, 239]. При этом многие аспекты формирования и прогрессирования патологии СО ГДЗ при ХДЗП остаются недостаточно изученными. В частности, остаются предметом дискусии частота встречаемости различных вариантов патологии СО ГДЗ, их клинические, эндоскопические, морфологические, гистобактериоскопические особенности. Не определена связь разных вариантов патологии ГДЗ с этиологией, активностью и стадией патологического процесса в печени. Не исследована роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых клетками ДЭС, иммунореактивными к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, в развитии патологии ГДЗ при ХДЗП. Не изучена пролиферативная способность и показатели апоптоза эпителиоцитов СОЖ в развитии патологии ГДЗ на фоне ХДЗП. Осутствуют исследования о взаимосвязях и взаимовлияниях нейроэндокринного дисбаланса и пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ. Целью настоящей работы стала оценка частоты встречаемости, механизмов развития, клинических проявлений, разработка новых диагностических и прогностических критериев патологии ГДЗ при ХГ и ЦП в зависимости от этиологии, активности и стадии патологического процесса в печени. Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 76 пациентов с ХГ и 74 пациентов с ЦП. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Диагноз ХДЗП выставлялся на основании жалоб больных, изучения анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций невролога, хирурга, инфекциониста. При постановке диагноза использованы общепринятые в настоящий момент классификации [87, 122, 133, 141, 148]. Морфологическая верификация ХДЗП проведена 2% пациентов. Наряду со стандартным комплексом клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с ХДЗП, обследование включало морфологическое исследование биоптатов антрального отдела желудка с определением Н.р. обсемененности, прицельным анализом эпителиоцитов, иммунореактивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, изучением пролиферативной активности клеток СОЖ, морфометрию. Результаты обработаны статистически.
При целенаправленном расспросе пациентов с ХДЗП отмечается малосимптомность поражения СО ГДЗ. Анализ клинической симптоматики патологии ГДЗ у больных ХГ показал, что этиология ХГ накладывает отпечаток на клинические признаки поражения ГДЗ. У пациентов с вирусной природой ХГ частота встречаемости гастралгии была ниже, чем при невирусной, а диспепсический синдром с одинаковой частотой регистрировался при ХГ различной этиологии. При высокой активности цитолиза гепатоцитов признаки поражения ГДЗ были выражены минимально, чем при ХГ с низкой активностью или вне активности.
Синдром желудочной диспепсии и гастралгия при ЦП регистрировались достоверно реже, чем при ХГ. При анализе клинических проявлений патологии ГДЗ в зависимости от класса ЦП установлено, что с повышением класса ЦП субъективные признаки поражения ГДЗ становились менее выраженными.
Эндоскопически значимая патология СО ГДЗ при ХГ выявлена в 73,7% случаев. У пациентов с ХГ были выявлены 14,5% случаев хронический гастрит, в 13,1% - гастрит сочетался с эзофагитом, в 23,7% - с дуоденитом, эрозивно-язвенные дефекты СО регистрировались в 22,4% случаев. Этиология патологического процесса в печени при ХГ влияет на характер и частоту встречаемости эндоскопических симптомов поражения СО ГДЗ. Так, признаки активного хронического гастрита и дуоденита отмечались чаще при вирусном поражении печени. Неизмененная СО при ХВГ выявлялась в 14,7% случаев, при ХСГ — в 35,7%. Отмечены различия в частоте встречаемости различных эндоскопических вариантов гастритов при ХГ в зависимости от этиологии: при ХСГ в СОЖ преобладали атрофические процессы, при ХВГ — воспалительные изменения. Максимальная активность хронического гастрита выявлена у больных ХВГ.
У пациентов с ЦП эндоскопические изменения СО ГДЗ регистрировались чаще: в 93,2% случаев, патология отсутствовала лишь в 6,8% случаев. Частота встречаемости изолированного гастрита при ЦП составила 9,4%, гастродуоденита -29,7%, в 12,2% случаев гастрит сочетался с эзофагитом, эрозии и язвы обнаружены в 41,9% случаев. У пациентов с ЦП вирусной этиологии патология СО ГДЗ отмечалась чаще, чем у больных с невирусными ЦП. Этиология ЦП мало влияла на частоту встречаемости различных эндоскопических вариантов хронического гастрита. Однако, при алкогольных ЦП несколько чаще регистрировался атрофический гастрит, при вирусных ЦП - поверхностный гастрит.
При сопоставлении клинических проявлений поражения эзофагогастродуоденальной зоны с морфологической картиной при ХДЗП отмечено, что патогномоничные для пептических дефектов СОЖ «голодные» боли отметил лишь 1 (0,7%) пациент с ХДЗП среди всех обследованных лиц. В целом среди ХВГ частота бессимптомных вариантов патологии ГДЗ была выше, чем при ХСГ. В то же время, частота бессимптомного течения эрозивно-язвенных поражений СО ГДЗ при ХГ составила 7,9%, при ЦП - 27,0%. Хронический гастрит имел латентное течение при ХГ в 21,1% случаев, при ЦП - 44,6%. Обращает внимание факт, что в процессе трансформации ХГ в ЦП частота субъективных проявлений патологии СО ГДЗ снижается.
Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения гастродуоденальной зоны при циррозах печени
Нами выявлена прямая корреляционная связь между Н.р.-обсемененностью и апоптозом эпителиоцитов СОЖ (г=0,523). Одним из факторов, стимулирующих апоптоз при патологии ГДЗ у больных ХГ является Н.р.-инфекция [Аруин Л.И., 2002; Бондаренко О.Ю., Коган Е.А., 2002; Прохорова Е.А., 2004; Ливзан М.А., 2006; Нургалиева Б.К., Хамидуллина Г.А. и соавт., 2005].
Собственные данные позволяют предположить, что в основе изменений пролиферативной активности и апоптозиой гибели эпителиоцитов СОЖ при ХДЗП лежит нарушение действия местных регуляторных механизмов, обусловленное изменением количественной плотности эпителиоцитов СОЖ, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазс. Полученные результаты позволяют отнести нарушения в ДЭС и пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ к факторам риска воспалительных и деструктивных изменений в ГДЗ.
Использованная в работе методика регрессионного анализа позволила оценить клинико-диагностическое значение изученных показателей функционального и структурного состояния желудка при ХДЗП.
Согласно полученным результатам, наиболее значимыми факторами риска развития патологии ГДЗ у пациентов с ХДЗП: возраст старше 45 лет, IIBV-этиология ХГ; наличие Н.р. в антральном отделе желудка; количественная плотность эпителиоцитов СОЖ, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе. При групповой проверке на независимой выборке 60 пациентов с ХДЗП, по критерию «есть пептичеекий дефект ГДЗ - нет пептического дефекта ГДЗ» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала 73,3% правильного прогноза.
Дифференциальная диагностика различных форм ХДЗП на ранних этапах может быть достигнута не только на основании традиционных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, но и с учетом результатов иммуногистохимического исследования изучаемых компонентов ДЭС, а также методов оценки пролиферативной активности и апоптозной гибели эпителиоцитов СОЖ. Результаты исследования могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с ХДЗП с целью ранней диагностики осложнений. 1. Клинические признаки патологии гастродуоденальной зоны (синдром желудочной диспепсии и гастралгия) регистрировались в 81,6% случаев при хронических гепатитах и в 62,2% — при циррозах печени. Частота встречаемости гастралгии у пациентов с хроническими гепатитами составила 28,9%, у пациентов с циррозами печени - 21,6%. Синдром желудочной диспепсии отсутствовал у 18,4% пациентов с хроническими гепатитами и у 37,8% - с циррозами печени. 2. У 73,7% пациентов с хроническими гепатитами при эндоскопическом и общеморфологическом исследовании выявлены перечисленные ниже изменения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны: хронический гастрит (73,7%о), эзофагит (11,8%), дуоденит (23,7%), эрозии и пептические язвы (22,4%), дуоденогастральный рефлюкс (21,1%). При циррозах печени патология эзофагогастродуоденальной зоны зарегистрирована в 93,2% случаев: хронический гастрит (93,2%), эзофагит (12,2%), дуоденит (29,7%), эрозии и пептические язвы (41,9% ), дуоденогастральный рефлюкс (44,4%). При клинико-морфологическом сопоставлении установлено, что эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки желудка при хронических гепатитах имеют бессимптомное течение в 7,9% случаев, при циррозах печени - в 27,0%, эндоскопические признаки гастрита без клинических проявлений зарегистрированы у 21,1% пациентов с хроническими гепатитами и у 44,6% больных циррозами печени. 3. У пациентов с хроническими гепатитами обнаружены взаимосвязи клинико-морфологических особенностей поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и этиологических вариантов хронического гепатита: для HBV-гепатитов типичны воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки желудка (активный гастрит, эрозии, пептические язвы); для HCV гепатитов - распространенная атрофия слизистой; для хронических стеатогепатитов - очаговый (14,3%) и диффузный (28,6%) атрофический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс одинаково часто регистрируется при хронических гепатитах невирусной этиологии (14,3%) и при хронических вирусных гепатитах (14,7%) 4. При циррозах печени выявлена связь патологии эзофагогастродуоденальной зоны с классом по Чайльд-Пью и стадией портальной гипертензии. Независимо от этиологии при циррозах печени в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки преобладают атрофические процессы (в 47,3% случаев), на фоне которых у 41,9% пациентов возникают эрозивно-язвенные дефекты. У 35,1% пациентов с циррозами печени зарегистрированы признаки дисплазии и у 36,5% пациентов - очаговая тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. 5. В целом частота встречаемости Н.р.-инфекции в слизистой оболочке желудка у пациентов с хроническими гепатитами составила 65,8%, у больных циррозами печени - 70,2%. Более часто Н.р.-инфекция регистрировалась при вирусной этиологии: при хронических вирусных гепатитах - 85,3%, при вирусных циррозах печени - 77,8%, при хронических стеатогепатитах - 50,0%, при циррозах печени невирусной этиологии - 63,1%.
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
![Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ](/i/i/4606/290792.png "Особенности лечения больных артериальной гипертонией при хронических заболеваниях печени и верхних отделов пищеварительного тракта [В]-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ Михеева Ольга Михайловна")
