Введение к работе
Актуальностьработы
Артериальная гипертензия остается до настоящего времени одной из самых распространенных форм сердечно-сосудистой патологии, причин инвалидизации и смертности населения в России и зарубежных странах По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России и стран СНГ центра профилактической медицины МЗ РФ распространенность АГ составляла в конце XX века, среди мужского населения в возрасте 20-54 лет - 23,6-26,9% [Константинов В.В. и соавт.2001]. В ряде развитых стран мира наблюдаются еще более высокие цифры распространенности заболевания.
На долю тяжелых, злокачественных и резистентных к гипотензивной терапии форм артериальной гипертензии приходится около 3-5% от общего их числа[&Регега,1955;Г.ГАрабидзе и соавт.1980].С этими формами АГ связан высокий риск развития у больных таких угрожающих жизни и инвалидизирующих человека осложнений, как инфаркт миокарда, острая левожелудочковая и почечная недостаточность, геморрагический инсульт, нарушения зрения [Е.Е.Гогин и соавт.1983;Е.Е.Гогин,1997;АП.Голиков и соавт.2002].
Причины озлокачествления течения стабильно протекающей АГ у больных до настоящего времени мало изучены, а лечение таких форм заболевания является большой медицинской проблемой.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение клинических и патогенетических особенностей развития и прогрессирования тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии.
Задачиисследования:
1. Оценить роль основных причинных факторов в развитии
синдрома артериальной гипертензии у больных с тяжелым и
резистентным к терапии ее течением.
Исследовать у больных с артериальной гипертензиеи различной тяжести структуру и функцию почек с помощью инструментальных визуализирующих методов.
Оценить состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики в зависимости от тяжести течения артериальной гипертензии и характер изменений сосудов глазного дна у таких больных.
Определить уровень выведения азотистых метаболитов и циклических нуклеотидов с мочой у больных с тяжелой артериальной гипертензиеи.
Hay чнаяновизна
В исследовании получены новые данные о связи тяжелых форм артериальных гипертензии с врожденными и приобретенными заболеваниями и поражениями почек, почечных сосудов, аорты и сахарным диабетом, которые могут быть выявлены при комплексной диагностике у подавляющего большинства больных. Наиболее часто тяжелой и злокачественной гипертензиеи осложняется течение заболевания у больных, имеющих две или три причины для повышения артериального давления, чаще всего нефрогенные и вазоренальные; эндокринные, нефрогенные и сосудистые и др.
Установлено, что тяжелое и злокачественное течение приобретает гипертензия при формировании у больных гемодинамического типа с высоким периферическим сосудистым сопротивлением и выраженной ангиопатией сосудов глазного дна, с преобладанием выраженного спазма артерий. Такой вариант
гипертензии сочетается с высоким уровнем суточной экскреции циклического нуклида цГМФ, что может отражать недостаток синтеза эндотелием сосудов сопротивления веществ с сосудорасширяющей активностью, в том числе оксида азота.
Практическаязначимость
Работа имеет существенное практическое значение в том плане, что полученные в ней данные позволяют использовать в широкой кардиологической и терапевтической практике для лечения больных с тяжелыми формами артериальных гипертензии методы патогенетической коррекции выявленных заболеваний почек, почечных сосудов, аорты, сахарного диабета, поражений головного мозга, которые возможно диагностировать у большинства стационарных больных с помощью описанного комплекса инструментальных исследований. Наиболее перспективными при этом могут быть случаи со стенотическими поражениями и врожденными аномалиями развития почечных сосудов.
Полезным в работе практических врачей, при лечении синдрома тяжелой, резистентной к гипотензивным средствам артериальной гипертензии у таких больных могут оказаться методы восстановления чувствительности к гипотензивой терапии, путем воздействия на выявленный в работе механизм высокого сосудистого сопротивления кровотоку, при дополнительном введении вазодилятаторов из числа нитрат-содержащих препаратов, бета-адреноблокаторов с вазодилятирующей активностью, имеющих свойства стимуляции синтеза оксида азота в сосудистой стенке, простагландинов и их синтетических аналогов.
Основныеположения,выносимыеназащиту
Причины связанные с развитием тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии - нефрогенные, вазоренальные,
сосудистые, эндокринные, нейрогенные - примерно идентичны тем, которые вызывают развитие менее тяжелых ее форм и могут бьпь идентифицированы с помощью комплексного клинико-инструментального-биохимического и гормонального обследования не менее чем у половины больных
В основе тяжелого, резистентного к гипотензивной терапии характера течения артериальных гипертензий лежат в большинстве случаев механизмы и процессы, приводящие к повышению периферической сосудистой резистентности и выраженному ангиоспазму сосудов глазного дна.
Одним из механизмов высокой сосудистой резистентности может бьпъ уменьшение выделения эндотелием в сосудах сопротивления эндогенных вазодилятирующих веществ - оксида азота и простациклина. Обнаруживаемое у больных с тяжелой гипертензией двукратное увеличение суточной экскреции циклического гуанозинмонофосфата - маркера синтеза оксида азота в эндотелиальных клетках - может свидетельствовать о недостаточном образовании в сосудистой стенке именно этого вазодилятатора.
Апробацияработы
Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность кардиологических и терапевтических отделений 15 городской клинической больницы им. О.М.Филатова г. Москвы и преподавание основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ, используются в тематике семинаров проводимых с ординаторами кафедры и слушателями ФПК. Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Актуальные проблемы кардиологии», посвященной
20-летию Саратовского НИИ кардиологии (Саратов,2000 г.), на 6 конгрессе кардиологов Украины (Киев,2000 г.), на 10-й конференции Всероссийской Ассоциации по изучению артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга - АЛ. Мясникова (Москва, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции посвященной юбилею проф. Л.Г. Фоминой (Челябинск, 2003), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003).Результаты исследования опубликованы в 4 печатных работах.
Объемиструктурадиссертации
Диссертационная работа представлена на 124 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 9 таблицами, 3 рисунками, клиническими примерами, список цитированной литературы содержит ссылки на работы 64 отечественных и 125 зарубежных авторов.
