Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира. Несмотря на появление высокоэффективных методов лечения, за последние десятилетия отмечен рост заболеваемости ХСН. В настоящее время в мире ХСН страдают около 20 млн. человек. Ежегодная заболеваемость ХСН составляет 300 на 100 000 населения в год. Смертность среди больных с тяжелой сердечной недостаточностью превышает 50% в год, а среди больных с лёгкой степенью заболевания более 10% (Терещенко С.Н.и соавт.2004 , Жиров И.В. и соавт. 2004). В связи с этим, разработке новых подходов к лечению ХСН уделяется огромное внимание (Беленков Ю.Н. и соавт. 2003).
Основная роль в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) отводится активации симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензинальдестероновой (РААС) системам, что обусловливает патогенетическое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и -блокаторов (Карпов Ю.А,2002) .
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что злоупотребление алкоголем способствует развитию артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), которые в Европе, а также в России, являются основными заболеваниями, ведущими к развитию ХСН (Оганов Р.В. , 2003 , Ивашкин В.Т.,2005 ).
В исследованиях ЭПОХА–ХСН и ЭПОХА-О-ХСН была доказана негативная роль алкоголя в прогрессировании ХСН. Согласно международным рекомендациям, допустимой нормой алкоголя является 30 мл. чистого этанола в сутки. В России 47,9% человек потребляют более 50 мл/сут этанола. При этом лица с ХСН, злоупотребляющие алкоголем составляют – 63,9%, а пациенты с ХСН III-IV функциональных классов (ФК) по NYHA еще больше – 66,5%.
Злоупотребление алкоголем и его суррогатами оказывает отрицательное влияние на все органы. Однако в большей степени его воздействию подвержена печень, поскольку именно в ней происходит окисление этанола. При недостатке алкогольдегидрогеназы образующийся ацетальдегид приводит к повреждению печени с последующим развитием стеатоза, гепатита, цирроза, что, согласно современным представлениям, ведет к алкогольной болезни печени (АБП) (Shaper A. и соавт. 2000г., Бурневич Э.З. 2005г.).
Лечение ХСН и АБП в отдельности неоднократно являлось предметом исследований, и у практического врача имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний. Однако лечение взаимоотягощающих заболеваний ИБС с ХСН и АБП представляет определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые для терапии ХСН, в частности липофильные -блокаторы, обладают доказанной эффективностью, но у больных, страдающих АБП, они могут усугубить печеночную недостаточность и ухудшить прогноз. По этой причине определенный интерес представляет применение неселективного -адреноблокатора (БАБ) – карведилола (Акридилол) в сочетании с гепатопротектором L-орнитином-L-аспартатом (Гепа-Мерц) у больных ХСН II-III ФК, обусловленной ИБС на фоне АБП.
Цель работы. Оптимизация лечения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с алкогольной болезнью печени.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии при включении L-орнитина-L-аспартата и карведилола, оценить качество жизни, толерантность к физической нагрузке у больных хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов ишемического генеза в сочетании с алкогольной болезнью печени.
-
Исследовать динамику биохимических показателей у больных хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов ишемического генеза в сочетании с алкогольной болезнью печени на фоне проводимой терапии.
-
Определить влияние карведилола и L-орнитина-L-аспартата на показатели внутрисердечной гемодинамики, функциональное состояние миокарда, давление в легочной артерии в составе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности с алкогольной болезнью печени.
-
Провести комплексную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления с одновременной регистрацией ЭКГ и динамики частоты и продолжительности эпизодов ишемии миокарда у исследуемой группы больных на фоне проводимой терапии.
-
Исследовать влияние комплексной терапии с включением карведилола и L-орнитина-L-аспартата на тромбоцитарное звено гемостаза, реологические свойства крови у исследуемой группы больных и липидный спектр.
-
Выявить возможные побочные эффекты проводимой терапии.
Научная новизна исследования. Впервые разработаны схемы лечения больных ИБС с ХСН II-III ФК по NYHA в сочетании с АБП при применении L-орнитина-L-аспартата и карведилола в комплексной терапии, включающей сердечные гликозиды, нитраты (по показаниям), диуретики, антиагреганты и иАПФ (каптоприл).
Проводимая работа продемонстрировала клиническую эффективность L-орнитина-L-аспартата и карведилола, положительное влияние указанной терапии на качество жизни, толерантность к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой, уменьшение частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП.
Установлено, что добавление карведилола и L-орнитина-L-аспартата в состав комбинированной терапии благоприятно влияет на структурно-функциональное состояние сердца, уменьшает легочную гипертензию у больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП.
Впервые изучено влияние и показано корригирующее воздействие L-орнитина-L-аспартата и карведилола в составе комбинированной терапии на функциональное состояние тромбоцитов, реологические свойства и липидный спектр крови у больных ХСН в сочетании с АБП.
Практическая значимость работы. Показано, что у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с АБП с целью патогенетического лечения могут применяться БАБ III поколения с вазодилатирующими свойствами: неселективный - карведилол с 1-блокирующим эффектом в структуре комплексной терапии, включающей иАПФ, диуретики, сердечные гликозиды, нитраты и антиагреганты (по показаниям) .
У больных ИБС в сочетании с АБП при выявлении нарушенных структурно-функциональных показателей сердца целесообразно использовать комбинацию карведилола и L-орнитина-L-аспартата.
При наличии клиники стенокардии, эпизодов ББИМ, исходно нарушенных коагулогических, реологических показателей и липидного профиля крови предпочтительно использовать карведилол и L-орнитин-L-аспартат в составе комплексной терапии ХСН ишемического генеза и АБП.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Применение карведилола и L-орнитина-L-аспартата в составе комбинированной терапии приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов ишемического генеза и АБП.
-
Включение карведилола и L-орнитина-L-аспартата не приводит к ухудшению печеночной недостаточности, снижает легочную гипертензию улучшает реологические, коагулогические свойства и липидный спектр крови.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №52 г. Москвы.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично проведено клиническое обследование 96 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни по опросникам MLHFQ, тест CAGE- на скрытую алкогольную зависимость, толерантность к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ, статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2006 года, 13.10.2007 года), Московском городском научном обществе терапевтов, секции кардиологов (Москва, 20 марта 2008 года), III Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 9 декабря 2006 года, 10 декабря 2007 года). Национальной ежегодной конференции «Человек и лекарство» (2008 год), доложено в виде постерного доклада на Европейском конгрессе кардиологов 2010г. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ и кафедры внутренних болезней №2 МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе в 3-х изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из: введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Материалы изложены на 154 страницах машинописного текста, включающего 26 таблиц, 6 рисунков. Список литературы содержит 247 источников, в том числе — 106 отечественных и 141 иностранных.
