Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Факторы риска развития повреждений миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами 11.
1.2. Прогностическое значение повышения маркеров миокардиального некроза в связи с чрескожными коронарными вмешательствами 23.
1.3. Меры профилактики развития повреждений миокарда при проведении чрескожных коронарных вмешательств 27.
ГЛАВА II. CLASS Материал и методы исследовани CLASS я
II. 1'. Организация и протокол наблюдения. Определение терминов 36.
II.2. Методы общеклинического исследования 42.
П.З. Методы интервенционного обследования и лечения 43.
П.4. Методы специального обследования 47.
11.5. Методы статистического анализа 50.
11.6. Клиническая характеристика больных 50.
П.6.1. Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией 51.
И.6.2. Клиническая характеристика больных с обострениями ИБС 58.
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
III. 1. Взаимосвязь факторов риска ИБС, реакций воспаления и состояния коронарного русла у больных стабильной стенокардией 65.
Ш.2. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных стабильной стенокардией 71.
III.3. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными
вмешательствами у больных с обострениями ИБС 83.
Ш.4. Эффективность статинов в профилактике повреждений миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ИБС 96.
Ш.5. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повторных кардиоваскулярных событий у больных ИБС 103.
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов и заключение 114.
Выводы 124.
Практические рекомендации 126.
Список литературы 127.
- Прогностическое значение повышения маркеров миокардиального некроза в связи с чрескожными коронарными вмешательствами
- Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией
- Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных стабильной стенокардией
- Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повторных кардиоваскулярных событий у больных ИБС
Введение к работе
Актуальность темы. Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) широко применяются для лечения больных ИБС, т.к. не только увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни пациентов, но при обострениях заболевания улучшает ближайший и отдаленный прогноз (FRISC II, 1999; TACTICS-TIMI 18, 2001; RITA 3, 2002; Swrdish registry, 2002; ISAR-COOL, 2003; PRAGE 2, 2003; DANAMI 2, 2003). Однако сама процедура 4KB несет определенный риск развития осложнений. Она сопровождается микроповреждениями стенки сосуда в зоне вмешательства, что может вести к нарушению функции эндотелия, активации процессов воспаления, тромбообразования (S.Kitamoto et al., 2003; B.Langeveld et al., 2004) и развитию осложнений ИБС. Причинами обострения ИБС, кроме указанных факторов, могут быть также диссекция интимы, окклюзия артерии, эмболизация дистальных отделов коронарного русла фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки, либо тромба, синдром «no-reflow» и другие.
Предполагают, что при наличии нестабильных атером с увеличенным содержанием липидов и клеток воспалительного ряда частота малых повреждений миокарда при проведении 4KB выше. Наличие эксцентричных, извитых и изъязвленных стенозов, кальцинированных и осложненных тромбозом коронарных поражений ассоциируется с повышенным риском внезапной окклюзии оперируемого сосуда и клинических осложнений в послеоперационном периоде (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004). Значимыми клиническими предикторами внезапной окклюзии артерии являлись также нестабильная стенокардия и острый ИМ за 24 часа до проведения 4KB (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004). Известно, что выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла соотносится с уровнем липидов крови, особенно модифицированных форм липопротеинов низкой плотности, а стабильность атером - с активностью реакций воспаления.
Наиболее часто наблюдают малые повреждения миокарда в виде бессимптомного небольшого повышения уровней ММН - КК, МВ-КК, тропонинов Т, I, миоглобина без изменений на ЭКГ. Повышенный уровень ММН отражает гибель части кардиомиоцитов и, следовательно, свидетельствует о повреждении миокарда. Согласно рекомендациям ESC/ACCF/WHF 2007 (K.Thygesen et al. 2007), ИМ после проведения коронарной ангиопластики диагностируют при повышении уровня ММН более 3-х значений верхних границ нормы. В остальных случаях увеличенный уровень ММН рассматривают в рамках малых повреждений миокарда. Частота случаев превышения верхней границы нормы ММН в связи с 4KB, согласно различным исследованиям, колеблется от 8 до 50%, по данным некоторых авторов (A.W.Bonz et al., 2002), может достигать 70% и соотносится с исходным состоянием коронарного русла, особенностями оперативного вмешательства, проводимой фармакотерапией, используемыми показателями для выявления некроза миокарда (A.Abdelmequid, EJ.Topol,1996; R.Califf et al.,1998; ARMYDA-Study, 2004; J.Hermann, 2005; R.Wiseth et al., 2006).
Факт повреждения миокарда во время коронарной реваскуляризации, отражением которого является повышение уровня MMFI, представляется чрезвычайно важным в связи с выявленной в более поздних исследованиях ассоциацией между степенью увеличения указанных показателей и риском последующих кардиоваскулярных событий и смертности (S.Redwool et al., 1995; EPIC, 1997; IMPACT-II, 1999; EPILOG, 1999; EPISTENT, 1999; R. Teles et al., 2000; S.Fuchs et al., 2000; S.Brener et al., 2002). Однако единого мнения о прогностической ценности малых повреждений миокарда в настоящее время нет. Согласно мнению одних авторов, у пациентов с повышенными значениями ММН в постоперационном периоде риск развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений выше (S.A.Abbas et al., 1996; S.J.Smith et al., 2001). По данным других исследователей,
повышенные значения ММН ассоциируются с неблагоприятным прогнозом лишь в ближайшем периоде после коронарной ангиопластики.
Получены доказательства того, что предшествующая 4KB терапия статинами, либо блокаторами гликопротеиновых ИЬЯИа рецепторов тромбоцитов приводит к уменьшению риска повреждений миокарда в постоперационном периоде (EPILOG, 1999; ESPRIT, 2001; C.Briguori et al., 2004; ARMYDA, 2004).
С учетом представленных данных, изучение причин и предикторов повреждений миокарда в связи с 4KB, разработка методов их лечения и профилактики являются актуальными проблемами современной инвазивной кардиологии.
Цель исследования - изучить значение показателей воспаления, содержащих холестерин иммунных комплексов, клинико-ангиографических характеристик для возникновения повреждений миокарда, определяемых по уровню МВ-КК (миокардиальная фракция креатинкиназы), при проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС
Задачи исследования:
У больных ИБС, направляемых на чрескожные коронарные вмешательства, изучить активность реакций воспаления (по уровню С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, фибриногена, количеству лейкоцитов и нейтрофилов в периферическом кровотоке), содержащихся в крови фракций липидов и холестерина в составе иммунных комплексов
Оценить наличие взаимосвязей между содержанием в крови фракций липидов, холестерина в составе иммунных комплексов, показателями воспаления и характеристиками поражения коронарного русла у больных стабильной стенокардией
Оценить частоту возникновения повреждений миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах с помощью биохимических маркеров (МВ-фракции креатинкиназы)
Среди параметров воспаления, фракций липидов крови и содержащих холестерин иммунных комплексов, клинико-ангиографических характеристик, показателей инвазивного вмешательства и проводимой фармакотерапии выделить факторы, ассоциированные с возникновением повреждений миокарда при проведении чрескожных коронарных вмешательств, рассчитать предикторы повреждения миокарда в связи с проведением коронарной ангиопластики
Оценить частоту случаев превышения нормы MB- фракции креатинкиназы в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ИБС, получающих в составе комбинированной терапии различные суточные дозы статинов
В условиях проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, оценить частоту последующих сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, сердечной смерти, случаев реваскуляризации миокарда); среди оцениваемых клинико-ангиографических pi биохимических характеристик, проводимой фармакотерапии выделить предикторы последующего неблагоприятного прогноза
Научная новизна. Показано, что у больных стабильной стенокардией предикторами превышения нормы MB - фракции КК после 4KB являются нарушения углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ или сахарного диабета и длительный анамнез АГ. Среди больных с ОКС наименьший риск повышения МВ-КК в связи с проведением 4KB характерен для пациентов с не Q- типом ИМ, наибольший — для лиц с трансмуральным
ИМ. Ни один из оцениваемых показателей воспаления (СРВ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, фибриноген), липидного спектра крови, в том числе ХС ЦИК, не обладает прогностической значимостью в отношении риска повышения МВ-фракции КК после 4KB, а также риска последующих кардиоваскулярных событий у больных ИБС.
Практическая значимость работы. Показано, что у больных стабильной стенокардией основные факторы риска ИБС (курение, артериальная гипертония, атерогенные нарушения в липидном спектре крови, мочевая кислота) взаимосвязаны с активностью реакций воспаления, количеством пораженных венечных артерий и выраженностью их стенотического изменения. Установлено, что больные стабильной стенокардией с длительным анамнезом АГ и нарушениями углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета имеют повышенный риск развития повреждений миокарда при выполнении 4KB. При проведении чрескожной реваскуляризации коронарных артерий у больных с обострениями ИБС на 2-3 неделях от начала заболевания наиболее высокий риск повреждения миокарда выявлен у пациентов с трансмуральным ИМ.
Больные ИБС, перенесшие 4KB с полисегментарным гемодинамически значимым поражением коронарного русла по данным коронароангиографии имеют высокий риск развития коронарных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных реваскуляризации миокарда). Для снижения риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении 4KB у больных ИБС, следует применять в составе комбинированной терапии аторвастатин в дозе более 10 мг в сутки, симвастатин в дозе более 20 мг в сутки, розувастатин в дозе более 5 мг в сутки.
У больных ИБС, исследуемые показатели воспаления (СРБ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК,
фибриноген), липидного спектра, уровни ХС ЦИК не могут быть использованы для оценки риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении 4KB, и последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных хронической ИБС среди клинико-ангиографических характеристик и параметров инвазивного вмешательства, показателей воспаления, липидного спектра крови, ХС ЦИК и проводимой фармакотерапии предикторами повышения MB - фракции КК в связи с проведением 4KB являются нарушения углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета и продолжительный анамнез АГ
При проведении 4KB на 2-3 неделе от начала обострения ИБСнаиболее высокая частота случаев превышения нормы MB — фракции КК после вмешательства выявляется у пациентов с трансмуральным ИМ, наименьшая - при не Q - типе ИМ
У больных ИБС, перенесших чрескожную реваскуляризацию миокарда, предиктором последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных 4KB) является полисегментарное гемодинамически значимое поражение коронарного русла
Прогностическое значение повышения маркеров миокардиального некроза в связи с чрескожными коронарными вмешательствами
Факт повреждения миокарда во время коронарной реваскуляризации, отражением которого является повышение уровня ММН, представляется чрезвычайно важным в связи с выявленной в более поздних исследованиях ассоциацией между степенью увеличения указанных показателей и прогнозом заболевания после реваскуляризации миокарда (S.R.Redwood et al.,1995; S.L.Brener et al., 2002; J.R.Kizer et al., 2003; G.Landesberg et al., 2003; F.Bursi et al., 2005; C.Cavallini et al., 2005; B.L.Croal et al., 2006; D.P.Chew et al., 2006; E.O.McFalls et al., 2008). Среди работ подобного плана наиболее ранним является исследование S.R.Redwood et al., результаты которого опубликованы в 1995 г. При проспективном наблюдении 1897 пациентов, перенесших 4KB, авторами выявлена взаимосвязь между повышенным уровнем МВ-КК после вмешательства и увеличенным риском последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий. В исследовании R.Teles et al., 2000 при наблюдении на протяжении 9 месяцев 145 пациентов, перенесших 4KB, установлено, что количество неблагоприятных событий (случаев ИМ, возвратной стенокардии, смерти, повторных реваскуляризации и ангиографически доказанных рестенозов) было достоверно выше среди «тропонинпозитивных» в сравнении с «тропониннегативными» пациентами (38,9 и 16,2% соответственно, Р=0,004). Аналогичные данные получены в других исследованиях (A.E.Abdelmequid, EJ.Topol, 1996; R.M.Califf R.M. et al., 1998; S.D.Ellis et al., 1999; J.F. Sausedo et al., 2000; G.Landesberg et al., 2003; M.D.Kertai et al., 2004).
К настоящему времени остается недостаточно ясным, какое повышение ММН после 4KB ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. По мнению одних авторов, только значительное повышение уровня ММН после 4KB (МВ-КК более пяти значений верхней границы нормы, Tn Т - более 0.1 нг/мл) ассоциируется с неблагоприятными отдаленными исходами вмешательства (Акинина и соавт., 2007), по мнению других, любое превышение нормы ММН после 4KB прогностически неблагоприятно (.E.Abdelmequid, E.J.Topol, 1996; R.M.Califf R.M. et al., 1998; S.D.Ellis et al., 1999).
Важным явился выявленный в данных наблюдениях факт о том, что повышенный уровень ММН после 4KB взаимосвязан не только с увеличенным количеством всех кардиоваскулярных событий, но и риском сердечно-сосудистой смертности. Так, в небольшом исследовании T.Q.Kong et al., 1997 при проспективном наблюдении на протяжении 2,5 лет 257 пациентов, перенесших 4KB, показано, что повышенный уровень КК после коронарной ангиопластики ассоциируется с увеличенным риском смертности, причем выявленная взаимосвязь сохранялась при учете таких факторов риска, как выраженность поражения коронарного русла и величина фракции выброса левого желудочка.
В работе S.Fuchs et al., 2001 при наблюдении 133 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, перенесших 4KB, установлено, что независимыми предикторами смертности в течение последующих 6 месяцев были: нарастание содержания тропонина I после вмешательства по отношению к исходному уровню и наличие сахарного диабета.
Подобные результаты получены в крупных исследованиях ЕРІСД997; ІМРАСТ-ПД999; EPILOG,1999; EPISTENT,1999. Руководители исследования EPIC сообщают, что показатель 8.5 -летней смертности (наблюдалось 4664 больных, перенесших 4KB) был достоверно выше среди пациентов с уровнем КК после коронарной ангиопластики, превышавшим два значения верхней границы нормы. В исследовании IMPACT -II среди пациентов с более чем 10-кратным превышением верхнего значения нормы МВ-КК зарегистрировано 4-кратное нарастание смертности или частоты последующих ИМ. Аналогичная зависимость между увеличенным уровнем МВ-КК после коронарной ангиопластики и повышенным риском годовой смертности выявлена в многоцентровом исследовании (около 2500 больных) EPILOG. Такие же результаты получены и в исследовании EPISTENT.
Недавно S.J.Brener et al., 2002 [22] опубликованы результаты самого крупного из исследований по анализируемой проблеме. В это исследование было включено 17846 больных, перенесших 4KB. Учитывали случаи общей и сердечно-сосудистой смертности, ИМ, повторных реваскуляризаций на протяжении 15 месяцев после чрескожной коронарной ангиопластики. Увеличенный уровень МВ-КК после вмешательства зарегистрирован у 24% больных, однако только у 5% пациентов этот уровень превышал 5 значений верхней границы нормы. В группе больных с показателями МВ-КК, не превышавшими верхнего значения нормы, смертность составила 7.5%; 1-3-кратное превышение верхнего значения нормы МВ-КК ассоциировалось со смертностью в 8%, 3-5-кратное и 5-10-кратное - с показателем смертности в 11%, при уровне MB КК свыше 10 верхних значений нормы показатель смертности составил 29.3%.
Согласно результатам анализируемого исследования, риск смерти нелинейно связан с уровнем повышения МВ-КК после коронарной ангиопластики. Статистически значимые различия в смертности выявлены только между группами пациентов с нормальными значениями ММН и уровнем МВ-КК, превышавшим 10 значений верхней границы нормы. При логистическом регрессионном анализе увеличенный уровень МВ-КК после 4KB (наряду с такими показателями, как возраст, степень поражения коронарного русла, фракция выброса левого желудочка, хроническая почечная недостаточность, неприменение в составе комбинированной терапии блокаторов гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша) являлся независимым предиктором смертности. Частота всех анализируемых событий (случаев смерти, ИМ, повторных реваскуляризаций) также была связана со степенью повышения МВ-КК. Среди больных с показателями МВ-КК, не превышавшими верхнего значения нормы, частота анализируемых событий составила 23.2%, при повышении МВ-КК в пределах 1-3 значений верхней границы нормы -25.2%, при 3-5- кратном повышении МВ-КК -32.9%, при 5-10 - кратном - 28.4% и при более чем 10-кратном — 40.2%. Отличия в частоте кардиоваскулярных событий между группами больных с различной степенью повышения МВ-КК после 4KB были статистически значимы.
Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией
В исследование включено 66 больных ИБС, стабильной стенокардией, из них мужчин было 53, женщин - 13. Средний возраст пациентов составил 55.6+7.7 лет, длительность ИБС - 3.5+4.33 лет. Отягощенный наследственный анамнез по ИБС зарегистрирован у 22 (33.3%) больных. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в Таблице 1. Из Таблицы видно, что преобладающее количество больных находились в возрастной группе от 51 года до 60 лет — 48.5%, меньшее количество пациентов - в возрасте от 41 года до 50 лет (27.3%), в возрасте до 40 лет не было пи одного пациента и у 8 лиц возраст составлял от 66 до 70 лет.
Больных с І ФК стенокардии (согласно Канадской классификации кардиологов) было 1 (1.5%), со II - 27 (40.9%), с III - 30 (45.5%), с IV - 1 (1.5%), безболевое течение ИБС отмечено в 7 (10.6%) случаях.
Ранее перенесли ИМ 37 (56.1%) пациентов, во всех случаях давность ИМ превышала 6 месяцев. Признаки хронической СН обнаружены у 65 (85.5%) больных (по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца). Из них I ФК СН имелся у 10 (15.2%), II ФК СН - у 46 (69.7%), III - 9 (13.6%) лиц. Сопутствующая АГ зарегистрирована у 53 (80.3%) больных стабильной стенокардией. Длительность АГ составляла 9.4+8.64 лет, максимальные цифры АД при кризах - систолического АД 183.5+31.3 мм рт. ст., диастоли-ческого АД — 107.2+13.7 мм рт. ст. До настоящего 4KB баллонная ангиопластика уже была проведена 13 (19.7%) больным. Курили 22 (33.3%) человека. Нарушения углеводного обмена выявлены у 11 (16.7%) больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе диагностирован у 2, легкий сахарный диабет - у 3, сахарный диабет средней тяжести - у 6 лиц. Дислипидемия выявлена у 56 (84.8%) лиц. ИМТ более 29 ед. имели 36 (54.5%) больных. Показатели лейкоформулы и биохимических параметров крови у больных стабильной стенокардией представлены в Таблице 2. Из Таблицы видно, что у больных стабильной стенокардией показатели лейкоформулы крови и исследованные биохимические параметры находились в пределах общепринятых значений нормы. Средний исходный уровень глюкозы крови несколько превышал общепринятые значения нормы, что, вероятно, связано с тем, что у 11 (16.7%) больных со стабильной стенокардией имелся сопутствующий сахарный диабет. содержание в крови отдельных фракций липидов у больных
стабильной стенокардией представлено в таблице 3.
из таблицы видно, что у больных стабильной стенокардией имелись нарушения в липи дном спектре крови в виде повышенного уровня ХС, уровень атерогенной фракции липидов - ХС ЛПНП был существенно увеличен. Повышенный уровень ХС ЛПНП ( 2.6 ммоль/л) имели 44 (66.7%) человека. Средний уровень ТГ был несколько повышен (1.8+0.99 ммоль/л). Из-за нарушений атерогенного характера в липидном спектре КА был также повышен.
Результаты ЭХОКГ- исследования представлены в Таблице 4. Из таблицы видно, что у больных стабильной стенокардией имелись признаки умеренной гипертрофии миокарда МЖП и ЗС ЛЖ, размер асинергии составлял 21.2+9.26% миокарда ЛЖ. Снижения средней величины ФВ ЛЖ не зарегистрировано.
Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных стабильной стенокардией
В исследование включено 66 больных стабильной стенокардией. Всем пациентам проведено 4KB с интракоронарным стентированием. При этом 4KB с предилатацией сосудов проведены 23 (34.8%), а прямое стентирование - 43 (65.2%) пациентам. «Металлические» типы стентов имплантированы 23 (34.8%) больным: Jostent (Jomed), Multilink (Guidant), a стенты с лекарственным покрытием - 43 (65.2%) пациентам: «Cypher» (Cordis) - 36, «Taxus» (Boston Scientific) - 7 лицам. Множественное стентирование во время выполнения одного 4KB проведено 16 (24.2%) больным: 2 стента одновременно имплантировано 14 и 3 стента - 2 пациентам. Длительность наблюдения после 4KB составляла в преобладающем большинстве случаев около 6 месяцев. Проспективное наблюдение осуществляли за 42 (63.6%) больными. Средняя длительность наблюдения этих пациентов составила 0.7+0.47 лет. Предшествующая данному вмешательству реваскуляризация коронарных артерий со стентированием ранее была проведена 13 (19.7%) больным. За период наблюдения повторные 4KB выполнены 6 (9.1%) пациентам.
Одной из задач нашего исследования была оценка анализируемых показателей воспаления, липидов крови, ХС ЦИК и клинико-ангиографических характеристик в отношении возможности их использования для прогноза развития повреждений миокарда, возникающих в связи с 4KB. В ка честве биохимического теста, отражающего развитие повреждений миокарда в связи с 4KB, использовали уровень MB - фракции КК. Согласно рекомендациям ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction (2007), МВ-фракции КК является современным и одним из наиболее чувствительных тестов, рекомендованных для диагностики повреждений миокарда, в том числе возникающих в связи с 4KB.
Оценивали частоту случаев повышенных значений МВ-КК (более 25 ед/л) после проведения 4KB у больных стабильной стенокардией. Повышенные значения МВ-КК после проведения 4KB зарегистрированы у 19 из 66 больных (28.8%), а частота случаев превышения верхней границы нормы КК (более 165 ед/л для женщин и 190 ед/л для мужчин) составила 22 (33.3%). Уровень КК у больных стабильной стенокардией с повышенными значениями МВ-КК после 4KB составил - 366+228 ед/л, а МВ-КК -46.8+17.87 ед/л. Средний уровень КК на следующий день после 4KB у всех пациентов со стабильной стенокардией составил 197.8+212.6 ед/л, а МК-КК -11.1±13.20 ед/л.
Сопоставимость по клиническим критериям групп больных с «нормальными» и повышенными значениями МВ-КК после 4KB представлена в Таблице 21.
Из Таблицы 21 видно, что между анализируемыми группами больных имелись отличия по выраженности нарушений углеводного обмена: среди пациентов с повышенными значениями МВ-КК после 4KB было больше больных с нарушениями углеводного обмена, чем среди лиц с нормальными значениями МВ-КК после коронарной ангиопластики. Достоверных отличий по другим клиническим характеристикам, а также факторам риска ИБС между анализируемыми группами больных не было.
Как следует из Таблицы, достоверных отличий в уровне биохимических параметров между группами больных с «нормальными» и повышенными значениями МВ-КК после проведения 4KB не было. Однако имелись отличия, близкие к достоверным в уровне сахара крови между группами больных с нормальными и повышенными значениями МВ-КК после 4KB (Р=0.067).
Показатели ЭХОКГ- исследования у больных стабильной стенокардией, перенесших 4KB, представлены в Таблице 22.
Общие характеристики состояния коронарного русла у пациентов стабильной стенокардией представлены в Таблице 23.
Из Таблицы 23 видно, что существенных различий по исходным характеристикам состояния коронарных артерий у больных стабильной стенокардией с повышенными значениями МВ-КК после ангиопластики коронарных сосудов и без таковых не было. Следует отметить, что у части пациентов имелись атеросклеротические поражения в стволе ЛКА в виде неровности контуров артерии или стенозов до 30% ее диаметра, преимущественным типом поражений артерии были В- и С- типы.
Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повторных кардиоваскулярных событий у больных ИБС
В исследование всего было включено 96 больных ИБС, перенесших 4KB. Проспективное наблюдение после 4KB длительностью в среднем 0.7+0.47 лет или 8.4+5.64 месяцев осуществлялось за 68 (70.8%) пациентами. Из них женщин было 12 (17.6% ), мужчин — 56 (82.4% ). Средний возраст больных составил 54.6+8.06 лет, длительность ИБС - 3.1+3.83 года. ИМ в анамнезе имели 28 (41.2%) лиц, во всех случаях давность ИМ превышала 6 месяцев. Нарушения углеводного обмена имелись у 11 больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе - у 2, компенсированный сахарный диабет легкой и средней степени тяжести - у 9, диабет средней тяжести - у 6 человек. Сопутствующая АГ зарегистрирована у 54 (79.4%) больных, ее длительность составляла 9.6+9.64 лет. Признаки хронической СН по классификации NYHA в период включения в исследование выявлены у 67 больных, из них I ФК СН имели 7 (10.3%), II ФК СН - 57 (83.8%), III -3 (4.4%) пациента. Ангиопластика коронарных сосудов в предшествующий период проведена 11 (16.2%») больным.
В период обострения ИБС 4KB были выполнены у 26 (38.2%) лиц. Всем пациентам проведено интракоронарное стентирование. 4KB с предилатацией артерий выполнено 27 (39.7%), прямое стентирование — 41 (60.3%)) больным. Металлические стенты имплантированы 32 (47.1%) больным, стенты с лекарственным покрытием — 36 (52.9%) пациентам. В период пребывания в стационаре и после выписки статины получали 57 (83.8%) человек.
После проведения коронарной ангиопластики за период наблюдения (8.4+5.64 месяцев) повторные коронарные события наблюдали у 9 из 68 (13.2%) лиц, из них ИМ перенесли 3 (4.4%) пациента (один случай ИМ через 1 месяц, второй — через 2 месяца, третий — через 3.5 месяца), прогрессирующую стенокардию - 1 больной, повторные 4KB выполнены 9 (13.2%) человекам, сердечно-сосудистая смерть от повторного трансмурального ИМ вследствие подострого тромбоза стента, верифицированного при КАГ, через 1 месяц после вмешательства отмечена в 1 (1.5%) случае. При развитии ИМ и прогрессирующей стенокардии в период проспективного наблюдения во всех случаях проводилась КАГ и повторные 4KB. Учитывалось первое из наступивших коронарных событий: фатальный и нефатальный ИМ, прогрессирующая стенокардия или повторное 4KB. Средний срок от процедуры коронарной ангиопластики до повторного коронарного события (п=9) составил 0.4+0.22 лет.
Итак, за период наблюдения у 9 больных зарегистрированы случаи коронарных событий в виде ИМ, сердечной смерти, прогрессирующей стенокардии и повторных 4KB.
Клинико-ангиографические характеристики больных, перенесших 4KB, с повторными коронарными событиями на протяжении последующего периода наблюдения и без таковых представлены в Таблице 45.
Из Таблицы 40 видно, что между группами больных, перенесших 4KB и имевших за период наблюдения коронарные события в виде фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии и повторных коронарных вмешательств, и без указанных событий, имелись различия по полу и ФК стенокардии. Так, в группе больных с повторными коронарными событиями на долю женщин приходилось 44.4%, а среди пациентов без повторных событий - 13.6%. Отличия в ФК стенокардии между анализируемыми группами больных заключались преимущественно в количестве лиц с III ФК заболевания. Среди больных с повторными коронарными событиями доля лиц с III ФК стенокардии составляла 66.7%, а среди пациентов без повторных коронарных событий - 18.6%. Отличий по другим клиническим характеристикам между анализируемыми группами лиц не выявлено.
