Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1 Хроническая сердечная недостаточность. Основные вопросы диагностики и лечения . 10
1.2 Дилатационная и алкогольная кардиомиопатия 18
1.3 Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании исходов при хронической сердечной недостаточности 28
1.4 Адренореактивность организма как способ оценки активности симпато-адреналовой системы 32
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 7
2.1 Клинико-демографическая характеристика больных 37
2.2 Дизайн исследования 39
2.3 Методы исследования 42
Глава 3. Клинико-статистический анализ больных с ДКМП в зависимости от этиологии 56
CLASS Глава 4. Клинико-гемодинамическая эффективность терапии у пациентов с ДКМП в зависимости от этиологии 6 CLASS 7
CLASS Глава 5. Влияние терапии различными бета-адреноблокаторами на уровень МНП и показатели адренореактивности у пациентов с ДКМП в зависимости от этиологии - 7 CLASS 8
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Хроническая сердечная недостаточность. Основные вопросы диагностики и лечения
- Дилатационная и алкогольная кардиомиопатия
- Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании исходов при хронической сердечной недостаточности
- Клинико-демографическая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН в РФ по сравнению со странами Западной Европы и США. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8% у женщин и 6,4% у мужчин - в среднем 8,9% [42].
Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд. долларов [108]. В РФ затраты на, одного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки [28], что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118-млрд. руб.
В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50% в группе больных с тяжелой ХСН [12]. В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [14].
По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП).
Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатиче-ской кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопрово-
задающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность не только этиотропного лечения, но и ранней профилактики различных форм ДКМП.
Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), р-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостеронам сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность, при ХСН.
В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН - бисопролол, метопролола сукцинат, неби-волол и карведилол.
Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CEBIS II, CIBIS III,. COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных с ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось.
В клинической практике замечено, что прогрессирующая сердечная недостаточность часто оказывается дебютом ДКМП или его осложнений, в связи с чем лечение ХСН является важным этапом в терапии больных ДКМП любой этиологии. Поэтому целесообразна своевременная ранняя диагностика ДКМП с четким определением этиологии и последующим обоснованием специфического лечения.
Изучение эпидемиологии ХСН, особенностей клинико-гемодинамических показателей ДКМП позволит определить современные принципы лечения ХСН при ДКМП, роль и место различных (3-адреноблокаторов в лечении ХСН.
Цель работы
Выявление предикторов эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией.
Задачи исследования
Оценить эффективность терапии БАБ (карведилолом и бисопроло-лом) ХСН у больных с идиопатической и алкогольной кардиомиопатией.
Определить демографические, клинико-функциональные и лабораторные предикторы эффективности фармакотерапии ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии.
Оценить динамику показателей уровня мозгового натрийуретическо-го пептида и общей адренореактивности организма на фоне терапии (3-адреноблокаторами.
Сравнить ближайший прогноз ХСН у больных с дилатационной кар-диомиопатей в зависимости от факторов, влияющих на эффективность фармакотерапии данного заболевания.
Изучить качество жизни больных с алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатией в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения ХСН р-адреноблокаторами.
Научная новизна
На основании проспективного многофакторного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП выявлены факторы, определяющие эффективность терапии при идиопатической ДКМП и алкогольной кардиомиопатией (АКМП).
Впервые оценены в сравнительном аспекте результаты дифференцированного применения БАБ у больных ДКМП различной этиологии.
Доказано, что карведилол обладает более высокой клинической эффективностью у больных АКМП по сравнению с бисопрололом.
Изучена динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) при дифференцированном применении (З-адреноблокаторов у больных ДКМП алкогольной и идиопатической этиологии, взаимосвязь уровня МНП с эффективностью терапии, а также определена прогностическая значимость исходного уровня МНП.
Изучена динамика адренореактивности у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП на фоне дифференцированного применения БАБ.
Продемонстрировано улучшение качества жизни больных с АКМП при лечении карведилолом по сравнению с бисопрололом.
Практическая значимость
На основании комплексной оценки ХСН определены критерии эффективности фармакотерапии больных с ДКМП, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностических и лечебных стратегий у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП.
Выявлено, что терапия БАБ позволяет достоверно улучшить как систолическую функцию левого желудочка, так и прогноз у этих больных. У больных с идиопатической ДКМП терапия карведилолом и бисопрололом сопровождается одинаковой клинической эффективностью, а у больных АДКМП применение карведилола показало более выраженную по сравнению с бисопрололом клиническую эффективность.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, в которых приведены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.
Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 42 отечественных и 170 зарубежных источников.
Внедрение в практику
Материалы диссертации используются в лечении больных дилатацион-ной кардиомиопатией в кардиологическом отделении ГКБ №68 г.Москвы и педагогическом процессе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 15 октября 2007 года на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе «Сердечная недостаточность», Москва, 2006 и на 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007», Москва.
Хроническая сердечная недостаточность. Основные вопросы диагностики и лечения
В современной медицинской литературе отсутствует общепринятое определение хронической сердечной недостаточности (ХСН), или хронической недостаточности кровообращения. С одной стороны, это связано с быстро изменяющимися взглядами на патогенез сердечной недостаточности, а с другой - отсутствием органоспецифических симптомов [2, 7, 18, 22, 52, 66, 67, 134, 186].
В 2003 году Общество специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) приняло национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, где дало свое определение хронической сердечной недостаточности как синдрома, развивающегося в результате нарушения способности сердца к наполнению и/ или опорожнению, протекающего в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем; сопровождающегося неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющегося комплексом симптомов: одышкой, слабостью, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом) [1, 10,40].
В последние годы доказано, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения, что позволило обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того и ли иного заболевания сердечно-сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму.
В 2006 году ВНОК и ОССН во втором пересмотре национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН трактует хроническую сердечную недостаточность как заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстриктор-ных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [28, 32].
Существенное снижение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, достигнутое за последние три десятилетия в большинстве индустриальных стран не сопровождалось уменьшением летальности от ХСН и частоты госпитализаций по этой причине [40, 80, 121 , 192-196, 211].
Частота распространенности ХСН в возрастной группе 25-54 лет составляет 1%, в группе 55-64 лет 2-4%, в группе 65-74 лет 4 - 5% и около 10% у лиц старше 75 лет. Также имеются данные о четырехкратном увеличении госпитализаций по поводу ХСН по сравнению с периодом 20-летней давности. Частично этот феномен объясняется увеличением средней продолжительности жизни. Во Фремингемском наблюдении частота ХСН удваивается каждое десятилетие, при этом отмечается незначительное преобладание лиц мужского пола. Повторная декомпенсация ХСН в течение 6 лет наблюдения отмечается у 60-70% пациентов [2, 7, 46, 47, 81, 83, 84, 144, 186, 206].
До недавнего времени в нашей стране отсутствовала какая-либо информация о распространенности сердечной недостаточности. В декабре 2002 года завершилось первое Российское эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН, результаты которого были доложены на III Ежегодной Всероссийской Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности. По данным исследования ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН в России составляет в среднем 5,6%. Это верно для больных с II - III функциональным классом, а если взять более «мягкий» критерий диагностики (только одышка) то количество пациентов увеличивается до 11,1% [1, 10].
ХСН существенным образом влияет на летальность. Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза. Шестилетний риск внезапной смерти для этой категории больных составляет 9% для мужчин и 4% для женщин. В целом риск внезапной смерти у этих больных повышен в 5 раз. Частота ХСН, как причины смерти, в настоящее время возросла в 4 раза по сравнению с 1968 годом, а госпитальная летальность составляет 7—10%. По данным Фремингемского исследования выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин -3,2 года. При исключении случаев летальности в первые 90 дней, цифры возрастают до 3,2 лет для мужчин и 5,4 лет для женщин. В этом же исследовании отмечено существенное уменьшение летальности от ИБС, тогда как летальность от ХСН на протяжении 40-летнего наблюдения осталась неизменной, несмотря на внедрение новых лекарственных препаратов и изменение тактических подходов к лечению. При очередном анализе результатов Фремингемского наблюдения стало очевидно, что прогноз ХСН сопоставим с таковым у онкологических больных [2, 7, 47, 81, 144, 186].
Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджетного здравоохранения, при этом, основная доля средств - 70-80% приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30-50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 3-6 месяцев после выписки [39, 81, 84, 186, 194, 195,211].
Лечение больных с ХСН является одной из наиболее сложных задач современной кардиологии. Поскольку сердечная недостаточность может развиться как осложнение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, то терапия больного с ХСН должна обязательно включать в себя лечение основного заболевания. В связи с этим основной целью при лечении ХСН всегда должно быть выявление и, при возможности, лечение основной причины развития и прогрессирования сердечной недостаточности.
Дилатационная и алкогольная кардиомиопатия
Особое положение в общей структуре среди сердечно-сосудистых заболеваний занимают некоронарогенные повреждения миокарда, сопровождающиеся дилатациеи полостей сердца или дилатационные кардиомиопатии (ДКМП) являющиеся третьей по частоте (после ИБС и сахарного диабета) причиной развития хронической сердечной недостаточности [1,8, 10]. 1.2.1 Общие вопросы и терминология.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является одной из наиболее частых причин (после артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета) развития ХСН, оставаясь по-прежнему ведущим фактором инвалидизациии и смертности сердечно-сосудистых больных [1, 10,36,37].
Впервые термин «кардиомиопатия» был предложен W. Bridgen в 1957 году. Согласно его определению, кардиомиопатия - это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. На протяжении длительного времени это понятие неоднократно изменялось, порождая путаницу в терминологии. В последствии, благодаря внедрению современных методов диагностики, как инвазивных, так и неинвазивных, удалось установить происхождение многих кардиомиопатий, и Всемирной Организацией Здравоохранения предложены классификации, последняя из которых представлена в 1995 году (табл. 2) [183].
Длительное злоупотребление алкоголем ведет к формированию специфического поражения сердечной мышцы, известного как алкогольная кардиомиопатия (АКМП). Иначе это состояние называют алкогольная болезнь сердца, что связано именно с особенностями толкования термина «кардио-миопатия».
Однако, учитывая широкое распространение термина, соответствие с классификацией МКБ-10 (алкогольная кардиомиопатия рассматривается в качестве отдельной самостоятельной единицы), морфологическую, клиническую и диагностическую идентичность с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в работе в дальнейшем используется обозначение АКМП.
Первичная или идиопатическая ДКМП относится к редко встречающимся заболеваниям сердца, ее средняя распространенность в европейском регионе составляет 0,73-6,95 на 100000 населения. Популяционные исследования свидетельствуют, что частота распространения идиопатических форм ДКМП колеблется и сильно зависит от диагностических критериев, достигая 36,5 случаев на 100000 обследованных [88, 132] причем ежегодно в этой когорте регистрируется до 6-7 новых случаев заболевания [132].
Имеющиеся до недавнего времени разногласия по вопросам определения кардиомиопатий и отсутствие четких диагностических критериев ДКМП обуславливают трудности проведения эпидемиологических исследований в этой области. В связи с этим, данные о распространенности ДКМП являются несколько размытыми, поскольку большинство исследований носят ретроспективный характер и основываются на анализе лишь точно установленных диагнозов без учета ранних стадий болезни [22, 23]. По результатам таких исследований можно лишь приблизительно судить о частоте возникновения ДКМП. Так, по мнению некоторых авторов, удельный вес ДКМП среди других кардиомиопатий составляет 60% [88, 132].
В настоящее время стали доступны молекулярно-биологические технологии (в том числе, полимеразная цепная реакция), с помощью которых выявлена роль энтеровирусов, в частности, коксакивирусов группы В, в патогенезе идиопатической ДКМП. Несмотря на высокую чувствительность и спе цифичность этих технологий, частота выявления этих вирусов варьирует от 0% до 40% [92, 107, 114, 199]. У детей в возрасте от 1 дня до 19 лет с быстро-развивающейся дилатацией левого желудочка и его дисфункцией, вирусный геном выявлялся в 68% наблюдений, причем энтеровирус встречался в 30% случаев, аденовирус в 58 %, герпесвирус 8%, цитомегаловирус в 4% [199, 200].
Аутоиммунное влияние на развитие идиопатической ДКМП изучено больше на гуморальном иммунитете. Имеются сообщения о наличии кардиальных органоспецифических аутоантител, в большинстве случаев кардиоспецифи-ческие антитела выявлялись при семейных ДКМП, следовательно, генетические факторы могут иметь большое значение в развитии идиопатических ДКМП, что стало очевидно при анализе результатов многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов [3, 5, 17, 31, 33, 34, 43, 49, 63, 65, 73, 85, 92, 97, 101, 107, 122-125, 137-139, 145, 157, 171, 189, 190, 197, 205, 209, 210]. Примерно треть случаев идиопатических ДКМП определены как семейные [5, 51, 54-58, 127-131, 154, 155, 164-168, 178, 184, 187, 212], при которых превалирует аутосомно-доминантное наследование (аутосомно-доминантные ДКМП). Наряду с последними описываются аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные, митохондриальные ДКМП [61, 75, 77, 78, 81, 95, 97, 105, ПО, 117, 118, 120, 133, 142, 149, 150, 152, 161, 162, 175, 179,200,202, 203].
Идиопатическая ДКМП часто рассматривается как следствие генетического дефекта. Распространенность форм, связанных с наследственностью различается в зависимости от национальных особенностей. Так, по данным Японских исследователей, частота случаев ДКМП, имеющих семейную основу достигает 30%, а в США - 6-7 % [127, 155, 199, 212].
Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании исходов при хронической сердечной недостаточности
В связи с тем, что развитие ХСН значительно ухудшает прогноз пациента при любом заболевании, определение прогноза в данной группе пациентов остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии [90, 104, 116,126].
Одной из современных методик диагностики и прогнозирования ХСН является определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) [126]. Изучение гормональной активности сердца началось в 1980 г., когда DeBold А. и соавт. [89] в эксперименте на животных обнаружили диуретический эффект экстракта из тканей предсердий.
В 1984 г. идентифицирована химическая структура предсердного натрийуретического пептида (ПНП). Позже были выделены и изучены МНП и С-тип натрийуретического пептида (СНП).
Источником ПНП являются предсердия (в гораздо меньшей степени -желудочки сердца), МНП - в основном желудочки сердца, СНП - ткань мозга и эндотелий сосудов [201].
Натрийуретические пептиды - физиологические антагонисты ангио-тензина II в отношении стимуляции секреции альдостерона, усиления реаб-сорбции натрия и повышения сосудистого тонуса. Помимо этого, ПНП и МНП усиливают проницаемость вен, вызывая перемещение жидкой части плазмы во внесосудистое пространство (снижение преднагрузки) и уменьшают тонус симпатической нервной системы (влияние на постнагрузку).
Основным триггером для МНП является повышение напряжения миокарда [111, 198]. Напряжение, развиваемое левым желудочком, определяется нагрузкой на миокард. По закону Лапласа, миокардиальный стресс прямо пропорционален внутриполостному давлению и радиусу ЛЖ и обратно пропорционален толщине стенки миокарда. Это важно для понимания патофизиологических причин повышения МНП, основным пусковым механизмом повышенного выделения которого является увеличенное конечно-диастолическое давление (КДД) [135].
МНП вызывает множество различных эффектов, в том числе гемоди-намических. Результаты экспериментов in vitro, позволяют предположить наличие ингибирующего эффекта МНП на сосудосуживающие свойства эндо-телина [170, 182]. Кроме того показано, что МНП действует на проксимальные и дистальные канальцы нефрона, но максимальный натрийуретический эффект осуществляется на уровне дистальных отделов нефрона [126].
Использование в сочетании со стандартными диагностическими процедурами определения уровня МНП может диагностировать ХСН на ранних доклинических стадиях [62, 201]. Влияние МНП на прогноз определяется его способностью отражать нарушение систолической функции сердца, ведущей к развитию ХСН. Концентрация МНП кореллируют с повышением КДД, которое четко связано с появлением одышки при ХСН [147, 163]. МНП является нейрогуморальным предиктором развития ХСН (увеличение уровня при прогрессировании ХСН) [111, 185]. При изучении уровня МНП у 75 больных на второй день острого ИМ, наряду с эхокардиографическими показателей и клиническими данными доказана значимость МНП как критерия наличия дисфункции левого желудочка (ФВ 40%). Чувствительность метода составила 84% и специфичность - 62% при концентрации МНП - 15 фпмоль/мл [111, 147].
В настоящее время уровень МНП многими авторами рассматривается как индикатор прогноза у больных ИМ [169, 181]. Изменение уровня МНП может быть предиктором повторной госпитализации и смертности у пациентов с ХСН [76, 201]. Уровень МНП четко связан с прогнозированием сердечно-сосудистых осложнений в течение 6 месяцев. Harrison А. и соавт. [113] при исследовании 325 пациентов с одышкой, госпитализированных в БИТ с уровнями МНП 480 пг/мл, выявил, что смертность (сердечная и несердечная) в течение последующих 6 месяцев составила 51%, в то время, как у пациентов с уровнем МНП 230 пг/мл смертность составила всего 2,5%. Также было показано, что уровень МНП являлся независимым предиктором внезапной смерти у больных с ХСН [59].
Одними из самых убедительных результатов прогностического значения МНП оказались данные исследования Val-HeFT (Valsartan при сердечной недостаточности). Было показано, что смертность была наивысшей в группе с МНП более 238 пг/мл (32,4%) по сравнению с теми, у кого значение МНП было ниже 41 пг/мл (9,7%). Однако наиболее важные данные получены через 4 месяца. Среди пациентов с повышением МНП более 30% от исходного уровня, смертность составила 19,1%, а при снижении МНП более чем на 45% смертность была 13,6% (р 0,0001) [48].
Кроме того, в нескольких исследованиях была показана возможность использования МНП в качестве показателя эффективности терапии. Первые сообщения о подборе терапии под контролем МНП были получены еще в 1999 г.: 20 пациентам с ХСН ІІ-ПІ ФК (по NYHA) доза ингибиторов АПФ титровалась на основании клинических показателей или уровня МНИ в течение 8 недель. По сравнению с клинической группой в группе МНП отмечено более выраженное повышение ренина (р=0,02) и снижение частоты сердечных сокращений (р=0,03) [155]. Troughton R. и соавт. [201] проводили коррекцию терапии по результатам клинического осмотра или в зависимости от содержания МНП крови 69 пациентам с ХСН II-IV ФК (по NYHA). Срок наблюдения составил в среднем 9,5 месяцев. В клинической группе число сердечно-сосудистых событий (смерть, госпитализация, декомпенсация ХСН) оказалось выше, чем в группе МНП (54 и 19, р=0,02). К 6 месяцам наблюдения у 27% больных группы МНП и 53% пациентов клинической группы от мечено развитие хотя бы одного сердечно-сосудистого события (р=0,034). При определении ФВ у больных после перенесенного ИМ с зубцом Q (180 сутки) выявлено достоверное ее повышение в группе больных, леченных каптоприлом 75 мг/сутки, по сравнению с плацебо, что сопровождалось достоверным снижением концентрации МНП [50].
Клинико-демографическая характеристика больных
Клиническое состояние больных определялось исходно и в динамике с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование).
Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» выставлялся пациентам с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (КДРЛЖ 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза.
Для выявления хронической алкогольной интоксикации у пациентов с выставленным диагнозом алкогольной кардиомиопатии использовались специализированные опросники. Одним из хорошо апробированных в мире и достаточно информативных методов является тест «CAGE» (США). Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом.
Аббревиатура «CAGE» происходит от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника, с которого сделан перевод. Все вопросыв данном случае равнозначны, требуют только альтернативного ответа, а итоговая оценка теста проводится по совокупности положительных или отрицательных ответов на каждый из поставленных вопросов.
Тест «CAGE» имеет преимущество по сравнению с другими тестами аналогичного назначения, такими, как «Breif MAST- Michigan Alcoholism Screenig Test»; «TWEAK»- Tolerance, Worry, Eye-open, Amnesia, Cut down; «AUDIT» - Alcohol Use Disorders Identification Test; CIDI - ICD -10 -Composite International Diagnostic Interview - International Classificftion Disease-10. Тест «CAGE» в наибольшей мере учитывает особенности «российского менталитета» и национальные особенности отношения к алкоголю. Тест «CAGE»
Ответьте на поставленные вопросы так, как Вы их понимаете. При положительном ответе обведите кружком «Да», при отрицательном ответе обведите кружком «Нет». В случаях затруднения с ответом не обводите ничего. 1.Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить (Cut down) употребление спиртных напитков? Да Нет 2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения (Annoy), если кто-то из ок ружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Да Нет 3. Испытывали ли Вы чувство вины (Guilt), связанное с употреблением спиртных напитков? Да Нет 4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы про сыпались (Eye-open), после имевшего место употребления алкогольных на питков? Да Нет Перевод с английского А.Е. Успенского (см.: NIAAA. Eighth to the U.S. Congress on Alcohol and Health, 1994).
Тест «CAGE» чаще всего оценивают следующим образом: положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний - четвертый) не дает оснований для конкретных выводов; положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении алкоголя в «привычном» для социума ритме; положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя; положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму); отрицательные ответы на все четыре вопроса свидетельствуют о нежелании пробанда дать искренние ответы .
Тест «CAGE» широко используют за рубежом врачи любой специальности. Проверить искренность отвечающего в случае всех четырех отрицательных ответов по «CAGE» и обоснованно заподозрить наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. В специфических условиях (почти поголовного отрицания массивного потребления алкоголя) с целью определения алкогольного статуса пациента разработан способ косвенного выявления алкогольного портрета опрашиваемого.
В частности, судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний. Если есть хроническая интоксикация, то должна быть и постинтоксикация. Чем тяжелее постинтоксикационные состояния, тем тяжелее сама интоксикация. Иными словами можно выявлять ХАИ по ее биомедицинским последствиям (не расспрашивая пациента о дозах принимаемого алкоголя и их частоте) через выявление особенностей состояния опрашиваемого после имевшего место алкогольного эксцесса. Это состояние известно в фармакологии и токсикологии как «последствие» или в данном случае как «постинтоксикационный алкогольный синдром» (ПАС), в быту чаще всего называемый «похмельем». Признаки его развиваются при пробуждении после алкогольного эксцесса. Тяжесть выраженности ПАС обычно прямо коррелирует с выраженностью алкогольного эксцесса, имевшего место накануне [99, 100].
В развитии алкогольной болезни большая роль принадлежит не только, и даже не столько тем изменениям процессов в организме, которые возникают в период интоксикации алкоголем, а теми изменениями, которые разворачиваются и достигают максимума после полной элиминации алкоголя из крови (состояние похмелья, абстиненции). Поскольку послеинтоксикацион-ного синдрома без предшествующей интоксикации не бывает, логично решать вопрос о наличии ХАИ путем оценки степени выраженности (развернутости) этого синдрома.
Опросник, который позволяет получить дополнительные сведения не только в отношении употребления алкоголя вообще, но и степени выраженности патологической реакции на это употребление (постинтоксикационного алкогольного синдрома - ПАС) у конкретного пациента представлен в таблице 5.
