Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 8
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2 Материалы и методы исследования 54
Общая характеристика больных 54
Методы исследования 69
Оценка функционального состояния больных 69
Оценка гемодинамических параметров 70
2.2.3 Оценка динамики биоэлектрической активности сердца 71
Контроль морфофункциональных параметров сердца 71
Оценка кардио-торакального индекса 73
Оценка динамики толерантности к физической нагрузке .... 73
Оценка показателей сердечного ритма 75
Оценка показателей углеводного обмена 76
Оценка качества жизни 76
2.2.10. Экономическая оценка эффективности вмешательства 77
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 80
Глава 3. Результаты исследования 81
3.1 Оценка терапевтической эффективности комбинации ИАПФ, и вазодилататоров у больных ишемической болезнью сердца со II-
III ФК ХСН 81
3.1.1 Оценка терапевтической эффективности ингибиторов АПФ у больных ишемической болезнью сердца со П-Ш ФК ХСН при
длительности лечения 1 месяц 81
Влияние курсового приема каптоприла на показатели гемодинамики и ТФН у больных ишемической болезнью сердца со П-Ш ФК ХСН при длительности лечения 1 месяц ... 81
Влияние курсового приема беназеприла на показатели гемодинамики и ТФН у больных ишемической болезнью сердца со П-Ш ФК ХСН при длительности лечения 1 месяц ... 83
Влияние курсового приема рамиприла на показатели гемодинамики и ТФН у больных ишемической болезнью сердца со П-Ш ФК ХСН при длительности лечения 1 месяц ... 84
3.1.2 Оценка антиангинальной и антиишемической
эффективности молсидомина у больных со стабильной
стенокардией при длительном лечении 3 месяца 86
3.1.3 Сравнительная оценка эффективности рамиприла,
молсидомина и их комбинации при ХСН у больных с
постинфарктным кардиосклерозом 92
3.1.3.1 Терапевтическая эффективность рамиприла при ХСН
у больных с постинфарктным кардиосклерозом при
длительности лечения 1 год 94
Терапевтическая эффективность молсидомина при ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом 101
Терапевтическая эффективность комбинированной терапии рамиприлом и молсидомином при ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом 109
Оценка эффективности бета-адреноблокаторов у больных ХСН .. 119
3.2.1 Анализ смертности и потребности в повторных
госпитализациях у больных cXCHII-IV ФК 119
Анализ динамики функционального состояния у больных с ХСН 120
Анализ титрации бета-адреноблокаторов 123
3.2.4 Анализ динамики метаболических показателей на фоне
терапии бета-адреноблокаторами у больных с СД 2 типа и без
сахарного диабета 129
3.2.5 Анализ динамики систолической и диастолической
функций левого желудочка у больных с ХСН II - IV ФК с СД 2
типа и без сахарного диабета 132
3.2.6 Анализ динамики качества жизни у больных с ХСН II - IV
ФКс СД 2 типа и без сахарного диабета 136
Оценка терапевтической эффективности ирбесартана у больных ишемической болезнью сердца при длительности лечения 5 лет .. 145
3.3.1 Анализ смертности и потребности в повторных
госпитализациях у больных ХСН II-III ФК с сохраненной
систолической функцией 145
Анализ динамики функционального состояния у больных ХСН II-III ФК с сохраненной систолической функцией 148
Анализ титрации ирбесартана и динамики лабораторных показателей крови у больных ХСН П-Ш ФК с сохраненной систолической функцией 150
3.3.4. Анализ динамики морфофункциональных параметров
левых отделов сердца у больных ХСНII и III ФК 152
3.3.5 Анализ динамики артериального давления, ЧСС, ЭКГ и
качества жизни у больных ХСН II III ФК с сохраненной
систолической функцией 154
3.4 Оценка клинической эффективности мультидисциплинарного
подхода в лечении больных с ХСН III-IV ФК 159
3.4.1 Анализ летальности и потребности в повторных
госпитализациях 159
3.4.2 Анализ качества лечения больных 161
3.4.3 Анализ динамики объемных показателей и фракции
изгнания левого желудочка 169
Анализ динамики функционального состояния 170
Анализ динамики качества жизни 172
Структура прямых затрат на лечение в группе вмешательства и контрольной группе 176
Определение экономической эффективности мультидисциплинарного вмешательства с помощью анализа "стоимость-эффективность" 180
Определение экономической эффективности мультидисциплинарного вмешательства с помощью анализа "стоимость-утилитарность" 182
3.5 Оценка клинической эффективности длительного наблюдения у
больных ХСН П-Ш ФК 184
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 187
Заключение 238
Выводы 241
Практические рекомендации 243
Приложения 245
Список литературы 259
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
ВЭМ - велоэргометрическая проба с дозированной физической нагрузкой
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДИ - доверительный интервал
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ЖЭ - желудочковые экстрасистолы
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИСДН - изосорбида динитрат
КДО - конечный диастолический объем
КЖ - качество жизни
КСО - конечный систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
М - среднее арифметическое
МЖП - межжелудочковая перегородка
МН - мощность нагрузки
МНУП - мозговой натрийуретический пептид
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
САС - симпато-адреналовая система
СД - сахарный диабет
СН - сердечная недостаточность
ТФН - толерантность к физической нагрузке
ФВ - фракция выброса
ФИ - фракция изгнания
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШОКС - шкала оценки клинического состояния
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
AIRE - Acute Infarction Ramipril Efficacy
ATLAS - Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival
COMET - Carvedilol Or Metoprolol European Trial
CIBIS - Second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
COPERNICUS - Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial
DASI - The Duke Activity Status Index
DIG - Digitalis Investigation Group
HbAic - гликозилированный гемоглобин
IMPROVEMENT - Improvement Programme on Evaluation and Management of
Heart Failure KCCQ - Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire
MERIT-HF - Metoprolol CR/XL randomized Intervention Trial in Heart Failure MDC - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy MLHFQ - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire n - количество обследованных лиц в группе NYHA - New York Heart Association p - уровень значимости PROVED - Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and Efficacy of
Digoxin RADIANCE - Randomized Assessment of Digoxin and Inhibitors of Angiotensin
Converting Enzyme
RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators
SAVE - Survival and Ventricular Enlargement
SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey
SOLVD - Study of Left Ventricular Dysfunction
TRACE - Trandolapril in Patients with Reduced Left-ventricular Function after
Acute Myocardial Infarction V-HeFT - Vasodilator Heart Failure Trial QALY - Quality Adjusted Life Years
Введение к работе
Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) является чрезвычайно актуальной.
По результатам американских и европейских эпидемиологических исследований ХСН - одно из самых распространенных заболеваний сердца [4,11,65,155,165]. По подсчетам специалистов, в Европе количество больных с ХСН может превышать 10 миллионов человек [117].
В странах запада распространенность ХСН неуклонно возрастает, что обусловлено рядом причин: увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста; повышение эффективности лечения хронических форм ИБС и острого инфаркта миокарда, что сопровождается увеличением выживаемости больных, у которых в последующем может развиться ХСН; применение более эффективных методов диагностики. [11,42,85,117,175,237]
В возрасте старше 65 лет 3-5% населения страдают сердечной недостаточностью, а риск развития сердечной недостаточности в течение жизни составляет 20% как для мужчин, так и для женщин. [191] Анализ демографических тенденций в Европе показал, что распространенность ХСН, обусловленной ИБС, возрастет к 2010 году на 70% по сравнению с показателями 1985 года [117, 237].
По данным Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно регистрируется около 0,5 млн. новых случаев [49], частота сердечной недостаточности достигает 5,6-6,0% в общей популяции. [5]
По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, выявлено, что у более 8 миллионов человек в Российской Федерации наблюдались признаки хронической сердечной недостаточности. Из них 3,4 миллиона имели III-IV функциональный класс заболевания [1].
По результатам российского проспективного эпидемиологического исследования "Эпоха ХСН", проведенного в Европейской части России [33], распространенность клинически выраженной сердечной недостаточности (III-IV ФК) составляет 2,3%. Это превышает число всех больных, даже с бессимптомной сердечной недостаточностью, в западноевропейских странах.
В 2003 году 49% больных ХСН были госпитализированы по поводу декомпенсации [109], основными причинами развития сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца [1]. Более 55% пациентов сердечной недостаточностью имеют нормальную сократимость миокарда [34,224].
По данным эпидемиологических исследований ежегодная смертность больных с выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, за год умирает 880-986 тысяч больных ХСН [18]. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса, 5-летняя смертность составляет 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Среднее время выживаемости больных ХСН составляет 1,7 лет у мужчин и 3,2 года у женщин [175].
Затраты на лечение больных ХСН составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения [49].
Быстрота формирования и прогрессирования ХСН и ее тяжесть у большинства больных определяются своевременно начатой и адекватно подобранной фармакотерапией заболевания [244].
В литературе достаточно хорошо освещены вопросы влияния отдельных лекарственных препаратов на различные параметры и функции сердца больных ХСН [45,127,178,182,202,205], но нет однозначных данных о возможности комбинированной патогенетической лекарственной терапии ХСН, о дозировках препаратов, входящих в различные лекарственные комбинации, о длительности их применения.
Большие различия отмечены в применении лекарств и их дозировании в разных странах Европы в качестве помощи больным с ХСН: диуретики назначаются в 87 % случаев, ингибиторы АПФ - 37%, бета-адреноблокаторы - 37%, антагонисты кальция - 21%, верошпирон - 20%, комбинированная терапия (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы) только в 17%.
Не изучены вопросы эффективности и безопасности различных комбинаций лекарственных средств у больных ХСН с учетом тяжести заболевания, наличия и характера нарушений ритма сердца, дисфункции эндотелия, метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний.
Недостаточная эффективность лечения обусловлена недооценкой клинико-морфологических особенностей течения болезни, которые характеризуются различием функционального состояния сердечной мышцы (систоло-диастолической функции сердца) при ХСН. Не изучены подходы к терапии больных с бессимптомным течением и сохраненной функцией левого желудочка.
Ответы на эти вопросы представляют большой научный и практический интересы и должны способствовать оптимизации фармакотерапии ХСН с учетом особенностей клинического течения ХСН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать тактику применения нейрогуморальных модуляторов при лечении хронической сердечной недостаточности в зависимости от морфофункционального состояния сердца и оценить возможности оптимизации терапии за счет мультидисциплинарного подхода с оценкой фармакоэкономической эффективности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Установить характер влияния ИАПФ, молсидомина и их комбинации на толерантность к физической нагрузке, показатели гемодинамики,
выраженность желудочковых нарушений ритма при П-Ш ФК ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом.
2. Провести оценку эффективности и безопасности бета-
адреноблокаторов у больных ХСН II-IV ФК с нарушенной систолической
функцией ЛЖ.
3. Оценить эффективность и безопасность бета-адреноблокаторов у
больных ХСН II-IV ФК с сохраненной систолической функцией ЛЖ при
сопутствующем СД 2 типа, и определить выбор оптимального бета-
адреноблокатора с учетом влияния на углеводный обмен.
4. Исследовать влияние антагонистов рецепторов к ангиотензину II на
физическую активность, гемодинамику и качество жизни у больных при
хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической
функцией левого желудочка.
5. Изучить возможности лечения больных хронической сердечной
недостаточностью с использованием мультидисциплинарных подходов и
оценкой фармакоэкономической эффективности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Доказаны особенности применения нейрогуморальных модуляторов при хронической сердечной недостаточности у проблемной группы больных (ИБС, сахарный диабет, со сниженной и сохраненной систолической функцией левого желудочка), разработаны практические рекомендации по их использованию и доказана возможность оптимизации в лечении за счет внедрения мультидисциплинарного подхода, демонстрирующего высокую экономическую эффективность
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Оценка особенности практической реализации рациональных подходов к фармакотерапии у больных с различными ФК ХСН позволила
рекомендовать их использование в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения этой категории больных.
Доказанная в работе эффективность и безопасность применения карведилола у пациентов с ХСН и СД 2 типа служит основанием для более широкого использования данного бета-адреноблокатора в практической деятельности.
Разработанные методические подходы к проведению
мультидисциплинарного вмешательства у больных с выраженной ХСН, включающем обучение пациентов, участие в лечении клинического фармаколога и. интенсивный мониторинг после выписки из стационара, могут быть использованы в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения этой тяжелой категории больных и экономии денежных средств.
Изученные подходы к организации самолечения и самоконтроля больных с выраженной ХСН могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении мероприятий по оптимизации подходов к самолечению и самоконтролю этой категории пациентов.
Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
