Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Современная терминология и критерии диагностики инфаркта миокарда 13
Инфаркт миокарда - как медико-социальная проблема 16
Особенности повторного инфаркта миокарда 19
Эпидемиология повторного инфаркта миокарда 20
Клинические и патогенетические аспекты 23
1.4 Ремоделирование миокарда 27
Особые состояния миокарда — оглушение, гибернация, прекондиционирование 30
Биомаркеры инфаркта миокарда 37
Инструментальные методы исследования 42
Факторы риска острого повторного инфаркта миокарда 45
Вторичная профилактика инфарктов миокарда 48
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
Общая характеристика клинического материала 51
Лабораторные методы исследования 54
Общеклинические методы исследования 55
Биохимические методы исследования 55
Иммунологические методы исследования 55
2.3 Инструментальные методы исследования 56
Электрокардиографическое исследование 56
Эхокардиографическое исследование 56
2.4 Методы статистического анализа исследуемого материала 58
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 59
3.1 Результаты первой серии исследований - когортного
контролируемого сравнительного исследования (п=1164 случая) 59
Структура и хронологические особенности развития повторных инфарктов миокарда 59
Топография и клиника повторных инфарктов
миокарда 65
3.1.3 Летальность при повторных инфарктах
миокарда 72
Распространенность факторов риска у больных повторными инфарктами миокарда 77
Прием лекарственных препаратов до развития инфаркта миокарда (медикаментозная профилактика ИБС) 79
Маркеры воспаления 82
Ремоделирование миокарда (по данным когортного контролируемого сравнительного ретроспективного исследования, п=1164 случая) 84
3.1.8 Заключение по первой серии исследований 86
3.2 Результаты второй серии исследований - исследования «случай —
контроль» 87
Факторы риска повторного инфаркта миокарда 89
Маркеры воспаления и некроза 95
Результаты электрокардиографического исследования 102
Ремоделирование миокарда левого желудочка 111
Заключение по второй серии исследований 116
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 117
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Несмотря на внедрение современных технологий диагностики, лечения и реабилитации, острый ИМ остается одной из актуальных проблем кардиологии в силу высокой смертности, летальности, инвалидизации.
В России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 55-58% в структуре общей смертности [Оганов Р.Г. и соавт., 2004], в 2005г. по этой причине умерло около 1,3 млн. человек. При этом показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране в 1,5-3,5 раза выше, чем в странах Западной Европы [Оганов Р.Г., 2007]. Ишемическая болезнь сердца стойко занимает ведущее место среди причин смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в России среди мужчин возраста 35-64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4% [Поздняков Ю.М., 2006; Гуревич М.А., 2006].
Ишемическая болезнь сердца в 52,2% у мужчин и в 36% у женщин начинается с острого инфаркта миокарда [Затейщиков А.А., 1997]. По данным Е.И. Чазова (1997) в Российской Федерации частота возникновения инфаркта миокарда колеблется в различных регионах от 2 до 5 на 1000 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет. У женщин в возрасте до 60 лет инфаркт миокарда встречается в 4 раза реже, чем у мужчин. С 55 лет эта разница начинает уменьшаться, хотя сохраняется на протяжении всей жизни. В последние годы отмечают рост заболеваемости ИМ в относительно молодом возрасте - 20-35 лет.
Анализ исследований показал, что частота фатальных исходов от ОИМ в первый месяц составляет от 30 до 50 % и около половины из них приходятся на первые 2 часа [Contribution of trends in survival and coronary-event rates to
changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations, 1999; Natural history of acute coronary heart attacks, 1972].
Повторные ИМ в рамках данного заболевания занимают особое место. Это связано, прежде всего, с тем, что повторные ИМ определяют большее количество осложнений [Сыркин А.Л.,2003; Чазов Е.И., 1997; Ягудаев A.M. и соавт., 1984; Попов В.Г.,1971], увеличивают удельный вес ремоделирования миокарда [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,2002; Голиков А.П.,1991; Головков Ю.Ж.,1988], дают наибольшие показатели смертности в структуре инфарктов [Поздняков Ю.М., 2006; Габинский Я.Л., 2006; Голиков А.П.,1991]. С другой стороны, благодаря применению современных методов лечения, увеличивается количество людей, выживших после первого инфаркта миокарда, и увеличивается, соответственно, процент лиц с повторным инфарктом миокарда [Трофимов Г.А.,1992; Гуглин Э.Р.,1991].
В 2004 г. на конгрессе Европейского кардиологического общества были доложены результаты крупного международного многоцентрового случай-контроль исследования INTERffisART, в котором выявлены 9 основных факторов риска развития первичного ИМ, определены отношение шансов и атрибутивный риск. Вместе эти факторы ответственны за возникновение более чем 90% первичных ИМ. Россию в данном исследовании представлял кардиологический центр г. Челябинска (координатор исследования - профессор Э.Г. Волкова) [Yusuf S., Hawken S., Volkova E.G., Levashov S. U., 2004]. При изучении повторных ИМ подобных исследований не проводилось, в то же время полученные данные о роли и вкладе основных факторов риска в развитие повторных ИМ, основанные на принципах доказательной медицины, явились бы, несомненно, чрезвычайно важными, так как позволили бы увеличить эффективность профилактических мероприятий.
Истинную частоту развития инфаркта миокарда, тем более повторного, достаточно трудно установить в силу ряда причин: наличие бессимптомного варианта ИМ, случаи внезапной коронарной смерти вне больницы, изменения
7 методов диагностики ОИМ. [Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 2000]. Современные технологии могут идентифицировать пациента с некрозом миокарда весом менее 1 грамма [Шалаев СВ., 2005; The Joint European Society of Cardiology I American College of Cardiology Committee, 2000;].
Наиболее значимым и специфичным маркером повреждения миокарда являются сердечные тропонины. Иммунологическая уникальность и тканевая специфичность сердечного тропонина I лежат в основе его использования для диагностики острого инфаркта миокарда [ Corin S., 1994; Adams J., 1993]. По данным литературы, уровень повышения сердечного тропонина I зависит от объема некроза. Большим значениям тропонина I соответствуют большие объемы поражения [Швец И.О, Мазур Н.А., 1999].
Развитие инфаркта миокарда влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции. К биомаркерам воспаления при ИМ можно отнести С-реактивный белок, лейкоциты, ускоренную СОЭ [ Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003]. По данным Г. А. Трофимова (1992) при повторных инфарктах миокарда наблюдается более низкий уровень лейкоцитов, чем при первичных, особенно, при межинфарктном интервале до 1 года.
С-реактивный белок в сыворотке больных инфарктом миокарда встречается чаще, чем лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, подъем температуры и предлагается использовать его как маркер инфаркта миокарда [Ridker Р. М.,1998; Ridker Р. М., 1997]. В последние годы разработаны и внедрены в практику высокоточные лабораторные методы определения С-РБ, позволяющие выявлять даже небольшие изменения его содержания в крови [Карпов Ю.А. и соавт., 2003].
По-видимому, в диагностике, течении заболевания, развитии осложнений при повторных ИМ имеются определенные особенности. Нельзя не учитывать и изменение клинической картины заболевания в силу ряда причин: ранняя
8 активность больных, тромболитическая терапия, интракоронарные вмешательства, применение ингибиторов-АПФ, статинов и т.д [Salomaa V., 2005; Myocardial infarction redefined, 2000]. Следует отметить, что за последние 20 лет появилось не так много работ комплексного характера, посвященных повторным ИМ, детально описывающих течение, патогенетические особенности, диагностику, ассоциацию с факторами риска. В связи с этим изучение проблемы повторных инфарктов миокарда на современном этапе, с позиций доказательной медицины является, несомненно, актуальным, имеющим большое значение для клинической практики и организации помощи. Особенно актуально звучит этот вопрос в связи с развитием высоких технологий при лечении коронарной болезни сердца.
Цель работы
Изучить вклад основных факторов риска, особенности развития, диагностики, включая маркеры некроза и воспаления, клинического течения и ремоделирования миокарда при повторных ИМ.
Задачи
Исследовать хронологию развития, топографию, клинические особенности и исходы повторных инфарктов миокарда.
Оценить вклад основных факторов риска в развитие повторных ИМ.
Провести сравнительное изучение особенностей изменения уровней биомаркеров некроза и воспаления при повторных и первичных ИМ.
Сравнить основные характеристики электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных повторными и первичными ИМ.
Научная новизна
Научная новизна работы состоит как в самой методологии изучения повторных инфарктов миокарда (впервые проведено исследование «случай-контроль»), так и в полученных результатах, которые позволили:
Впервые установить вклад основных факторов риска (отношение шансов и атрибутивный риск) в развитие повторных ИМ как по сравнению с лицами без ИБС, так и по сравнению с больными первичным ИМ. Наиболее значимым фактором риска для развития повторных ИМ является артериальная гипертензия, которая увеличивает риск развития повторных ИМ как у лиц без ИБС, так и у больных перенесших первичный ИМ. Уровень холестерина и ИМТ по величине относительного риска развития повторных ИМ сопоставимы с величиной риска для развития первичных ИМ; в то же время курение носит менее значимый характер для развития повторных ИМ, чем для первичных.
Впервые определить, что уровень маркера некроза тропонина I при повторных ИМ существенно ниже, чем при первичных.
Установить, что уровень С-РБ, степень лимфопении при повторных ИМ достоверно ниже по сравнению с первичными ИМ.
Впервые установить, что, несмотря на меньший объем свежего инфарцирования, повторные ИМ приводят к более выраженным изменениям геометрии левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенок) и характеризуются более выраженной диастолической дисфункцией по сравнению с первичными ИМ.
Практическая значимость
В исследовании получены данные о хронологии развития повторных ИМ (в 40% случаев повторные ИМ развиваются в течение года после предыдущего ИМ, временной интервал между развитием последующих ИМ прогрессивно сокращается); возрастных, половых особенностях больных повторными ИМ (максимальное количество больных отмечено в возрасте 60-69 лет, преобладают мужчины); особенностях клинической картины повторных ИМ (более выражены проявления сердечной недостаточности, чем при первичных ИМ). Полученные результаты позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи больным повторными ИМ и могут быть использованы при разработке программы профилактики и совершенствовании оказания помощи.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 1 в журнале «Кардиология», рекомендованном ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2006г.), национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006г.) и на заседании Челябинского областного общества кардиологов (2007г.).
Положения, выносимые на защиту
Повторные ИМ характеризуются как общими, типовыми для инфарктов миокарда признаками, так и существенными особенностями, проявляющимися как в дебюте заболевания, так и в его исходах. Результаты исследования позволяют определить следующие особенности течения повторных ИМ:
Временной промежуток перед каждым новым случаем повторного ИМ прогрессивно сокращается по мере увеличения числа перенесенных ИМ. Наибольшее количество случаев повторных ИМ (около 40%) развивается в течение первого года после перенесенного ИМ, а в течение 5 лет повторяются практически 80% инфарктов миокарда. В возрасте от 30 до 70 лет каждые последующие 10 лет приводят к 10% увеличению количества повторных ИМ.
Развитие повторных ИМ ассоциируется с теми же факторами риска, что и первичных, однако существенно усиливается роль артериальной гипертензии (относительный риск повторных по отношению к первичным 2,41), снижается вклад курения и отягощенной наследственности по ССЗ в развитие повторного ИМ (ОР повторных относительно первичных 0,43 и 0,80 соответственно). Влияние гиперхолестеринемии и избыточной массы тела остается таким же, как и при первичных ИМ (ОР 1,04 и 1,08 соответственно).
Повторные ИМ по сравнению с первичными характеризуются менее выраженной ответной реакцией организма на некроз (меньший уровень тропонина I) и менее выраженной воспалительной реакцией организма (ниже уровень С-РБ, менее выраженная лимфопения).
Особенности структурного ремоделирования при повторных ИМ состоят в наиболее частом варианте эксцентрической гипертрофии.
Внедрение материалов исследования
Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Материалы исследования внедрены в работу кардиологического отделения №1 для больных инфарктом миокарда, кардиологического отделения
12 №2 МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска, ГУЗ Челябинского областного кардиологического диспансера.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал диссертации изложен на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 112 отечественных и 125 иностранных источников.
