Введение к работе
Актуальность проблемы
Россия вступила в XXI век с целым рядом проблем, одной из которых является неблагоприятная демографическая ситуация. Медицинская составляющая в данной проблеме достаточно большая и основную роль в ней играет резко возросшая смертность от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), ведущее место в которой принадлежит острым формам ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острому инфаркту миокарда (ОИМ) (Бойцов С.А. с соавт., 2010, Гафаров В.В. с соавт., 2005, Карпов Р.С., 2007, Оганов Р.Г. с соавт., 2007 и др.). В связи с этим необходимы точные и сопоставимые данные о долговременных тенденциях развития острой коронарной патологии (ОКП) на основе стандартных, жестко унифицированных программ. Эти исследования позволят объяснить причины происходящих изменений, наметить пути к их улучшению и оценить возможности профилактических вмешательств.
Для этой цели наиболее оптимально использование программы «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Данная программа была разработана еще в 1968-69 годах рабочей группой по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области борьбы с ССЗ для изучения заболеваемости ОИМ. Вскоре РОИМ был внедрен в целом ряде стран Европы, а в последующем, и в некоторых городах СССР (Адамян К.Г. с соавт., 1989, Банщиков Г.Т. с соавт., 1981, Блужас Н.И. с соавт., 1988, Гафаров В.В., 2000, Lamm G., 1981 и др.). Являясь классическим примером проспективного наблюдательного популяционного исследования, основанного на стандартной методике, данная программа открыла новый этап в эпидемиологии острого инфаркта миокарда (WHO-1976).
Сущность РОИМ сводится к централизованному сбору стандартного характера информации о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, динамическому наблюдению за ними, установлению диагноза на основе стандартных критериев врачами – участниками регистра, а также анализу статистических показателей, характеризующих распространение заболевания в изучаемой популяции. РОИМ включает в сферу своей деятельности для получения необходимых сведений любое учреждение, где потенциально могут быть зарегистрированы подозрительные на ОИМ случаи. Этим достигается полный учет всех эпизодов ОКП. Преимуществом РОИМ перед другими, ранее существовавшими программами, является унифицированный подход к диагностике. Именно стандартные диагностические критерии, кроме высокой точности метода, обеспечили сопоставимость результатов и сделали возможным проведение сравнительных исследований в разных городах и странах, в различные временные отрезки. Во всех других случаях попытки получить сопоставимые данные о распространенности ОИМ и уровне летальности больных вызывали большое затруднение потому, что в разных странах и даже в разных клиниках одного федерального субъекта для диагностики ОКП применялись различные биомаркеры (Самородская И.В., 2010). Создание программы было обусловлено целесообразностью изучения частоты и общих закономерностей распространения заболевания в странах с разными климатогеографическими и социально-экономическими условиями. Однако значение регистра оказалось шире. Достаточно отметить, что именно работы по данной программе привлекли внимание к догоспитальному этапу (ДЭ) ОИМ, которому ранее уделялось недостаточно внимания. Регистры позволили оценить организацию и качество лечения больных с ОКП на всех этапах оказания медицинской помощи, своевременно внести предложения по ее совершенствованию (Банщиков Г.Т. с соавт., 1986, Блужас И.Н. с соавт., 2003, Гафаров В.В., 1982, 1989, Лаун Б., 1980 и др.). Это послужило основанием И. Н. Блужасу с соавторами (1984) сделать заключение о том, что именно «Регистр» содействовал улучшению медицинской помощи больным ИБС, в частности, в Каунасе и наглядно показал, что снижение летальности при ОИМ в основном зависит от предупреждения случаев внезапной смерти (ВС).
В ряде регионов, где наметилось снижение смертности от ОКП, «Регистр» стал использоваться как средство идентификации факторов, способствующих этому явлению (Mark D. et al., 1989, Stern S. et al., 1988), а также для оценки некоторых организационных форм медицинской помощи и оптимизации подходов к первичной и вторичной профилактики у данной категории больных (Блужас И.Н. с соавт., 2003).
Появление новых подходов к лечению ОКП с внедрением в практику понятия острый коронарный синдром (ОКС) вызвало повышенный интерес к проблемам, связанным с частотой распространения, с особенностями возникновения и течения ОКС в популяции, эффективностью использования инвазивных и неинвазивных методов лечения. Это послужило поводом к появлению многочисленных программ по изучению ОКС (Lablanche J.M. et al., 2003, Pop C. et al., 2004, Singh S. et al., 2002 и др.). После появления Американских и Европейских рекомендаций по ведению больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST возрос интерес к всестороннему изучению данного патологического состояния с использованием конкретных диагностических критериев (клинических, биохимических, электрокардиографических) по единой методике. Эти программы получили название «Регистры ОКС» (РОКС) и были созданы в США, Канаде, Франции, Германии, Польше, Венгрии, Китае, Португалии, Англии, Австралии и Кувейте (Tan H.Q. et al., 2005, Cronin L. et al., 2001, Chiarella F. еt al., 2005).
В последние годы назрела необходимость объединить все разрозненные исследования подобного рода и создать, таким образом, программу по изучению ОКС с целью выработки единых методических рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации больных с данной патологией. Вместе с тем, созданный в 2000 году РОКС «GRACE» с включением 59 лечебных учреждений из различных городов России, является госпитальным и не отражает реальную частоту распространения ОКС в популяции. Данное обстоятельство определенным образом препятствует широкому внедрению в практику разрабатываемых на основе анализа данных РОКСа, рекомендаций по первичной и вторичной профилактике ИБС. Это диктует необходимость и обуславливает актуальность проведения масштабных эпидемиологических исследований по изучению распространенности, особенностей клинического течения и прогностических критериев ОКП в популяции.
Имеющиеся на настоящий период времени данные о прогностических критериях течения и исходов ОКП и факторах, на них влияющих, носят неоднозначный характер и в ряде случаев противоречивы. Кроме того, каждое десятилетие, основываясь на существующих и вновь появляющихся диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в существующие подходы к оценке ближайшего и отдаленного прогноза при развитии ОКП. Это обусловлено как селективностью исследованных контингентов больных, так и отсутствием унифицированного методического подхода, а также субъективностью трактовки многих клинических симптомов.
Следовательно, несмотря на большое количество работ, посвященных оценке исходов ОИМ, сопоставление и экстраполяция этих данных на всю популяцию весьма проблематична ввиду неоднородности обследуемого контингента и различных методологических подходов к изучению данной проблемы. Это диктует необходимость использования многолетних эпидемиологических программ, выполняемых по единым стандартным методикам, в частности, по программе РОИМ. Наряду с широкомасштабными исследованиями, большое значение приобретают локальные, региональные исследования в рамках одного субъекта федерации, позволяющие учитывать имеющиеся демографические, урбанистические, социально-экономические и другие особенности отдельных популяций (Bradley E.N. et al. 2006).
Цель исследования
Изучить эпидемиологические закономерности, клинические особенности и исходы острых форм ИБС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) среди населения Томска; выявить факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз нестабильной стенокардии, для эффективного управления данной патологией на популяционном уровне.
Задачи исследования
-
Изучить 25-летнюю динамику заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда среди населения Томска старше 20 лет на основе эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».
-
Выявить гендерные особенности возникновения, течения и ближайших исходов острого инфаркта миокарда в Томской популяции.
-
Разработать методические подходы к изучению нестабильной стенокардии на популяционном уровне и на их основе исследовать заболеваемость, клинические и возрастно-половые характеристики, ближайший и отдаленный прогноз при данной патологии среди населения Томска в возрасте 20-70 лет.
-
На основе выявленных закономерностей обосновать комплекс мер по оптимизации медицинской помощи пациентам с острой коронарной патологией на муниципальном уровне.
Научная новизна
Впервые на основе анализа данных популяционной программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучена многолетняя динамика основных эпидемиологических параметров инфаркта миокарда среди населения города Западной Сибири со средней степенью урбанизации в широком возрастном диапазоне. Получены данные, свидетельствующие о том, что после длительного двадцатилетнего периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ, наметилась явная положительная динамика этих показателей, в то время как летальность при данной патологии оставалась неизменной в течение всего анализируемого периода.
Впервые в обследованной популяции изучены гендерные особенности острого инфаркта миокарда. Установлено, что данное заболевание в женской популяции, в отличие от мужской, возникает преимущественно в возрасте старше 60 лет, характеризуется более тяжелым, часто осложненным и склонным к рецидивированию течением.
Впервые предложены методические подходы к изучению нестабильной стенокардии в эпидемиологическом аспекте в городе со средней степенью урбанизации. Доказано, что уровень заболеваемости нестабильной стенокардией оказался сопоставимым с аналогичным показателем при остром инфаркте миокарда. Во всех возрастных группах заболеваемость нестабильной стенокардией была существенно выше (в 2-3 раза) у мужчин, причем различия в заболеваемости между полами особенно заметны до 60 лет. В каждой последующей возрастно-половой группе показатель заболеваемости нестабильной стенокардией и у мужчин и у женщин был значительно выше, чем в предыдущей. Как у мужчин, так и у женщин нестабильная стенокардия развивается преимущественно у лиц старше 60 лет. В клинической структуре нестабильной стенокардии преобладали варианты в виде «учащения приступов стенокардии с изменением их характера» и в виде «затянувшегося ангинозного приступа». У каждого четвертого больного исходом нестабильной стенокардии являлось развитие острого инфаркта миокарда, который, в подавляющем большинстве случаев возникал в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Установлены факторы неблагоприятного прогноза нестабильной стенокардии, каковыми в ближайший период заболевания явились клиническое течение, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение; а в отдаленный - перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза.
Практическая значимость
Приведенные в исследовании данные являются основой для научного обоснования и практической реализации системы мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологии острой коронарной патологии в Томске, на снижение смертности от острого инфаркта миокарда населения города и на улучшение, тем самым, демографической ситуации в конкретной административной территории.
Представлена информационно-аналитическая база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации системообразующего комплекса мер по внедрению медико-социальных программ по вторичной и третичной профилактике острых коронарных катастроф на муниципальном уровне.
Данные о факторах, вносящих негативный вклад в ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии могут быть использованы врачами практического здравоохранения для оценки индивидуального риска у больных с нестабильной стенокардией, принадлежащих к изучаемой популяции, с последующим формированием групп высокого риска неблагоприятных исходов заболевания. Целенаправленная работа с группами риска будет способствовать снижению частоты возникновения как фатальных, так и не фатальных случаев острого инфаркта миокарда.
Положения, выносимые на защиту
-
После первоначального роста и последующего длительного стабильно высокого уровня, показатели заболеваемости и смертности от ОИМ в Томске за последние пять лет существенно снизились, преимущественно за счет первичных случаев заболевания. Заболеваемость повторным ОИМ за тот же период времени значительно возросла. Как заболеваемость, так и смертность в течение всего периода наблюдения не имели тенденции к «омоложению».
-
Показатели летальности больных ОИМ как общей, госпитальной, так и догоспитальной за анализируемый период времени существенно не изменялись.
-
Гендерные особенности возникновения и течения острого инфаркта миокарда характеризуются преимущественным развитием инфаркта миокарда в женской популяции в пожилом и старческом возрасте, тяжелым, склонным к рецидивированию и часто осложненным течением.
-
Уровень заболеваемости нестабильной стенокардией близок к таковому при остром инфаркте миокарда. Показатель заболеваемости нестабильной стенокардией у мужчин был выше, чем у женщин во всех возрастных группах. С возрастом этот показатель возрастал в обеих гендерных группах, достигая максимального значения в возрасте 60-70 лет.
-
В 51% случаев нестабильная стенокардия в Томске развивается у лиц старше 60 лет. В клинической структуре заболевания преобладают два варианта: «учащение приступов уже существовавшей стенокардии с изменением их характера» «и затянувшийся ангинозный приступ». Изменения со стороны сегмента ST отмечены лишь у каждого третьего больного.
-
У 25,41 % больных нестабильная стенокардия заканчивается развитием острого инфаркта миокарда, который в 78,88 % случаев возникает в первую неделю обострения симптомов коронарной недостаточности. Чаще всего инфаркт миокарда возникает у больных с впервые возникшей стенокардией, реже всего - при затянувшемся ангинозном приступе. Самый высокий уровень летальности от острой коронарной патологии, возникшей на фоне нестабильной стенокардии, отмечен при затянувшемся ангинозном приступе.
-
По данным эпидемиологического исследования клиническое течение заболевания, наличие и характер изменений на ЭКГ, сахарный диабет в анамнезе и тип лечебного учреждения, где проводилось лечение, являются факторами, влияющими на ближайший прогноз нестабильной стенокардии, в то время как перенесенный в прошлом ОИМ, развившийся на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза, оказывает влияние на отдаленный прогноз заболевания.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены за последние пять лет:
- на Пятой северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. (Санкт-Петербург 2006 г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика». (Санкт-Петербург 2007г); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». (Москва, Архангельское 2007г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». (Санкт-Петербург 2007г); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Томск 2007г); совместном конгрессе кардиологов России и стран СНГ «Кардиология без границ». (Москва 2007г); VIII Сибирской научно-практической конференции терапевтов и кардиологов с международным участием «От первичного звена здравоохранения до высокоспециализированной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией». (Красноярск 2007г); ежегодной научно-практической кардиологической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». (Тюмень 2008г); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии». (Томск. 2008г); III Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. (Красноярск 4-26 сентября 2008г); региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера «Научные достижения – в практику». (Томск, 4-5 декабря 2008г); VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации. (Москва 2009 г); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, с международным участием. (Томск 2009 г); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» «Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты». (Красноярск 2009 г); научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях внутренних органов». (Ташкент 2009 г); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск 2010г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно сосудистой патологии». (Кемерово 2010 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 223 работы. Из опубликованных работ - 34 статьи (28 - в рецензируемых журналах). Издано 2 информационных письма, методические рекомендации регионального значения и пособие для врачей, утвержденное Минздравом РФ.
Внедрения
Эпидемиологическая программа «Регистр острого инфаркта миокарда» развернута на базе отделения амбулаторной и профилактической кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН и существует в Томске с 1984 года (совместный приказ по Сибирскому филиалу Всесоюзного кардиологического научного центра г.Томска и Томскому областному отделу здравоохранения № 279 от 12.11.1983 г.)
Пособие для врачей «Многолетние тенденции в заболеваемости, смертности и летальности от острых коронарных катастроф», утвержденного Минздравом РФ (протокол секции по кардиологии № 5 от 15.05.2000 г.).
Компьютерная программа для регистрации, хранения, архивирования и статистической обработки данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (авторское свидетельство № 2010620342 от 22.06.2010 г.).
Личный вклад автора.
Автор непосредственно принимал участие в подготовке и внедрении в Томске программы «Регистр острого инфаркта миокарда», являясь ответственным исполнителем Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа содержит 68 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками. Библиографический указатель включает 632 источника литературы, из них 253 отечественных и 379 зарубежных.
Похожие диссертации на Популяционные закономерности возникновения, течения и исходов острой коронарной патологии по данным длительного эпидемиологического мониторинга
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
