Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из основных особенностей современной клинической медицины следует считать резкое увеличение числа больных с параллельно текущими хроническими болезнями, которые часто наблюдаются как у лиц молодого, так и зрелого, и старшего возраста (Эльштейн Н.В., 1997; Крылов А.А., 2000; Белялов Ф.И., 2008).
Болезни органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, обмена веществ и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь (Чазов Е.И. 2001; Щепин О.П., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова, 2002; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2003; Большаков А.М. и др., 2003; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. 2006).
Теоретический аспект проблемы множественных заболеваний или полипатий со второй половины XX столетия получил наибольшее освещение в трудах патологов и патологоанатомов, развивших учение о моно-, би- и мультикаузальном генезе болезни и смерти (Автандилов Г.Г., 1982; Зайратьянц О.В., 2002; Пальцев М.А. и соавт., 2006).
В клинической практике множественные заболевания рассматриваются с позиций основного, как правило, одного, заболевания и сопутствующих болезней (Пальцев М.А. и др. 2006). Официальная статистика, основанная на регистрации новых случаев болезней, распространенности заболеваний и причин смерти по МКБ-10, не позволяет оценить и составить целостное представление о состоянии здоровья населения.
Вектор клинико-эпидемиологических исследований, составляющих основу доказательной медицины (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1996; Koepsell T.D, Weiss N.S., 2003), также направлен на изучения закономерностей возникновения, распространенности и установления взаимосвязи между факторами риска (ФР) и отдельными конкретными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сахарный диабет, остеоартроз и другие болезни (Brownson R.C., R.C. Remington, 1998; Brownson R.C., Zeet T.L., Sillespie K.N., 2003). Однако, вопрос о сочетанных формах заболеваний не получил должного освещения в клинической и профилактической медицине.
Таким образом, масштаб проблемы множественных заболеваний до конца не определен. Тема полипатий является мало изученной в эпидемиологическом, клиническом и клинико-патологоанатомическом аспектах. Нерешенными остаются вопросы взаимосвязей между множественными заболеваниями внутренних органов и факторами риска ХНИЗ, что требует проведения комплексных исследований. В связи с чем возникает настоятельная необходимость разработки как методических, так и методологических подходов к изучению вопроса сочетанных заболеваний на популяционном, клиническом, клинико-патологоанатомическом уровне.
Цель исследования. На основе клинико-популяционных, клинических и клинико-патологоанатомических исследований установить взаимосвязи множественных заболеваний, обусловленных хроническими болезнями внутренних органов, и их факторов риска и разработать научно обоснованный профилактический модуль полипатий, направленный на снижение предотвратимой смертности населения.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние здоровья населения в сельской популяции и распространенность хронических неинфекционных заболеваний.
2. Определить распространенность моно-, би- и мультинозологий, в популяции и устойчивые сочетания нозологических форм.
3. Установить частоту факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц с моно-, би- и мультинозологией в обследованной популяции.
4. Определить факторы риска полипатий на основе множественного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска и множественных заболеваний с помощью расчета отношения правдоподобия.
5. Изучить структуру моно-, би-, мультинозологий и определить факторы риска полипатий по данным клинического исследования.
6. Изучить особенности множественных заболеваний при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти.
7. Определить основные закономерности соотношения полиорганности и полисистемности поражения при моно-, би- и мультинозологической форме основного заболевания.
8. Разработать научно обоснованную модель профилактики полипатий, направленную на снижение предотвратимой смертности населения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, клиническое и клинико-патологоанатомическое исследование сочетанных множественных заболеваний, на основании которого осуществлена интегральная оценка состояния индивидуального и популяционного здоровья.
Определена распространенность и структура моно-, би- и мультинозологий в популяции, и доказано существенное преобладание полипатий, обусловленных заболеваниями внутренних органов.
Установлены достоверные и устойчивые сочетания заболеваний внутренних органов среди лиц обследованной популяции.
Определена распространенность факторов риска ХНИЗ среди здоровых и больных лиц с моно-, би- и мультинозологий и установлен профиль факторов риска, имеющих достоверно большую частоту в группе больных в сравнении с группой здоровых лиц в популяции.
На основе проведенного регрессионного анализа и анализа сопряженности факторов риска по данным популяционного и клинического исследования установлены ведущие факторы риска, формирующие множественную полисистемную и полиорганную патологию.
По данным клинико-патологоанатомического исследования впервые установлено, что при всех вариантах танатогенеза заболевания внутренних органов, новообразования и травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (класс XIX) выступают в качестве ведущих первых основных заболеваний.
По данным проведенного популяционного, клинического и клинико-патологоанатомического исследования впервые показана множественность сопутствующих болезней при моно-, би- и мультинозологии и всех вариантах танатогенеза.
Впервые разработан научно обоснованный профилактический модуль полипатий.
Теоретическая и практическая значимость. Установленные достоверные устойчивые комбинации наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний, обусловленных заболеваниями внутренних органов, и их факторы риска имеют важное теоретическое значение для понимания причин и механизмов развития полиорганности и полисистемности и создания модели единой структуры заключительного клинического и патологоанатомического диагноза.
Полученные данные представляют практическую значимость для таких областей медицины как клиническая патология, первичная медико-санитарная помощь, общеврачебная практика, терапия, клиническая эпидемиология, профилактическая медицина и службы общественного здоровья.
Результаты комплексного исследования положены в основу развиваемой концепции об общности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и полипатий, что позволило разработать профилактический модуль полипатий, представляющий технологический процесс совокупности последовательных действий по первичной, вторичной и третичной профилактике множественных заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
1. Интегральная оценка популяционного здоровья сельского населения свидетельствует о том, что 85,7% мужчин и 95,7% женщин страдают хроническими неинфекционными заболеваниями, в структуре которых наибольший удельный вес занимают сочетанные множественные заболевания. 2. Полипатии (три и более заболеваний у одного индивидуума), обусловленные хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов (класс III, IV, IX, X, XI, XIII, XIV), имеют наиболее высокую распространенность в популяции, наибольшую долю в клинической группе наблюдения, а также при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти.
3. К факторам риска множественной патологии у лиц обоего пола в порядке приоритетности по степени оказываемого влияния на развитие полипатий относятся избыточная масса тела, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия, характеризующиеся системными метаболическими расстройствами, что позволяет объяснить полиорганность и полиситемность поражения у индивидуумов под воздействием данных факторов.
4. Заболевания внутренних органов (класс IV, IX, X, XI), новообразования и внешние причины (XIX) выступают в качестве ведущих в комбинированном основном заболевании и в полипатии при различных вариантах танатогенеза.
5. Оценку состояния здоровья индивидуума следует проводить с позиций представлений о крайней вариабельности основного (моно-, би- и мультинозология) и сопутствующих заболеваний.
Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и семейной медицины, кафедры внутренних болезней, кафедры поликлинической терапии Челябинской государственной медицинской академии и используются при обучении студентов, клинических интернов и клинических ординаторов, а также врачей различных специальностей в системе дополнительного образования. Результаты работы внедрены и используются в терапевтических отделениях Дорожной клинической больницы ЮУЖД, Челябинской областной клинической больницы, Клиники Челябинской государственной медицинской академии. Издано учебно-методическое пособие «Клинико-патологоанатомическая экспертиза качества медицинской помощи в условиях страховой медицины» (с грифом УМО, 2004), методическое руководство «Профилактика полипатий» (2007) для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения Челябинской области в рамках Национального Проекта «Здоровье».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001); на научно-практических региональных и межрегиональных конференциях, посвященных актуальным проблемам медицины (Челябинск, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006); на I международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск - Монреаль, 2003 г.); научно- практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии» (Челябинск, 2003); научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Челябинск, 2003); на V съезде врачей Челябинской области, посвященном 70-летию здравоохранению Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004); научно-практической конференции «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней», посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики профилактической и семейной медицины УГМАДО (Челябинск, 2005); на первом съезде кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006); на III международной научно-практической конференции «Оздоровление средствами образования и экологии» (Челябинск-Москва, 2006), на I Российско-Чешском медицинском Форуме «Инновационные технологии в современной кардиологии, иммунологии, онкологии» (Челябинск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007); на III Пленуме Президиума Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы молекулярной патологии» (Омск, 2007); на IV Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Челябинск, 2007), на II Чешско-Российском медицинском Форуме «Инновационные технологии в медицине» (Прага, 2008), «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008). Апробация работы проведена на межкафедральной конференции профильных терапевтических кафедр и кафедры патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Диссертации выполнена в рамках комплексной темы кафедры внутренних болезней и семейной медицины «Эпидемиология, интегрированная профилактика полипатий, обусловленных сердечно - сосудистыми заболеваниями и другими ХНИЗ на основе системного и биотипологического подхода в рамках региональной программы ВОЗ «CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Prevention) - Челябинск».
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, из них - 7 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций. Издано 2 учебно-методических пособия для врачей первичного звена, организаторов здравоохранения.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 325 машинописных страниц и состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 325 наименований, из них - 207 отечественных и 118 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 6 графиками, 11 рисунками.
