Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности и является одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Вместе с тем, значительные проблемы в лечении больных ИБС возникают при наличии у них патологии эндокринной системы и, в первую очередь, сахарного диабета (СД) (Балаболкин М.И., 2000; Александров А.А., 2001). Многочисленные исследования показывают, что больные СД умирают от ИБС в два-четыре раза чаще, чем лица без диабета (Балаболкин М.И., 2000; Grundy M.S. et al, 1999; Климов A.H., 1987; Оганов Р.Г, 1983).
На сегодняшний день одной из основных гипотез, объясняющих патогенез атеросклероза, является гипотеза хронического повреждения эндотелия (Лутай М.И., 2003). Известно, что как дислипидемия, так и гипергликемия тесно связаны с эндотелиальной дисфункцией (ЭД) (Дедов. И.И., 1999; Hayoz D., 1998; Feener Е.Р., 1999). К настоящему времени в патогенезе развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний доказана роль не только ЭД, но и процессов субклинического воспаления, нарушения гемостаза. Наряду с этим, данные патогенетические механизмы остаются недостаточно изученными у пациентов, как с острым коронарным синдромом, так и СД 2 типа.
Вслед за признанием СД болезнью в большей степени кардиологической, чем эндокринологической, оказалось, что и лечить его следует соответствующими, используемыми в кардиологической практике препаратами (Затейщиков ДА., 2004). Статины способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки не только за счет снижения липидов крови, но и вследствие плейотропных эффектов, к которым относится в частности и противовоспалительное действие. Опыт применения различных гиполипидемических препаратов показывает, что во многих случаях благоприятный эффект лечения пациентов наблюдается уже в первые недели, когда еще не может быть речи о регрессии атеросклеротических поражений (Черкашин Д.В., 2004, Кухарчук В.В., 2006).
Считается общепризнанным, что использование статинов в группе больных с клиническими проявлениями хронической ИБС эффективно, в то же
время применение статинов при остром коронарном синдроме и СД 2 типа требует уточнения (Затейщиков Д.А., 2008; Королева О.С, 2008). Несмотря на то, что расшифровке механизмов действия статинов посвящено очень большое количество работ, до понимания того, каким образом достигается их основной эффект у больных ИБС еще достаточно далеко, тем более справедливо это утверждение для больных СД. Актуальность работы обусловлена еще и тем, что она ориентирована на пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, относящихся к группе низкого и среднего риска развития кардиоваскулярных осложнений.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения общности патогенетических звеньев у больных ИБС и СД 2 типа, а также плейотропного влияния статинов у данных категорий пациентов.
Цель исследования: оценить влияние симвастатина на показатели неспецифического воспаления, гемостаза, эндотелиальной функции и частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ показателей липидного спектра и степени компенсации гликемии у больных нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от приема симвастатина.
Изучить влияние симвастатина на провоспалительные цитокины, показатели эндотелиальной функции, тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия сахарного диабета.
Определить эффект симвастатина в профилактике развития сердечнососудистых осложнений у больных нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования
Впервые изучено влияние симвастатина на особенности течения процессов неспецифического воспаления, нарушений эндотелийзависимой вазодилатации и показателей тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена. Показано, что состояние эндотелийзависимой вазодилатации имеет существенные различия в зависимости от компенсации метаболических нарушений на фоне приема симвастатина.
Определен эффект симвастатина в профилактике развития сердечнососудистых осложнений у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена. Впервые показано, что провоспалительные механизмы и нарушения эндотелийзависимой вазодилатации в большей степени определяют вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после эпизода нестабильной стенокардии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Впервые определена прогностическая ценность показателей эндотелиальной функции, агрегации тромбоцитов и цитокинов в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года у пациентов с нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от приема симвастатина.
Практическая значимость исследования
На основе комплексного анализа маркеров неспецифического воспаления, дисфункции эндотелия и нарушений гемостаза определены критерии, повышающие эффективность прогнозирования неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Для больных нестабильной стенокардией с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа выявлено положительное влияние симвастатина на предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Определены критерии оценки эффективности приема симвастатина у больных после эпизода нестабильной стенокардией в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
У больных нестабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа терапия статинами потенцирует положительное воздействие сахароснижающей терапии на состояние эндотелийзависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазореактивности, что сопровождается благоприятными сдвигами липидного метаболизма.
У больных нестабильной стенокардией наличие и продолжительность сахарного диабета 2 типа усиливает выраженность нарушений эндотелийзависимой вазодилатации, ухудшает параметры тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, а также сочетается с повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов.
3. Прием симвастатина у больных нестабильной стенокардией оказывает благоприятное влияние на экспрессию провоспалительных цитокинов и показатели эндотелийзависимой вазодилатации, улучшая прогноз заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Критерии оценки эффективности приема симвастатина у больных нестабильной стенокардией в сочетании с СД 2 типа внедрены в работу отделений неотложной кардиологии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и отделения кардиологии Учреждения РАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Конгрессе кардиологов (Томск, 2007), (Москва, 2008), на научно-практической конференции Кузбасского научного центра «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению церебро-васкулярных болезней» (Кемерово, 2009).
Объем и структура диссертации
