Введение к работе
Актуальность темы. Тесная ассоциация каждого из ведущих сердечнососудистых факторов риска: артериальной гипертонии (АГ), абдоминального ожирения (АО), нарушений углеводного обмена (НУО) и дислипопротеидемии (ДЛП) с инсулинорезистентностью (ИР) и/или гиперинсулинемией (ГИ) позволила G.Reavcn сформулировать концепцию метаболического синдрома (МС), подчеркивающую этиопатогенстическую общность его составляющих (Reaven G., 1988). Особое значение в последние годы придается сахарному диабету (СД), частота которого близка к пандемии (Алмазов В.А с соавт., 1999). СД типа 2 рассматривают сегодня как сердечно-сосудистое заболевание с более тяжелым течением и прогнозом в сравнении с больными без НУО (Аметов А.С, 2002; Демидова И.Ю., 2003). Возрастание суммационного индивидуального кардио-васкулярного риска в несколько раз при сочетании компонентов МС обуславливает основную медико-социальную значимость изучения механизмов формирования и прогрессирования кластера (Isomaa В. et al, 2001; Alpert М.А., 2001).
Комплексное изучение патогенетических особенностей прогрессирования МС, вплоть до развития ишемической болезни сердца (ИБС) или дебюта НУО, на примере целостной оценки динамики инсулин-глюкозных характеристик, липидных составляющих, показателей напряженности оксидативного стресса, а также системы антиоксидантной защиты, до настоящего времени не осуществлялось.
Однако изучение становления и проградиентного развития инсулиноре-зистентного кластера имеет принципиальное значение для понимания патофизиологических механизмов прогрессирования сердечно-сосудистого континуума. Это позволит обосновать и уточнить принципы ведения больного в современной клинической практике, обусловит возможности ранней диагностики МС, а также временные аспекты и характер немедикаментозных вмешательств и лекарственной терапии.
Цель работы. Изучить основные патогенетические этапы в прогрессиро-вапии метаболического синдрома у мужчин, вплоть до клинической манифестации ишемической болезни сердца или дебюта углеводных нарушений.
Задачи исследования:
-
Оценить базальные параметры инсулин-глюкозных характеристик на различных этапах прогрессирования метаболического синдрома и обосновать диагностические критерии инсулинорезистентности у мужчин.
-
Изучить характер дислипопротеидемии в группах мужчин с различными вариантами метаболического синдрома.
-
Охарактеризовать степень выраженности окисляемости липопротеи-дов низкой плотности и степень активности антиоксидантной системы в зависимости от характера метаболических расстройств у больных артериальной гипертонией в сравнении с аналогичными параметрами у мужчин с ишемической болезнью сердца и с нарушениями углеводного обмена.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і
3 ЕЙЕЛKOTtKA I
4. Оценить взаимосвязь изучаемых дислипидных нарушений, про- и ан-
тиоксидантных параметров со степенью гиперинсулине-
мии/инсулинорезистеэности в зависимости от комплекса метаболических нарушений.
Научная новизна. Впервые исследована динамика инсулин-глюкозных, липидных показателей, про- и антиоксидантных параметров как основополагающих патогенетических звеньев прогрессирования инсулинорезистептиого кластера у мужчин. Показан нелинейный характер нарастания ИР и инсулине-мии по мере суммации компонентов МС, а также преимущество НОМА-индекса перед показателем Г/И в оценке снижения чувствительности тканей к действию инсулина.
Обнаружено становление атерогенной ДЛП на самых ранних стадиях МС, весомый вклад гипертриглицеридемии в комплекс липидных нарушений, а также репрезентативность оценки коэффициента атерогенности. Выявлены различные варианты липидных нарушений в зависимости от характера прогрессирования МС: до манифестных НУО или дебюта ИБС. Продемонстрирована первостепенная роль ИР, в отличие от ее антропометрических эквивалентов, в формировании метаболической ДЛП-
Установлено нарастание вторичных продуктов пероксидации, определяемых по уровням базального и стимулированного малонового диальдегида (МДА) в Р-липопротеидах, по мере прогрессирования синдрома ИР вплоть до ИБС. Трансформация МС с дебютом гипергликемии в его полный вариант лимитирует окислительную модификацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Активность контрагентных прооксидантным антиоксидантных систем увеличивается параллельно суммации базовых компонентов инсулинорези-стентного кластера - АГ, АО, ДЛП, ИР/ГИ. Манифестация ИБС у больных с АГ сопряжена с декомпенсацией эндогенного витамина А. Формирование полного варианта МС характеризуется недостаточностью комплекса антиоксидантных витаминов: как ретинола, так и токоферола.
Практическая значимость работы. Выяснение характера динамики инсулин-глюкозных, липидных показателей, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), системы эндогенных антиоксидантов в рамках МС позволит прогнозировать характер его прогрессирования, а также осуществить комплексную клинико-биохимическую оценку стадийности. Развитие ряда патогенетических сдвигов на начальных стадиях синдрома инсулинорезистентности обосновывает необходимость его ранней диагностики,, а также определяет временные аспекты и характер проведения лечебно-прфилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гиперинсулинемия с инсулинорезистентн остью при кластеризации метаболического синдрома до манифестной гипергликемии тесно ассоциируются с гипертриглицеридемией, а прогрессирование к ишемической болезни сердца маркируется снижением холестерина липопротеидов высокой плотности приповышениикоэффициентаатерогешности.
-
Повышение пероксидации липопротеидов низкой плотности на этапах прогрессирования кластера, максимально выраженное при наличии игаемиче-ской болезни сердца, трансформируется в снижение активности процессов их перекисной модификации у пациентов с полным вариантом метаболического синдрома.
-
Истощение эндогенных антиоксидантных структур с первичной декомпенсацией витамина А наблюдается как при прогрессировании метаболического синдрома до ишемической болезни сердца, так и при завершении формирования кластера дебютом гипергликемии.
-
Назальная гиперинсулинемия/инсулинорезистентность сопряжена с атсрогенными характеристиками липидограммы, вторичными продуктами пе-
. рекисной трансформации липопротеидов низкой плотности, уровнями токоферола и ретинола в зависимости от характера метаболических и гемодинамиче-ских расстройств.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации внедрены в практику МУЗ ГЛБ №34, МУЗ ГКБ №1 при комплексном обследовании мужчин с МС и включены в учебные программы кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМА
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей г.Новосибирска (2000-2003гг.), Всероссийской конференции (г.Новосибирск, 2002), на заседаниях кардиологических и эндокринологических обществ г.Новосибирска. Апробация диссертации состоялась 12 марта 2004г. на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМА.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 136 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Методики исследования и общая характеристика изученного материала», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает ПО работ отечественных и 132 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 8 таблицами. Весь клинический материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")