Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. ИР и МС 1 1
1.2. Основные биологические эффекты инсулина 19
1.3. Функциональное значение рецептора инсулина 23
1. 4. Функции CD 36. Его роль в, развитии ИР и атерогенезе 26
1.4.1. Молекулярные свойства CD36 29
1.4.2. Распространение и функции CD36 31
1.4.3. Роль CD 36 в атерогенезе 33
1.4.4. Взаимосвязь CD 36 с ИР 36
1.4.5. Структурная организация и полиморфизм гена CD36 :..., 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Контингент обследованных больных 44
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клиническое обследование 47
2.2.2. Лабораторное обследование 48
2.2.3. Генетический анализ 48
2.2.4.Инструментальные методы обследования 49
2.2.5. Статистический анализ 52
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Распространение частоты генотипов и аллелей T1264G полиморфизма гена CD 36 у мужчин-кыргызов 53
3.2. Встречаемость генотипов и аллелей гена CD 36 у больных с КБС 54
3.3. Особенности обнаружения генотипов в группах с и без атеросклеротического поражения СА 56
3.4.Распространенность сердечно-сосудистых факторов в зависимости от генотипа...: 59
3.5. Анализ показателей липидного спектра в зависимости от генотипа 63
3.6. Показатели дуплексного сканирования СА и полиморфизм гена CD3
6 66
3.7. Наличие КБС и ее клинических форм в зависимости от полиморфизма гена CD 36 72
Заключение 75
Выводы 88
Практическая значимость 88
Список использованных источников 89
- Основные биологические эффекты инсулина
- Функциональное значение рецептора инсулина
- Контингент обследованных больных
- Распространение частоты генотипов и аллелей T1264G полиморфизма гена CD 36 у мужчин-кыргызов
Введение к работе
Во всем мире в последние годы отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что является основной причиной смертности и инвалидности трудоспособного населения. Это вызывает серьезную обеспокоенность специалистов, по их прогнозам, к 2020 году, среди всех причин смертности, летальность от коронарной болезни сердца (КБС) выйдет на 1-е место (Murrey C.J.L., Lopez A.D., 1997).
Широко распространена атеросклеротическая болезнь в Кыргызской Республике. Согласно статистическим данным в Кыргызстане сердечнососудистая патология занимает 1 место в структуре общей смертности и составляет 53,7% от всех случаев смертей. Причем среди ССЗ лидирующие позиции занимает летальность от КБС (52,4%) и мозгового инсульта (38,4%>) (Справочник Национального статистического комитета КР, 2005). Согласно данным регионального бюро ВОЗ, по стандартизованному показателю смертности от мозгового инсульта наша республика заняла 1 место в Евроазиатском регионе (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1992). Причем частота инсультов среди коренных жителей оказалась в 2-2,5 раза выше, чем в русской этнической группе, проживающей на территории нашей страны (Джумагулова А.С, Миррахимов Э.М., 1997).
Как известно, в основе КБС и мозгового инсульта лежит
атеросклеротическое поражение артериальной стенки. Многофакторность КБС и атеросклероза предопределила изучение наиболее важных, в прогностическом отношении, факторов риска. Это привело к выделению отдельного симптомокомплекса в виде метаболического синдрома (МС), как комплекса обменных нарушений, который у каждого пациента в зависимости от индивидуальной генетической предрасположенности, может проявиться абдоминальным ожирением (АО), артериальной гипертензией (АГ), нарушением углеводного обмена (НУО) и дислипидемией (ДЛП). Выделение МС имеет большое значение, так как его наличие ассоциируется с многократным увеличением риска ССЗ и смертности (Isomaa В, Almgren Р.,
7 Tuomi Т., 2001, Lakka H.M, Laaksonen D.E., Lakka T.A. 2002). По данным Фремингемского исследования МС один предшествует 25% всех новых случаев ССЗ (Grundy S.M., Brewer H.B..C!eeman J.1., Smith S.C.. Lcntant C.2004).
Кроме того, МС обуславливает 6-7% общей смертности от всех причин, 12-17% смертности по причине ССЗ и 30-52% по причине сахарного диабета 2 типа (СД 2). Каждый из компонентов МС является прогностически грозным клиническим состоянием, сочетание которых приводит к резкому повышению риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Распространенность МС и частота проявления его компонентов зависит
от расового и этнического факторов. Так была изучена частота
встречаемости различных компонентов МС среди лип коренной
национальности и оценены факторы риска КБС, липидпые показатели и
данные дуплексного сканирования сонных артерий (СА). Среди кыргызов
наиболее часто, из компонентов МС, встречается АГ, затем, в порядке
убывания, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плоті юсти-
холестерин (ЛПВП-ХС), АО, гипертриглицеридемия (ГТ) и НУО. С ^ -
увеличением количества компонентов МС идет нарастание уровня
артериального давления (АД), липидных и углеводных нарушений, а также
увеличение толщины интима-медиа (ТИМ) СА. Па выраженность
атеросклеротического поражения экстракраниального отдела С А, при
многофакторном регрессионном анализе среди кыргызов были АО, уровни
апо-В, диастолическое АД, возраст (Абилова С.С, 2006). В последнее время
ученые всего мира придают ведущее значение роли генетических факторов в
развитии многих болезней, в том числе и атеросклероза. Поэтому в
настоящее время все большее внимание исследований сосредоточено па
поиске структурных вариантов генов, участвующих в метаболизме, дефекты
которых лежат в основе развития атеросклеротического процесса и МС.
Одним из них является ген CD 36. CD 36 был впервые выявлен в 1980-х
годах как гликопротеин-рецептор 'тромбоцитов, связанный с
8 тромбоспондином, и эритроцитов, пораженных малярийным плазмодием. Однако его роль в захвате липидов была обнаружена позже в 1993 г, когда он был найден в макрофагах (МФ) и была показана его способность связываться с модифицированным липопротеидом низкой плотности (ЛПНП). CD 36 имеет широкое клеточное распространение включая моноциты, МФ, адипоциты, микроваскулярный эндотелий, тромбоциты и эритроциты. Данный белок може г поглощать нативные липопротсииы (ЛПВП, ЛПНП, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)), коллаген, свободные жирные кислоты (СЖК) и лиганды патогенных возбудителей (малярийный плазмодий, бактериальные липопептиды). Таким образом, CD 36 может участвовать в ряде нормальных и патологических процессов таких как: клиренс апоптозных клеток, транспорт СЖК, адгезия, апгиогепез, микробиологическая защита, атеросклеротический процесс. Но, полностью роль CD 36 до конца не ясна, имеются предположения, что дефицит этою белка ассоциируется с нарушением транспорта СЖК, что приводит в дальнейшем их накоплению и запуску МС. CD 36 изменяет синтез медиаторов влияющих на высвобождение инсулина поджелудочной железой (ПЖ) и его утилизацию периферическими клетками. В литературе данных о роли CD 36 мало и они противоречивы. T1264G полиморфизм гена с дефицитом CD 36 может оказывать влияние на развитие инсулинорезистентности (ИР) и МС. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить ассоциацию T1264G полиморфизма гена CD 36 с нарушением липидного обмена, МС, с наличием КБС и атсросклеротическим поражением сонных артерий
ЗАДАЧИ
1.Изучить распространенность T1264G полиморфизма гена CD 36 у мужчин
- кыргызов с ДЛП.
2.Оценить взаимосвязь T1264G полиморфизма гена CD 36 с:
наличием факторов риска ССЗ;
наличием метаболического синдрома и его компонентами;
характером нарушений липидного обмена;
выраженностью атеросклероза экстракраниального отдела сонных артерий;
наличием и степенью тяжести КБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Принципиальной новизной является то, что впервые в кыргызской этнической группе была оценена частота встречаемости генотипов T1264G полиморфизма гена CD36. Впервые была показана ассоциация GG-генотипа по данному полиморфизму с повышением уровня артериального давления, низкой концентрацией липопротеидов высокой плотности, абдоминальным ожирением, а также с наличием метаболического синдрома.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
У пациентов с дислипидемией иосительство GG-генотипа T1264G полиморфизма гена CD 36 может служить дополнительным диагностическим критерием при отборе лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений для проведения адекватных профилактических вмешательств.
При выявлении GG-генотипа T1264G полиморфизма гена CD 36 необходимо усилить мероприятия по проведению профилактических вмешательств с целью предупреждения развития осложнений..
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Наиболее распространенным у мужчин - кыргызов с дислипидемисй является ТТ-генотип, тогда как GG-генотип T1264G полиморфизма гена CD 36 встречается относительно редко.
Носительство GG-генотипа ассоциируется с повышением уровня как систолического, так и диастолического артериального давления, низкой концентрацией липопротеидов высокой плотности, абдоминальным ожирением, а также с наличием метаболического синдрома.
У пациентов без метаболического синдрома GG-генотип обнаружен не был.
Ассоциации T1264G полиморфизма гена CD 36 с наличием коронарной болезнью сердца и атеросклеротическим поражением сонных аріерий выявлено не было.
Основные биологические эффекты инсулина
Инсулин осуществляет утилизацию, метаболизм и «складирование» поступающих в организм питательных веществ. Он также участвует в процессах роста и дифференцировки тканей. Инсулин увеличивает синтез гликогена, усиливает гликолиз, уменьшает глюконеогенез и гликогеполиз. Инсулин повышает липогенез, активирует липопротеиплипазу (ЛИЛ), увеличивает синтез желчных кислот (ЖК), активирует образование глицерипфосфата и эстерификацию ЖК в ТГ, уменьшает липолиз и кетогенез. Инсулин влияет и на метаболизм липидов: он регулирует скорость синтеза ЛПОНП печенью. При повышении его концентрации увеличиваемся синтез данных липопротеидов. Элиминация ЛПОНП регулируется ферментом ЛПЛ, активность которой также находится под контролем инсулина. При наличии ИР этот фермент, как и другие ткани, оказьіваеіся резистентным к влиянию инсулина. Поэтому удаление ЛПОНП замедляемся. Рост синтеза и замедление приводят к повышению концентрации ЛПОНП, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ в плазме крови. Понижение активности ЛПЛ сопровождается уменьшением содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), так как часть ЛПВП образуется в организме в процессе гидролиза ЛПОНП. Данная дислипидемия является атерогеппой (Зимин Ю.В.,1998). Более того, показано, что ГИ непосредственно способствует катаболизму ЛПВП.
Инсулин увеличивает анаболизм и уменьшает катаболизм протеинов, усиливает поглощение аминокислот, повышает синтез РНК и ДНК. Под воздействием инсулина происходит повышение выработки эндотелием вазоконстриктори ых биологически активных веществ эндотелина, тромбоксана А 2 и снижение секреции таких мощных вазодилататоров, как простациклин и оксид азота. Связь между ИР и АГ хорошо известна (Ferranini Е., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al., 1987; Чазова И.IE., 2002) и обусловлена следующими механизмами: гиперволемией, вследствие повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах почек и вызывающая повышение сердечного выброса (DeFronzo R.A., Cooke C.R., Andres R., Faloona G.R., Davis P.J., 1975), инсулин повышает активность симпатической нервной системы, также вызывающая рост сердечного выброса и приводящая к спазму периферических сосудов и повышению общего периферического сопротивления сосудов. (Anderson Е.А., Hoffman R.P., Balon T.W., Sinkey С.A., Mark A.L., 1991). Окончательно механизмы возникновения симпатикотонии, обусловленной ИР, не ясны. Предполагается, что инсулин стимулирует захват глюкозы нейронами вентромедиальных ядер гипоталамуса, что изменяет функциональное состояние нейронов и уменьшает их тормозное влияние на активные центры симпатической нервной системы в стволе мозга (Kalra S.P., Dubc M.G., Pu S. et al., 1999) Кроме того, инсулин тормозит освобождение и усиливает захват норадреналина нервными окончаниями.
Определенное значение в развитии АГ имеет стимулирующее влияние инсулина на синтез коллагена, процессы гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки, сужая их просвет и еще более повышая общее периферическое сопротивление сосудов (Miele С, Formisano P., Condorelli G. et al.,1997).
Показано, что помимо прямого влияния на тонус гладких мышц сосудов и активность b-адренорецепторов сосудистой стенки, избыток инсулина способствуя повышению активности рснин-ангиотензиновой системы принимает непосредственное участие в развитии АГ (Jones P., Davy К., Alexander S.,1997; Lesag S., Velho G., Vionnet N. et al.,1997). Кроме того, следует иметь в виду, что при ДЛП, которая имеется у пациентов с МС, могут возникать атеросклеротические изменения почечных артерий, приводящие к развитию реноваскулярпой АГ.
Большая часть инсулина метаболизируется в печени, причем за один пассаж в ней задерживается 40-60% гормона, поступающего из системы портальной вены, а около 40% инсулина инактивируется почками. Гормон фильтруется в клубочках, а в проксимальных канальцах почти полностью реабсорбируется и разрушается протеолитическими ферментами. Инсулин после связывания с рецепторами гепатоцитов перемещается к лизосомам, где подвергается действию по крайней мере двух ферментов. В клетках мышечной и жировой тканей инсулин ускоряет поглощение глюкозы. 13 цитоплазме этих клеток имеются неактивные транспортные белки -глюкозные транспортеры (ГЛЮТ-4), с помощью которых глюкоза проникает в клетку по типу облегченной диффузии. Инсулин и физическая нагрузка вызывают транслокацию ГЛЮТ-4 в мембрану клетки. Постоянная физическая нагрузка увеличивает экспрессию гена ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой тканях, что сопровождается усилением поглощения глюкозы в 7 раз. При стимуляции инсулинового рецептора активируются кииазы и происходит фосфорилирование субстрата инсулинового рецептора-1, что ведет к транслокации ГЛЮТ-4 в клеточную мембрану (Балаболкии М.И., Дедов И.И.,2000). Максимальный биологический эффект инсулина зависит от количества «занятых» рецепторов, которые составляют небольшую часть (около 10%) от их общего количества, причем увеличение текучести мембраны сочетается с увеличением концентрации рецепторов к инсулину (Reaven G.M.,2000). Физиологическая потребность в инсулине колеблется в пределах 40—60 ЕД в пересчете на экзогенный инсулин. Однако до настоящего времени большинство диабетологов расценивают ИР как гораздо большую суточную потребность в инсулине — более 2 ЕД/кг массы тела, или диагносцируют его при значениях инсулина в плазме натощак более 15,3 мкМЕ/мл (норма 1 1,0-15,3 мкМЕ/мл).
Функциональное значение рецептора инсулина
Рецептор . к инсулину представляет собой тетрамерную белковую структуру, включенную в мембрану клетки. Рецептор к инсулину выполняет три основные функции: 1. с высокой специфичностью распознает в молекуле места связывания инсулина и осуществляет комплексирование с ним; 2. опосредует передачу соответствующего сигнала, направленного на активацию внутриклеточных обменных процессов; 3. осуществляет эндоцитоз гормонального комплекса, что приводит к лизосомальному протеолизу инсулина с одновременным возвращением субъединицы к мембране клетки.
Состояние рецепторов к инсулину изучено при различных состояниях в норме и патологии. Количество инсулиновых рецепторов и их аффинность повышаются у практически здоровых людей вечером и ночью, снижаются утром, возрастают в фолликулярную фазу менструального цикла, при физической нагрузке, беременности, уменьшаются у пожилых людей, при ожирении, резко выраженной ИР, ацидозе, циррозе печени, гинеркортицизме и некоторых других патологических состояниях.
Различают острую (временную), хроническую (длительную) и идиопатическую ИР.
При острой ИР суточная потребность в инсулине увеличивается быстро и столь же быстро восстанавливается. Такое повышение потребности в инсулине наблюдается при инфекционных заболеваниях, травмах, сепсисе, оперативных вмешательствах, тяжелом кетоацидозе, беременности, стрессах, голодании, уремии, циррозе печени. ИР может быть обусловлена антагонистическим влиянием высокого уровня СЖК, избыточным количеством кетоновых тел, ацидозом, повышением количества контринсулиновых гормонов.
Хроническая ИР наблюдается при следующих эндокринных состояниях: синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, тиреотоксикоз, гипотириоз, гиперпаратириоз. Также ИР отмечается при редких наследственных синдромах: синдром acantosis nigricans типа Л и типа В, синдром Рабсона - Менденхалла, псевдоакромегалия, лепречаупизм (синдром Донохыо), врожденная генерализованная и сегментарная липодистрофия. Также при хронической почечной недостаточности, гиподинамии, гиперкаллорийной диете, повышении активности симпатической нервной системы (частые стрессы), пожилом возрасте, ДЛП, СД 2, поликистозе почек, АГ, атеросклерозе, применении некоторых лекарственных препаратов (В - блокаторы и тиазидные диуретики).
Определенное место в патогенезе идиопатической хронической ИР занимают иммунологические факгоры. У таких больных отмечено увеличение количества аитиинсулиновых антител и циркулирующих иммунных комплексов. Антитела к инсулину появляются в крови через 2—3 недели после начала инсулинотерапии. Хотя не существует прямой корреляции между титром антител и степенью ИР, их роль в ее развитии существенна. Особенно важным является повышение уровня антител класса IgG, к которому относятся инсулипосвязывающие антитела.
Также, соотношение между ТГ и ЛПВП является достаточно надежным маркером, позволяющий выявить ИР у пациентов с избыточным весом. Коэффициент ТГ/ЛПВП обладает специфичным в отношении лиц с повышенной ИР-85% при чувствительности - 52%. Проведение указанных простых биохимических тестов достаточно дешево, просто в исполнении. Указанный коэффициент может быть использован при массовых исследованиях для выявления групп лиц с высоким риском развития ССЗ и атеросклероза.
Для оценки ИР выделяют непрямые и прямые методы оценки действия инсулина in vivo. Непрямые методы (эндогенные) направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся пероральпый глюкозотолерантный тест (ПГТТ) (Himsworth Н.Р.,1936, Seltzer М., Allen W., Herron A., Brenna М.,1967; Haffner S.M.,1986; Ferrannini E., Haffner S.M., Mitchell B.D., Stern M.P.,1991), внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ) (Beard J.C., Bergman R.N., Ward W.K., Porte D.,1986; Saad M.F., Anderson R.L., Laws A., Watanabe R.M., Kades W.W., Chen Y.D. et al.,1994; Cheatam В., Kahn C.R.,1995; Mari A., 1997), постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО) (Hosker J.P., Matthews D.R., Rudenski A.S., Burnett M.A., Darling P., Bown E.G. et al., 1985; Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor В.Л., Treacher D.F., Turner R.C.,1985). При проведении прямых методов (экзогенные) осуществляют иифузию инсулина и оценивают его эффекты па метаболизм глюкозы. Среди них -инсулиновый тест толерантности, инсулиновый супрессивный тест, эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК) (DeFronzo R.A.. Tobin J., Andres R.. 1979). Наиболее простыми, экономичными и широко используемыми являются методы ПИГМО, ВВГТТ, ПГТТ, однако они менее точны. Во всем мире "золотым стандартом" определения ИР признан метод ЭГК. Он обеспечивает оценку действия инсулина и легко комбинируется с множеством других методов определения глюкозы и инсулина натощак для оценки чувствительности к инсулину. Однако этот метод достаточно сложен и требует дорогостоящего оборудования. ч
Также, для оценки ИР предложены разные индексы, основанные па соотношении концентрации инсулина и глюкозы в плазме крови натощак и после нагрузки глюкозой.
Индекс F. Саго (Саго F., 1991) представляет собой отношение глюкозы (в мг/дл) к инсулину (в мкМе/мл) в плазме крови натощак или через 2ч после проведения ПГТТ. Критерием наличия ИР считается значение индекса меньше 6,0 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л количественным критерием является значение 0,33).
Контингент обследованных больных
В исследование было включено 104 мужчин кыргызской национальности в возрасте от 33 до 68 (50,8 ±6,7) лет с ДЛП (таблица 2.1). Первую группу составили пациенты с МС - 64 человек, вторую сходные по возрасту пациенты без МС - 40 человек.
ДЛП считалось состояние, при котором у пациентов был обнаружен хотя бы один из нижеперечисленых показателей: увеличение уровня ОХС 5,2 ммоль/л и/или ЛПНП-ХС 2,58 ммоль/л и/или ТГ 1,7 ммоль/л, и/или снижения уровня ЛПВП-ХС 1,03 ммоль/л.
Наличие МС устанавливалось в соответствии с модифицированными критериями АТР III (2005), (табл. 1.1) (Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., Donato K.A. et al., 2005). При наличии 3-х из перечисленных факторов устанавливалось наличие МС.
Критериями исключения из исследования являлись состояния, потенциально влияющие на липидные показатели: 1. оперативные вмешательства, проведенные менее чем за месяц до исследования; 2. тяжелые хронические заболевания печени; 3. дисфункция щитовидной железы; 4. хронический алкоголизм; 5. применение гормональных кортикостероидных и эстрогенпых препаратов; 6. хроническая почечная недостаточность (терминальная и клиническая стадии); 7. применение липидкоррегирующих медикаментов в течение не менее 2 месяцев до исследования.
Факторами риска КБС считались: 1.АГ при повышении САД выше 140 мм. рт. ст. и/или ДАД выше 90 мм. рт. ст. или прием гипотензивных препаратов
2.СД 2: при наличии сахара венозной крови натощак выше 7,0 ммоль/л и выше 11,0 ммоль/л после пищевой или сахарной нагрузки или прием сахароснижающих препаратов.
3.Ожирение устанавливалось при индексе массы тела (ИМТ) 30 кг/м2, который рассчитывался по формуле Кетле как: масса тела (кг)/ (рост, м)\ 4. Курение: выкуривание на момент исследования 1 и более сигарет в день. 5.ОН при наличии КБС и/или сердечно-сосудистых осложнений (внезапная смерть, ИМ, инсульт) у лиц первой линии родства в возрасте моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин.
6. Возраст считался риск фактором у мужчин старше 45 лет. Характеристика обследованных больных указаны в табл. 2.1.
У пациентов с МС чаще выявлялось АГ и соответственно были высокие уровни САД и ДАД, чаще отмечалось наличие СД 2, повышение сахара крови натощак, встречался больший процент пациентов с ожирением и достоверно были увеличены значения ИМТ и ОТ (р 0,0001). Случаи курения и ОН по КБС у лиц с МС встречается чаще 22 (34,4%), 16 (25%) против 16 (40%), 7 (17,5%о), разница была недостоверной.
При анализе липидных показателей было отмечено, что пациенты в группе с МС имели достоверно более высокие значения ОХС, ТГ, соотношения ТГ/ЛПВП-ХС, не-ЛПВП-ХС и ИА по сравнению с группой без МС (р 0,05). У пациентов с МС также отмечался достоверно более низкий уровень ЛПВП-ХС (0,87±0,27 против 1,11±0,27, р 0,0001) по сравнению с группой без МС. Соответственно, количество пациентов со сниженным уровнем ЛПВП-ХС ( 1,03 ммоль/л) также было больше в группе с МС (89,1% против 42,5 %, р 0,0001).
КБС выявлено у 50 больных, из них стенокардия напряжения ФК II диагностирована у 23 человек (46%), ФК III у 19 (38%), ФК IV у 3(6%), постинфарктный кардиосклероз 9 (18%), атеросклеротичсский кардиосклероз 10 (20%), острый не -Q волновой ИМ в момент исследования установлен у 2 (4%) пациентов и нестабильная стенокардия прогрессирующее течение у 8 (16%) больных. Достоверных различий во встречаемости КБС и клинических форм выявлено не было. Атеросклероз СА выявлен у 51 больного, из них 33 (51,6%) в группе с МС и несколько реже 18 (45%) в группе без МС. План обследования включал в себя: 1. клиническое обследование; 2. лабораторные анализы: липидный спектр (ОХ, ЛПВП-ХС, ЛПНП-ХС, ТГ), сахар крови натощак; 3. выделение ДНК с определением T1264G полиморфизма гена CD 36; 4. ЭКГ в 12 стандартных отведениях; 5. эхокардиографию; 6. велоэргометрическую пробу (при наличии противопоказаний к проведению велоэргометрической пробы проводилась чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) или суточное ЭКГ мониторирование); 7. дуплексное сканирование экстракраниального отдела СА.
Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, включавшее в себя сбор жалоб, анамнеза, с определением антропометрических показателей (рост, вес, объем талии и бедер), высчитыванием ИМТ и измерением уровня САД и ДАД. Проводилась верификация диагноза КБС по общепринятым критериям. Диагноз КБС устанавливался при наличии у пациентов положи і ельного опросника Роузе, перенесенного в анамнезе ИМ, сопровождающегося наличием рубцовых изменений на ЭКГ, положительных проб с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы, или (ЧПЭС)) и/или обнаружении ишемических изменений при суточном ЭКГ- мониторировании.
Всем пациентам было проведено определение липидного спектра (ОХ, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, ТГ), сахара крови. Забор крови для определения биохимических показателей осуществлялся из локтевой вены утром через 12 часов после последнего приема пищи.
Концентрация ОХ, ЛПВП-ХС, ТГ и сахара крови определялись фотометрическим методом на биохимическом автоанализаторе «Sinchron CX4-DELTA» фирмы «Beckman» США. Содержание ЛПНП-ХС вычислялось по формуле Фридвальда (ЛПНП-ХС = ОХ - ЛПВП-ХС- ТГ/2,2 (ммоль/л)) (Fridewald W. Т., Levy R. I., Fredrickson D. S., 1972). При уровне ТГ выше 4,5 ммоль/л уровень ЛПНП-ХС не высчитывался и основной ориентир был па уровень не-ЛПВП-ХС, который вычислялся по формуле не-ЛПВП-ХС=ОХ-ЛПВП-ХС. Также высчитывался индекс атерогенности (ИА) как отношение ОХ/ЛПВП-ХС и отношение П7Л1ІВІГ ХС.
Распространение частоты генотипов и аллелей T1264G полиморфизма гена CD 36 у мужчин-кыргызов
В зависимости от наличия генотипов все пациенты были разделены па 3 группы: ТТ-генотип - 70 больных, GT - генотип - 21 и GG - генотип - 6 пациентов. В качестве сердечно-сосудистых факторов риска анализировались следующие показатели: возраст, наличие АГ, уровни САД и ДЛД, наличие СД 2, определение избыточной массы тела (ОТ, ИМТ, соотношение ОТ/ОБ), курение и ОН. Сравнительный анализ больных в зависимости от наличия ТІ264G полиморфизма гена CD 36 представлен в таблице 3.4.
При сравнении пациентов в зависимости от факторов риска КБС выявлено, что у носителей GG-генотипа отмечаются достоверно более высокие уровни САД по сравнению с пациентами с ТТ генотипом (163,3 ± 16,3 мм. рт. ст. против 141,6 ± 28,2 мм. рт. ст, р 0,05). Наиболее высокий уровень ДАД также отмечался у пациентов с GG - генотипом и составил 110 ± 6,32 мм.рт.ст., что было достоверно выше по сравнению с пациентами с ТТ (91,0 ± 14,5 мм.рт.ст, р 0,001) и GT - генотипами (91,0 ± 11,3 мм.рт.ст. р 0,001). Следует отметить, что АГ была обнаружена у всех пациентов с GG - генотипом
При анализе, было отмечено, что ОТ был самым высоким у пациентов с GG - генотипом, и в сравнении с носителями ТТ - генотипа, разница была достоверной (110 ± 10,7 см. против 97,3 ± 12,3 см, р 0,05).
Таким образом, у пациентов с GG - генотипом отмечались наиболее высокие цифры САД и ДАД по сравнению с другими генотипами. ОТ был выше у пациентов с GG - генотипом в сравнении с ТТ - генотипом и разница была достоверной.
По возрасту и остальным основным факторам риска КБС различий между исследуемыми группами не обнаружено.
Далее, был проведен анализ факторов риска в зависимости от наличия Т и G-аллеля. Для выявления влияния G-аллеля на встречаемость факторов риска, пациенты с GT генотипом были объединены с носителями GG -генотипа и проведено сравнение с пациентами у которых G-аллель отсутствовала (ТТ - генотип).
Наличие факторов риска КБС у пациентов с ТТ-генотипом (п=70) и больными имеющими G-аллель (п=34) достоверно не различалось. Сравнительный анализ факторов риска КБС в зависимости от наличия G-аллеля представлены в таблице 3.5. Таблица 3.5 Сравнительный анализ факторов риска КБС в зависимости о і наличия
Далее для выявления влияния Т аллеля пациенты с GT генотипом были объединены с носителями ТТ генотипа и, таким образом, проведен сравнительный анализ факторов риска КБС с больными имеющими Т-аллель (п=98) и носителями GG-генотипа (п=6). Учитывая, малое количество больных с GG—генотипом, анализ проводился с помощью метода Манна-Уитни. Данные представлены в таблице 3.6.
У всех лиц с GG-гепотипом отмечалась АГ (100% про і ив 71,4%) но сравнению с больными, имеющими Т - аллель, однако разница была недостоверной. При анализе уровня АД были достоверно более высокие цифры САД у пациентов с GG-генотипом по сравнению с больными сТ-аллелыо (163,3 ± 16,3 мм.рт.ст. против 142 ± 27,8 мм.рт.ст, р 0,0048) и ДАД (ПО ± 6,32 мм.рт.ст. против 91,0 ± 13,6 мм.рт.ст, р 0,001), что свидетельствует о более тяжелом течении ЛГ у пациентов с GG генотипом.
Было также отмечено, что концентрация сахара крови натощак была несколько повышена у лиц с Т- аллелью по сравнению с пациентами с GG-генотипом (6,59 ±3,12 ммоль/л против 5,38 ± 1,67 ммоль/л), но достоверно не различалось.
Ожирение (ИМТ 30 кг/м ) чаще наблюдалось у больных с GG-генотипом (50% против 32,7%), а также ИМТ был выше у лиц с GG генотипом (27,7 ±3,1 кг/м"" против 29,4 ± 4,1 кг/м") но достоверности не было. Однако, при оценке АО было отмечено, что ОТ у лиц с GG- генотипом в сравнении с носителями Т-аллеля был достоверно выше (110 ± 10,7 см против 97,2 ± 13,2 см, р 0,02). Таким образом, у пациентов с GG генотипом отмечался преимущественно абдоминальный тип ожирения, характерный для ИР.
Курение (37% против 33,3%) и случаи ОН по ССЗ встречались с одинаковой частотой.
Таким образом, у больных с GG- генотипом в 100% случаях определялась АГ, также достоверно были увеличены цифры САД, ДАД и ОТ, а при анализе остальных- факторов риска КБС при сравнении с больными с Т-аллелем, достоверных различий выявлено не было.
Анализ показателей липидного спектра в зависимости от генотипа.
По результатам биохимического исследования липидных показа і слей у пациентов с ТТ- и GG - генотипами определялись достоверно более низкие уровни ЛПВП-ХС (0,96 ± 0,25 ммоль/л против 0,75 ±0,19 ммоль/л, р 0,05). Было также отмечено, что у всех пациентов с GG-генотипом низкий уровень ЛПВП-ХС был выявлен у 100% обследованных (таблица 3.7).
Также был проведен сравнительный анализ липидных показателей в зависимости от наличия G-аллеля, аналогичный описанному выше.
Было выявлено, что уровень ТГ несколько повышен у больных с G -аллелем по сравнению с пациентами с ТТ-генотипом, а также были увеличены значения соотношения ТГ/ЛПВП, что в первом и втором случаях достоверной разницы выявлено не было. Уровень ЛПНП-ХС был несколько выше в группе с ТТ-генотипом (3,20 ± 0,93 ммоль/л против 2,88 ± 0,83 ммоль/л), также достоверной разницы не отмечалось (таблица 3.8).
У пациентов с Т - аллелью был повышен уровень ОХС по сравнению с больными с GG - генотипом (5,01± 1, 02 ммоль/л против 4,26 ± 1,31 ммоль/л соответственно), и разница была близка к достоверности (р= 0,06). Пациенты с повышенной концентрацией ОХС чаще выявлялись в группе с Т - аллелью (44,9% против 33,3%), но в этом случае достоверной разницы не наблюдалось. Несколько были повышены уровни не-ЛПВП-ХС и ЛПНП-ХС у больных с Т- аллелью в сравнении с пациентами с GG-генотипом, однако данная разница также была недостоверной.
Концентрация ЛПВП-ХС у больных с GG-генотипом, напротив, была достоверно снижена по сравнению с носителями Т-аллели (0,75 ± 0,19 ммоль/л против 0,97 ± 0,29 ммоль/л соответственно, р 0,048), а уровень ЛПВП-ХС 1,03 ммоль/л был выявлен у всех 6 пациентов с GG-гснотииом, тогда как у лиц с Т - аллелью, концентрация ЛПВП-ХС 1,03 ммоль/л встречалось в 69,4% случаев, хотя разница была недостоверной.
Содержание ТГ в сыворотке крови у исследуемых с GG-генотипом было выше, в сравнении с больными с Т- аллелью (3,04 (1,16-4,91 ммоль/л против 2,7 (2,28-3,10), и уровень ТГ 1,7 ммоль/л чаще встречался у носителей GGr генотипа, который был у 5 пациентов, что составило 83,3% против 59,2% соответственно, недостоверной разницы не наблюдалось.
Таким образом, у больных с GG-генотипом отмечались достоверно более низкие показатели ЛПВП-ХС и тенденция к повышению уровня ТГ, что характерно для ДЛП при ИР. У носителей Т-аллели, напротив, ДЛП характеризовалась повышением уровня ОХС и ЛПНП-ХС.
