Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы патогенеза, терапии и реабилитации больных, перенесших термическую или механическую травму, всегда привлекали внимание исследователей. В этом нет и не может быть ничего удивительного. По данным ВОЗ, только на дорогах в мирное время гибнет ежегодно до 250 тысяч человек и более 10 миллионов получают ранения. Травма служит одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, а лечение больных, получивших механические и особенно термические повреждения, является наиболее трудоемким и дорогостоящим. По частоте ожоги и отморожения среди всех травм занимают третье место, а в некоторых развитых странах - второе, уступая лишь пострадавшим от транспортных происшествий (Григорьев М. Г. и др., 1977). В экстремальных же условиях, которые, к сожалению, возникают довольно часто, особенно резко возрастает число пострадавших от ожогов и отморожений. Даже в мирное время местная холодовая травма в общей структуре травматических поражений в зоне с умеренным климатом занимает до 1%, а в Сибири и на Севере достигает 6-10% (Клинцевич Г. Н., 1973; Николаев В. Г., 1985; Сизоненко В. А., Сизоненко О. В., 1998). Нередко в мирное время у людей в быту и на производстве возникают ожоги. В России частота термических поражений ежегодно составляет 31-34 на 10 тысяч населения. В США в мирное время госпитализируется 70-75 тысяч обожженных, а во Франции и Италии - по 20 тысяч в год. Статистика же термических травм во время войн оперирует десятками и сотнями тысяч погибших в результате действия как высоких, так и низких температур. К сожалению, до сих пор остаются неудовлетворительными результаты лечения как при ожогах, так и при отморожениях, а инвалидность составляет от 15 до 50% (Воинов А. И., 1985; Балуда В. П. и др., 1995; Сизоненко В. А., 1996,1998).
Для регионов Сибири и Крайнего Севера особое значение приобретает холодовая травма, ибо для этих зон она является краевой патологией.
В то же время активный поиск средств и способов лечения и реабилитации больных, получившихтермическуютравму, является актуальнейшей задачей, решение которой возможно лишь на основании точных знаний патогенеза поражений.
Не менее актуальна и проблема травматизма. Так, среди всех стационарных травматологических больныхдо 13,5% составляют пострадавшиес политравмой (Пучиньян Д. М. и др., 1989,1997). По данным В. Д. Комарова (1975), смертность при сочетанных и множественных повреждениях достигает 13%. Причиной летального исхода чаще всего является травматический шок, острая кровопотеря, черепно-мозговая травма, сепсис, воспаление легких и эмболия легочной артерии (Коршунов Г. В. и др., 1997; Fedi S. etat., 1999). При проникающих ранениях брюшной и грудной полости, как правило, возникают гнойные разлитые перитониты и нагноительные заболевания легких и плевры (Вельских А. Н. и др., 1994; Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А., 1995), нередко уносящие жизнь больного или ведущие к инвалидности. При переломах длинных трубчатых костей или нижней челюсти до сих пор не решена проблема предупреждения остеомиелита, калечащего жизнь больного человека и приносящего массу неудобств в повседневной жизни (Соловьев М. М. и др., 1988; Пучиньян Д. М.идр., 1989; Зуев В. П. и др., 1991; Коршунов Г. В. и др., 1997;Лепилин А. В. идр., 1998;ТайченачевА.Я., 1998).
К сожалению, до последнего времени хирурги при лечении больных с термическими поражениями и травмами применяли, в основном, противошоковую и обезболивающую терапии, а также, по мере необходимости, оперативные вмешательства. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений широко используется антибактериальная терапия, которая дает такие осложнения, как дисбактериоз, кандидомикоз, аллергические реакции и нередко остается малоэффективной. Вместе с тем, за последние годы появилось немало сообщений о том, что при термической и механической травме возникают выраженные сдвиги в состоянии основных защитных систем организма: иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности (Долгушин И. И. и др., 1989,1992; Пучиньян Д. М. и др., 1989-1997;СизоненкоВ.А.идр., 1990-1998; Аранович А. М.ДоршокН.Н., 1997; Ермолов А. С. и др., 1997; Теплова С. Н. и др., 1997; Котельников Г. П. и др. 1998; Балуда В. П. и др., 1995,1999; Fedi S. et al., 1999).
Недоучитывать эти факты стало абсолютно невозможно. Возникла необходимость разработать способы непосредственного воздействия на состояние иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма у пострадавших от термической и механической травмы. Можно было предполагать, что если эта задача будет выполнена, то удастся значительно сократить сроки терапии у больных с ожогами, отморожениями и механическими повреждениями органов брюшной полости и костно-суставного аппарата.
В связи с этим наше внимание привлекла биорегулирующая терапия. Использование тимапина, тимогена, вилона, эпиталамина и других биорегуляторов, обладающих иммуномодулирующим действием, позволило значительно улучшить результаты лечения при различных заболеваниях (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1996; Аль-Шукри С. X. и др., 1996; Кузник Б. И. и др., 1998). Оказалось, что эти препараты способны одновременно нормализовать состояние клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности, свертывания крови и фибринолиза (Кузник Б. И. и др., 1982-1998; Будажабон Г. Б., 1989; Загородняя Э. Д., 1993; Цыбиков Н. Н. и др. 1996). Можно было предполагать, что их использование в экстремальных ситуациях также окажется полезным и позволит значительно снизить летальность, а также уменьшить процент инвалидизации пострадавших от термической и механической травмы.
Приведенные доводы свидетельствуют отом, что избранная нами тема работы является актуальной и имеет важное как теоретическое, так и практическое значение.
Цель и задачи исследования. Основной целью нашего исследования явилось обоснование клинического применения биорегуляторов тималина, тимогена, эпиталамина и вилона у пострадавших от термической и механической травмы. В связи со сказанным нами решались следующие задачи:
-
Изучить, как изменяется состояние клеточного и гуморального иммунитета, содержание провоспалительных(1И аир, IL-8.TNF) и противовоспалительных (IL-4 и IL-10) цитокинов, неспецифической резистентности, свертывания крови, фибринолиза и белков острой фазы воспаления (БОВ) у больных с ожогами, отморожениями, механическими повреждениями брюшной и грудной полости и костно-суставного аппарата.
-
Проследить, как влияют биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин на состояние основных гуморальных защитных систем организма у пострадавших от термической и механической травмы.
-
Выявить наиболее рациональные сроки применения биорегулирующих препаратов при ожогах, отморожениях и механических повреждениях органов брюшной и грудной полости, длинных трубчатых костей и нижней челюсти.
-
Разработать наиболее рациональные способы одновременного воздействия на иммунитет, гемостаз и неспецифическую резистентность при экстремальных патологических состояниях.
-
Исходя из свойств тималина и эпиталамина решить вопрос об их совместном применении при термической и механической травме.
Научная новизна. Установлено, что у больных с ожогами и отморожениями развивается тяжелейший вторичный иммунодефицит, сопровождающийся резким снижением числа Тх при менее выраженном падении количества Тс. Это приводит к нарушению нормального соотношения Тх/Тс, что значительно ослабляет резервные возможности организма в борьбе с инфекционными осложнениями. Кроме того, у пострадавших наблюдается дисбаланс в содержании различных видов иммуноглобулинов. Одновременно у больных развивается феномен лейкоцитарной депрессии, выражающийся в нарушении фагоцитарной активности микрофагов и макрофагов.
У многих пострадавших оттермической травмы нарушены приспособительные защитные реакции, связанные с действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что является одним из ведущих моментов в нарушениях специфической и неспецифической защиты.
Практически у всех пострадавших от термической травмы развивается хроническая форма ДВС-синдрома, что значительно отягощает течение основного заболевания и ухудшает результаты терапевтического и хирургического лечения.
Установлено, что у больных с ожогами увеличивается содержание положительных и уменьшается концентрация отрицательных белков острой фазы. При отморожениях наблюдается повышение уровня как положительных, так и отрицательных БОВ. Чем тяжелее травма, тем сильнее изменяется концентрация БОВ, что может служить прогностическим признаком.
У больных с механическими повреждениями брюшной и грудной полости с последующим развитием ограниченного очага воспаления или разлитого гнойного перитонита, а также у пациентов с переломами костей, осложненными инфицированием раны или остеомиелитом, возникают аналогичные изменения со стороны основных защитных гуморальных систем организма. В то же время у таких больных значительно реже наблюдается угнетение выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, чем у пострадавших от термической травмы. Кроме того, в отличие от больных с отморожениями, у них, как правило, отмечается падение отрицательных БОВ.
Применение гепарина у больных с термической и механической травмой, нормализуя состояние системы гемостаза, значительно улучшает течение основного заболевания и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин, оказывая одновременное нормализующее действие на иммунитет, гемостаз, обмен цитокинов, фагоцитарную активность лейкоцитов, систему комплемента и БОВ, являются незаменимыми препаратами, способствующими более быстрому выздоровлению больных и значительному снижению числа перешедших на инвалидность.
Практическая ценность работы. Обосновано применение биорегуляторов тималина, тимогена, вилона и эпиталамина у пострадавших с термической и механической травмой. Показано, что в первые дни после ожогов и отморожений, в стадию напряжения использование тималина и тимогена не приносит желаемых результатов. Лечение этими препаратами следует начинать с 5-7 дня после получения травмы. В то же время эпиталамин, а также совместно эпиталамин и тималин можно применять, начиная с первых дней после развития термической травмы.
Наиболее оптимальным методом лечения термической и механической травмы является комбинация тималина и эпиталамина, или гепарина с одним из этих препаратов
Предложены схемы наиболее рационального использования тималина, тимогена, вилона и эпиталамина изолированно и совместно - тималина и эпиталамина при термической и механической травме.
Разработаны способы реабилитации больных в поздние сроки после развития термической травмы.
Положения, выносимые на защиту.
-
При термической травме развивается вторичный иммунодефицит, сопровождающийся дисбалансом уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и феноменом лейкоцитарной депрессии. Одновременно при этом проявляется хроническая форма ДВС-синдрома.
-
При механической травме брюшной и грудной полости с развитием ограниченного гнойного очага либо разлитого гнойного перитонита, а также при переломах костей, сопровождающихся инфицированием раны или появлением остеомиелита, отмечаются аналогичные сдвиги в защитных гуморальных системах, однако зачастую они выражены значительно слабее, чем при ожоговой травме.
-
Биорегуляторы тималин, тимоген и эпиталамин при термической и механической травме ликвидируют явления вторичного иммунодефицита и ДВС-синдрома, нормализуют содержание положительных и отрицательных БОВ и тем самым значительно улучшают результаты хирургического и терапевтического вмешательства.
-
В первые дни после получения термической травмы лечение иммуномодуляторами тималином и тимогеном не показано. Применять эти препараты следует в стадию адаптации, т. е. не ранее чем через 5-7 дней после развития заболевания.
-
Эпиталамин изолированно, а также в комбинации с тималином или тимогеном может быть с успехом использован уже в первые сутки после получения термической или механической травмы.
-
Наилучшим способом лечения больных с термической травмой является комбинированная терапия гепарина с тималином или эпигаламином, а также совместное применение тималина и эпиталамина.
-
Разработаны способы реабилитации больных в отдаленные сроки после термической и механической травмы.
Внедрение. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, травматологии и ортопедии Читинской медицинской академии, для лечения и реабилитации в национальном медицинском центре Республики
Саха (Якутск), Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН. Написана и издана монография "Биорегулирующая терапия при термической травме", которая является руководством для практических врачей по лечению и реабилитации больных с ожогами и отморожениями. Приказом министра здравоохранения республики Саха (Якутия) №01-8/4-211 от 15 октября 1988 года методы биорегулирующей терапии при термической травме внедрены в городской клинической больнице (Якутск), Хангаласской, Намской, Верхневилюйской, Миринской и Нерюнгринской ЦУБ.
Апробация работы. Результаты работы неоднократно докладывались на заседаниях физиологическогообществавЧите(1996,1997,1998), на совместном заседании общества патофизиологов и хирургов в Якутске (1994,1995,1996,1998), на обществе геронтологов в г. Санкт-Петербурге (1997, 1998), на международном симпозиуме Теронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма" в Санкт-Петербурге (1996), Всеармейской научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (1997), на Всеармейской научной конференции, посвященной 40-летию научно-исследовательской лаборатории питания в Санкт-Петербурге (1997), на конференции, посвященной 45-летию кафедры нормальной физиологии Читинской медицинской академии (1999) и на XVII конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH, Вашингтон, 1999).
