Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии в настоящее время является профилактика коронарного рестеноза (Г.В. Кация, 2003). Он возникает не только после коронарного шунтирования (КШ), но также и после ангиопластики со стентированием (Л.А. Бокерия, 2000-2008). Рецидивы стенокардии и прогрессивное ухудшение качества жизни оперированных больных происходят на фоне нарастающей со временем окклюзии шунтов и коронарных артерий (Е.А. Савченко, 2007). Количество больных с инфарктом миокарда и возвратной стенокардией в течение первого послеоперационного года достигает 53% (D. Paparella et al., 2006), поэтому поиск путей “продления жизни шунта” не утратил своей актуальности (N. Zimmermann et al., 2001). В течение первого года послеоперационного периода основную роль в механизме коронарной окклюзии играет тромбообразование. Лабораторно-диагностическим аспектом этой проблемы является определение гуморальных факторов риска окклюзионно–тромботического процесса (C. Patrono et al., 2004). Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики тромбоза шунтов после КШ до сих пор остаются нерешенными (Г.В. Кация, 2003; N. Zimmermann et al., 2001).
Назначение антитромбоцитарных препаратов (дезагрегантов) позволяет воздействовать на начальные механизмы тромбообразования, контролируя весь последующий каскад реакций (Е.П. Панченко, А.Л. Комаров, 2006; Н.Б. Перепеч, И.Е. Михайлова, 2007). В настоящее время антитромботическая терапия, включая аспирин, является одним из важнейших направлений в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца (П.С. Лагута, Е.П. Панченко, 2006; Е.В. Супрун и соавт., 2005-2007). Установлено, что аспирин, принимаемый в течение года после КШ, сохраняет проходимость коронарных шунтов (О.Ф. Кардаш и соавт., 2007), снижает послеоперационную летальность, уменьшает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, инфаркта кишечника и при отсутствии противопоказаний должен назначаться всем больным, перенесшим КШ (Е.П. Панченко, А.Л. Комаров, 2006; N. Zimmermann et al., 2001).
В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к аспирину (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001; Е.В. Супрун и соавт., 2003; С.В. Шалаев, 2003). Резистентность к аспирину рассматривается как отсутствие влияния аспирина на синтез тромбоксана А2 и высокий уровень агрегационной активности тромбоцитов по данным лабораторных тестов, либо клинически значимое сосудистое событие на фоне терапии аспирином (С.В. Шалаев, 2003; П.С. Лагута, Е.П. Панченко, 2006; G. Syrbe et al., 2001).
Таким образом, проблема неадекватной антитромбоцитарной терапии на сегодняшний день стоит достаточно остро и является одной из ключевых на пути повышения продолжительности и качества жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Кроме того, выявленная в последние годы аспиринрезистентность ставит вопрос о необходимости определения значимости данного явления в послеоперационном ведении больных ИБС (О.Ф. Кардаш и соавт., 2007). Следует отметить, что на современном этапе единые критерии аспиринрезистентности не выработаны, поэтому частота ее выявления сильно варьирует (от 5 до 70%) в зависимости от изучаемой патологии и используемого метода исследования (П.С. Лагута, Е.П. Панченко, 2006; А.М. Шилов, С.А. Князева, 2007; О.В. Аверков, 2007). Решение вопросов диагностики и профилактики тромбоза шунтов после КШ невозможно без мониторирования эффективности антикоагулянтной терапии по достигаемому антитромботическому эффекту, без контроля за динамикой функционального состояния тромбоцитов и выявления аспиринрезистентных больных (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001; В.В. Долгов, П.В. Свирин, 2005).
Цель исследования. На основе патофизиологического анализа нарушений параметров системы гемостаза у пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования, разработать дифференцированный подход к антиагрегантной терапии с целью профилактики послеоперационных тромботических осложнений.
Задачи исследования:
-
Провести патофизиологический анализ нарушений системы гемостаза у больных ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения.
-
Изучить динамику параметров системы гемостаза у больных ИБС после коронарного шунтирования.
-
Оценить эффективность антиагрегантного действия аспирина у лиц после коронарного шунтирования, выявив частоту аспиринрезистентности.
-
Оценить эффективность применения комбинированной антиагрегантной терапии у аспиринрезистентных лиц.
-
Разработать дифференцированный подход к антиагрегантной терапии у лиц после коронарного шунтирования.
Научная новизна. Впервые проведена оценка частоты аспиринрезистентности по уровню индуцированной агрегации тромбоцитов с адреналином у больных ИБС до и после КШ. Разработанные критерии аспиринрезистентности позволили установить, что среди больных ИБС до КШ на фоне приема аспирина аспиринрезистентны 24,5% больных, после кш - 29%.
Показано, что аспиринрезистентные больные имеют более выраженные гемостазиологические нарушения за счет активации процесса свертывания крови, что обусловливает высокую вероятность образования тромбов в сосудистом русле. Показана неоднородность группы больных после КШ по реакции тромбоцитов на аспирин и возможность появления аспиринрезистентности после операции шунтирования коронарных сосудов.
Патогенетически обоснована необходимость агрегометрии у всех больных после КШ с целью назначения адекватной антитромбоцитарной терапии, и целесообразность добавления второго антитромботического препарата – клопидогреля, у аспиринрезистентных больных.
Практическая значимость. Патофизиологический анализ нарушений системы гемостаза после КШ позволил выделить группы пациентов с наибольшим риском развития тромботических осложнений в периоперационном периоде, разработать схему оценки индивидуальной чувствительности к дезагрегационному действию аспирина у пациентов с ИБС после КШ и показать эффективность использования в послеоперационном периоде клопидогреля в качестве средства профилактики тромботических осложнений.
По материалам исследований подготовлены и изданы методические рекомендации «Клинико-лабораторные принципы диагностики и коррекции аспиринорезистентности у больных после коронарного шунтирования», утвержденные Министерством здравоохранения Омской области.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения высокого функционального класса, в 24,5% случаев имеет место аспиринрезистентность. С возрастом частота аспиринрезистентных больных увеличивается.
-
После коронарного шунтирования в 44% случаев наблюдается недостаточный антиагрегационный ответ на аспирин, в том числе в 29% случаев отмечается аспиринрезистентность и явления гиперкоагуляции, требующие коррекции параметров системы гемостаза.
-
Добавление к аспирину клопидогреля в дозе 75 мг в послеоперационном периоде позволяет достичь необходимого уровня гипоагрегации и таким образом патогенетически обосновывает целесообразность назначения этого препарата у больных с аспиринрезистентностью.
Внедрение в практику. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска и Омской области (Омской областной клинической больнице, Омском центре репродуктивной медицины), в учебно-педагогическом процессе кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии, кафедры патофизиологии Челябинской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной научной конференции «Патофизиология современной медицине» (Ижевск, 2007), научно-практической конференции Алтайского края «Реабилитация больных после кардиохирургических операций» (Барнаул, 2008), Омском городском отделении Всероссийского научного общества терапевтов и патофизиологов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, изданы методические рекомендации.
Литература и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Библиографический указатель включает 226 источников: 86 отечественных и 140 зарубежных. Работа содержит 16 таблиц, 18 рисунков и 2 схемы.
