Введение к работе
В патогенезе гипертонической болезни (ГБ) большое значение отводят повышению активности симпато-адреналовой системы (САС), детермини-рующей нарушения нейрогуморальной регуляции, структурные изменения в сердечно-сосудистой системе, развитие тяжелых осложнений, инвалидизацию и смертность больных [Goldberg RJ, Larson M, Levy D 1996; Kannel WB 1991]. Поэтому препараты, подавляющие активность САС рассматриваются в качестве средств первого ряда в лечении ГБ. В указанном аспекте особый интерес привлекает использование с лечебной целью селективных бета-адреноблокаторов и агонистов имидазолиновых рецепторов 1 типа, с которыми связывают новые перспективы в лечении ГБ [Небиеридзе Д.В. и соавт. 2001; Ольбинская Л.И. 2000, Motz W et al 1995].
К настоящему времени уже достаточно хорошо изучены отдельные механизмы действия агонистов имидазолиновых рецепторов 1 типа. В частности, показана способность моксонидина (М) снижать сопротивление в артериолах без существенного изменения объема сердечного выброса и легочной гемодинамики [Mitrovic et al , 1991; Huting et al, 1992], сравнимость антигипертензивного эффекта с другим препаратам первого ряда в лечении ГБ [Prichard et al, 1992; Lotti et al 1993; Kuppers et al ,1997, Wolf 1992]. Подтверждено органопротективное действие М в виде снижения массы миокарда левого желудочка [Armann et al.1991], отсутствие влияния на липидный обмен [Sctmama M et al ,1995], положительное воздействие на микроальбуминурию и метаболизм углеводов [Lubetzki J 1986]. Хорошая переносимость и сочетаемость с другими антигипертензивными средствами [Frei et al, 1994; Kraft 1994, Lotti 1993] обосновывает возможность широко применения М в клинической практике.
Учитывая, что кроме ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга, имидазолиновые рецепторы обнаружены в канальцах и клубочках почек, надпочечниках, островках Лангерганса поджелудочной железы, окончаниях симпатических нервов, правомерна возможность влияния М на кровоток внутренних органов (почки, поджелудочная железа) не только за счет центральных механизмов снижения активности САС, но и через местные рецепторные механизмы. Вместе с тем, еще не полностью раскрыты многие аспекты действия М, в частности, особенности влияния на систему микроциркуляции (МЦ), в то время как ее существенная роль в формировании отдельных патогенетических вариантов ГБ и реализации действия практически всех антигипертензивных препаратов не вызывает сомнения. Исходя из концепции кардиологического континуума о пусковой роли повреждения эндотелия в формировании всех сердечно-сосудистых заболеваний, остаются недостаточно раскрытыми особенности повреждения эндотелия у больных ГБ и возможность их коррекции симпатолитическими препаратами. Учитывая периферический симпатолитический эффект бета-адреноблокаторов [Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. 2004], представляет интерес сравнительное изучение влияния высокоселективного, пролонгированного препарата этой группы бетаксолола (Б) и агониста имидазолиновых рецепторов 1 типа моксонидина (М) на периферическое звено кровообращения и функцию эндотелия.
Цель исследования: изучить особенности влияния агониста имидазолиновых рецепторов 1 типа моксонидина на систему микроциркуляции в сравнении с кардиоселективным бета-адреноблокатором бетаксололом с целью повышения эффективности и индивидуализации лечения гипертонической болезни.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности изменений центральной, органной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью в зависимости от ее тяжести.
2. Изучить особенности влияния агониста имидазолиновых рецепторов 1 типа моксонидина на систему микроциркуляции, допплерографические и плазменные маркеры эндотелиальной функции у больных со II стадией гипертонической болезни.
3. Изучить особенности влияния кардиоселективного бета-адреноблокатора бетаксолола на систему микроциркуляции допплерографические и плазменные маркеры эндотелиальной функции у больных со II стадией гипертонической болезни.
4. Разработать алгоритм дифференцированного назначения моксонидина и бетаксолола для больных II стадии гипертонической болезни с учетом состояния системы микроциркуляции.
1. Выявлена неоднородность состояния системы микроциркуляции как у здоровых людей, так и у больных гипертонической болезнью с нарастанием частоты патологических микрогемодинамических типов по мере усиления тяжести заболевания.
2. Впервые исследованы особенности влияния моксонидина и бетаксолола на периферическое звено системы кровообращения, включая кровоток в почках, чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, а также вазоконстрикторную активность эндотелия у больных II стадией гипертонической болезни.
3. Проведен сравнительный анализ влияния моксонидина и бетаксолола на показатели центральной и периферической гемодинамики и определены критерии их дифференцированного назначения у больных ГБ в зависимости от состояния системы микроциркуляции.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнены особенности нарушений в системе микроциркуляции у больных ГБ с нарастанием частоты патологических микрогемодинамических типов при увеличении ее тяжести.
Показана высокая устойчивость стазического микрогемодинамического типа к медикаментозным и немедикаментозным воздействиям, что может быть причиной неэффектвности лечения ГБ.
Установлено прогрессирующее снижение концентрации протекторных и нарастание вазоактивных и прокоагулянтных плазменных маркеров эндотелиальной дисфункции, которые при длительной (до 12 месяцев) терапии бета-адреноблокатором бетаксололом и агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином не достигают значений здоровых лиц.
Разработаны индивидуальные критерии рационального применения исследованных антигипертензивных препаратов в качестве монотерапии у больных II стадией ГБ, при этом:
- моксонидин имеет преимущества у пациентов с нормотоническим и спастическим типами микроциркуляторного русла на фоне высоких значений бета-адренореактивности клеточных мембран;
- бетаксолол рационально назначать при нормотоническом и спастическом микрогемодинамических типах на фоне нормальных или умеренно повышенных значениях бета-адренореактивности клеточных мембран.
У больных ГБ со стазическим микрогемодинамическим типом монотерапия бетаксололом или моксонидином не вызывает нормализации периферического звена кровообращения.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, результаты внедрены в практику ревматологического и нефрологического отделений Краснодарской Краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского и кардиологического отделения Краснодарского Краевого Госпиталя Ветеранов Войн. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика на Кубани» Краснодар 2004, VI съезде научного общества нефрологов России, Москва 2005г., II всероссийской научной конференции нефрологов с международным участием Москва 2006, V съезде кардиологов Южного федерального округа 2006г, I Национальном конгрессе терапевтов 2006 г, используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и патологической физиологии Кубанского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы. Диссертация оформлена на 147 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 39 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 224 зарубежных источника.
![Возрастные изменения системного кровообращения при гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4371/199024.png "Возрастные изменения системного кровообращения при гипертонической болезни [Электронный ресурс] Сазонов Максим Игоревич")