Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность изучения ишемической болезни сердца (ИБС) много лет и до настоящего времени не вызывает сомнения, поскольку её широкая распространённость, смертность от ее клинических проявлений остаются приоритетными, несмотря на кооперативные профилактические программы и высокий уровень фармакотерапевтических и кардиохирургических вмешательств (Мазур НА.,1999; Чазов Е.И.,1999, 2001; Люсов ВА, 1999; Туев А.В., 2001 и мн. др.). По данным Госкомстата, Медсоцэкономинформа и МЗ РФ с 1990 по 1994-й годы зарегистрирован резкий подъём смертности (на 33%) за 4-х летний период. Основной причиной инвалидизации и смертности при ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ). В США ежегодно регистрируется около 1,5 млн. больных ОИМ, из них 15-20% погибает на догоспитальном этапе, еще 15% - в больнице. Общая летальность при ОИМ составляет 36-35% от числа заболевших, то есть, умирают 140 человек в день (Грайнс С, 1996). В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, так, в 1996 году в стране умерло 55,9 тыс человек, что составило 5,0% от всех болезней кровообращения и 2,7 % от общей смертности населения. (Люсов ВА, 1999). Т.о. в России смертность от ОИМ достигает согласно этим данным сопоставимых величин -153 чел. в день. Важно и то, что 48% больных ОИМ - лица трудоспособного возраста. Кроме того, ОИМ значительно отягощает клинику ИБС. Летальность в течение года у перенесших ОИМ в 8 раз выше, чем у пациентов с ИБС без инфаркта миокарда, что обусловлено прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, фатальными сердечными аритмиями и повторным ИМ.
Стандартный набор кардиологических методов исследования при ОИМ -ЭКГ, ЭхоКГ, обладает в ряде случаев недостаточной чувствительностью (Сидоренко Б.А., 2002), поэтому в 25-35% случаев результаты ЭКГ или определения ферментов крови не позволяют выявить ОИМ. (Gurwitz J.H.et.al,1996).
За последние годы функциональная кардиодиагностика пополнилась анализом волновой вариабельности синусового ритма сердца (ВСР), позволяющим исследовать периферическую вегетативную регуляцию синусового узла и сократительной функции сердца (Жемайтите Д., 1989,1999; Баевский P.M., 1999; Mironova Т. et al, 2000; Соболев А.В., Рябыкина Г.В., 2002; Malik М., 1995; Schwartz P. et al.,1995; Malliani A., 1998 и др.). С её нарушениями связаны начало формирования клинических проявлений ИБС, а также предикторы ИМ (Ва-ронецкас Г., 1991; Bosner М. et al, 1995; Fei L. et al, 1995; Odemuyiwa 0., 1995; Camm A. et al., 1995; Task Force, 1996 и др.). При первых же положительных ре-
зультатах исследования внимание кардиологов обратилось к изучению ВСР при ИБС. Прежде всего - при ОИМ, как наиболее острой проблеме в кардиологии (Kleigeretal., 1981,1987; Singer etal, 1988; Malik et al., 1989; Hull S. et al, 1990; Zipes et al, 1990; Casolo et al, 1992; Bigger et al, 1992, 1993; Buchanan et al., 1993; Jereczek et al, 1993; Kjellgren et al, 1993; Camm et al, 1994). Каждая работа, исследующая ВСР, содержала доказательства информативности анализа волновой структуры синусового ритма (СР) для предсказания риска ОИМ и его стратификации (Schwartz et al.,1992; Palacios et al.,1992; Vybiral et al.,1993, HussainS. et. al, 2003 и др.).
Возможность оценить периферическую вегетативную регуляцию синоау-рикулярного узла сердца (СУ)- пейсмекера первого порядка, появилась в кардиологии с внедрением компьютерной диагностики. Имеются аргументы, свидетельствующие, что анализ ВСР информативен только при высокой точности регистрации электрокардиосигнала (ЭКС) и такой же точности её анализа (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998; Баевский P.M., ред., 2002). Требуемая точность дискретизации ЭКС -1000 Гц, то есть 1 миллисекунда. Из-за недостаточной точности регистрации межсистолических интервалов (в Task Force, 1996 г., допустима дискретизация ЭКС в 128-500 Гц), почти не оказалось работ об особенностях автономной дизрегуляции сердца в различных периодах ОИМ, при различных вариантах, локализации и распространённости некроза. Большинство исследований ограничивалось констатацией снижения ВСР и сопоставлением его с другими клиническими данными. В целом же снижение ВСР при ИБС экстраполировалось на все клинические варианты заболевания, при ОИМ же без дифференцирования между формами ишемического некроза.
Между тем, можно было предположить различия в ВСР при формировании ОИМ, как следствие стойкой окклюзии венечных сосудов различной локализации. СУ реперкуссивно воспринимает эффекторную импульсацию и от интра-муральных вегетативных образований в сердце, и с экстракардиального уровня, что, в конечном итоге, и формирует дифференцированные хронотропные реакции пейсмекеров СУ и изменения ритма сердечных сокращений через патологически изменённые колебания временных межсистолических интервалов.
Изучение автономной дизрегуляции СУ при ИМ в остром периоде представляется актуальным, поскольку может уточнить патогенез формирования клиники заболевания, особенности дизрегуляции СУ в зависимости от поверхностного или распространённого некроза миокарда при различной его локали-
зации, определить дифференциально-диагностические ВСР симптомы Q-ОИМ и не-Q ОИМ, и стать основой для терапевтических вмешательств.
Известна асимметрия и неравномерность интрамурального вегетативного представительства в сердце. В качестве примеров, парасимпатические структуры преобладают в узлах сердца и почти отсутствуют в миокарде левого желудочка. Установлена высокая плотность адренорецепторов в передней стенке левого желудочка, задняя же стенка почти лишена рецепторной ткани (Levy et al, 1979-1981; Randall et al,1977; Weiss et al 1972; Furnival et al, 1973). Правомочно было предположить, что эти неутилитарные морфологические особенности ре-перкуссивно могут найти отражение в многовариантной дизрегуляции пейсмекерной деятельности СУ. Высокоточный анализ ВСР при Q- и не Q-ИМ, заднем и переднем ОИМ способен дать дополнительные диагностические маркеры для оценки распространённости и локализации ишемического некроза, опровергнуть или подтвердить ВСР маркеры смерти при ОИМ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. С помощью анализа волновой вариабельности синусового ритма сердца определить особенности периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла в остром периоде Q- и не Q- инфаркта миокарда, ОИМ передней и задней локализации у больных ИБС. На основе полученных научных данных уточнить патогенез дизрегуляторных нарушений в синоаурикулярном узле при ОИМ, определить их диагностическую значимость для практической интенсивной кардиологии.
1. Методом ритмокардиографии с временным статистическим и спектральным
анализом волновой структуры синусового ритма сердца в динамике направ
ленной стимуляции оценить состояние периферической вегетативной регу
ляции синусового узла сердца и влияния на неё гуморально-метаболической
среды у пациентов с ОИМ в остром периоде.
-
С помощью анализа вариабельности сердечного ритма оценить состояние периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции пейсмекерной активности синусового узла у пациентов с не-Q-HM и с Q-ИМ в сравнительном аспекте, выделить диагностически значимые различия дизрегуляции в синусовом узле в остром периоде не Q- и Q-ИМ.
-
С помощью анализа вариабельности сердечного ритма оценить периферическую вегетативную регуляцию в синусовом узле у пациентов с ОИМ перед-
ней и задней стенки левого желудочка сердца. Определить при названных формах особенности дизрегуляции пейсмекерной активности СУ, как дополнительных маркеров локализации некроза.
-
Дать патогенетическую оценку изменениям автономной регуляции пейсмекерной активности СУ при изучаемых клинических вариантах ОИМ.
-
Определить возможности ритмокардиографии для неспецифической диагностики вариантов ишемического некроза, оценки динамики патологического процесса в остром периоде ОИМ и степени риска летального исхода.
-
Впервые методом высокоразрешающей ритмокардиографии изучена периферическая регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца при клинически дифференцированно развивающихся формах ОИМ в остром периоде. Данными РКГ-исследования подтверждена и конкретизирована периферическая вегетативная дизрегуляция в синусовом узле при ОИМ различных распространённости и локализации.
-
Выявлены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции пейсмекерной функции синусового узла сердца при Q- и HeQ-ИМ, доказано их патогенетическое участие в формировании изучавшихся клинических вариантов ОИМ. Выделены ритмокардиографические признаки для дополнительной дифференциальной диагностики Q- ипе-Q -ИМ.
-
Получены новые научные данные, свидетельствующие о дифференцированном формировании дизрегуляции синусового узла при ОИМ передней и задней локализации. Выделены особенности дизрегуляции СУ, характерные для названных локализаций ишемического некроза миокарда, способные быть дополнительными симптомами для оценки расположения ОИМ.
-
При высокоразрешающем РКГ-исследовании определены особенности ВСР, характерные для высокого риска летального исхода у больных ОИМ в остром периоде.
-
Определена возможность использования анализа ВСР для целей монитори-рования состояния регуляции СУ в динамике острого периода ОИМ, значимая для интенсивной кардиологии.
-
Впервые методом ритмокардиографии в остром периоде ОИМ изучена и показана разновариантность дизрегуляции в синусовом узле сердца, доказывающая не только её облигатную патогенетическую роль в формировании
инфаркта, но также и ее морфофункциональные связи с локализацией и распространённостью ишемического некроза.
На основе результатов исследования доказана необходимость ритмокардио-графического обследования больных с ИБС и ОИМ Для выявления периферической вегетативной дизрегуляции в СУ сердца и её особенностей, что полезно в случаях, сложных для определения клинического варианта ОИМ.
Выделены маркёры вариабельности сердечного ритма, способные уточнить и дополнить дифференциальную диагностику Q-ОИМ и не Q-ОИМ, локализацию его в задней и передней стенке миокарда у больных ИБС. Доказана полезность РКГ-исследования в остром периоде ОИМ, как метода выявления дизрегуляции в СУ и их динамики, адекватно отражающих кардиологический статус у пациентов, а также степень летального риска, что может обосновать терапию в интенсивной кардиологии.
Методом РКГ исследования с применением временного статистического и спектрального видов анализа волновой структуры синусового ритма сердца в коротких записях в динамике контролируемого тестирования, у больных с инфарктом миокарда в остром периоде выявлена периферическая автономная дизрегуляция пейсмекерной функции синусового узла сердца. Результаты сравнительного анализа ВСР при РКГ исследовании у пациентов с Q- и не Q-ОИМ свидетельствовали о различиях выраженности автономной дизрегуляции в СУ. При Q-ОИМ результаты ВСР-анализа выявили предельно выраженное угнетение симпато-парасимпатического воздействия на СР и его реакций на стимулы. При не Q-ОИМ нарушения регуляции пейсмекерной активности СУ были более умеренными, реакции на стимулы в пробах сниженными, но достоверно более высокими, чем при распространённом некрозе в миокарде.
Данные РКГ исследования определили дифференцированные характеристики автономной дизрегуляции СУ при заднем и переднем ОИМ. В первом варианте она сопровождалась стабилизацией ВСР на фоне тахикардии, отсутствием реакций на стимулы, усилением гуморальных влияний на хроно-тропную функцию пейсмекерных автоматических клеток СУ. Во втором -достоверно более умеренным снижением ВСР на фоне нормо- и брадикар-
дии, преобладанием гуморальных влияний в СУ, а также более сохранными реакциями в стимулирующих пробах.
-
Установлены неспецифические дифференциально-диагностические РКГ-особенности автономной дизрегуляции СУ у больных с ОИМ в остром периоде, являющиеся маркёрами при распознавании преимущественного варианта развития ОИМ у больных ИБС и степени риска летального исхода.
-
Показаны возможности высокоразрешающего анализа вариабельности сердечного ритма для оценки динамики патологического процесса в условиях интенсивной кардиологической практики.
-
Результатами РКГ-исследования уточнён патогенез и доказана многовариантность периферической автономной дизрегуляции в СУ при ОИМ, патогенетически обусловленная различиями распространённости и локализации ишемического некроза на фоне асимметрии и неравномерности интраму-рального периферического вегетативного представительства в сердце.
Результаты исследования представлены: на 3-ей Всероссийской научно - практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечнососудистой системы в клинической практике»- Москва, 2001г., на 28-м Международном конгрессе «Computers in Cardiology» (Роттердам, Нидерланды, 2001г), на Международном конгрессе «Coronary Artery Disease - From Prevention to Intervention» (Прага, Чехия, 2001), на научно - практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», посвященной 80-летию профессора П. Д. Синицына Челябинск, 2001, на Международном Конгрессе «Cardiostim-2002» (г. Санкт-Петербург, 2002), на Российской межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002). По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 - в зарубежной печати.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Метод РКГ для неспецифической диагностики клинических вариантов ОИМ внедрен в работу кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы и отделения реанимации и интенсивной терапии №3. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины, Челябинской государственной медицинской академии, в последипломной подготовке врачей-интернов и ординаторов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
