Введение к работе
Актуальность проблемы:
Хронические запоры беспокоят, по данным разных источников, до 30% зрослого населения индустриально развитых стран. [Everhart JE, 1989; andler RS, 1990] Было установлено, что запоры чаще встречаются среди сенщин, людей старше 60 лет, они преобладают у людей с низкой физи-еской активностью, малым временем досуга, низким достатком и образо-анием. [Sandler RS, 1990] Хронические запоры представляют собой боль-гую медико-социальную проблему современного общества, например в !ША ежегодно 2,5 миллиона визитов к терапевтам вызвано запорами, а на риобретение слабительных препаратов в порядке самолечения американ-,ы затрачивают более 725 миллионов долларов каждый nxn.[Sonnenberg і, 1989; Sweeney М, 1997] Европейские экономисты оценивают ежегод-ые затраты на слабительные средства на уровне 850 миллионов долларов :UlA.[Delvaux М, 1999]
У детей хронические запоры могут являться причиной каломазания, нуреза, инфекций мочевыводящих путей, что ведет к социально-сихологической дезадаптации.ЕКоЫгко S, 1995] В среднем возрасте за-оры приводят к чрезмерному использованию слабительных средств и аже к необоснованным оперативным вмешательствам.[Рге5Іоп DM, 1986] і пожилом возрасте хронические запоры могут способствовать ишемиче-ким повреждениям кишечника, стеркоральному изъязвлению стенки ишки, а каловые завалы и анальное недержание являются наиболее час-эй причиной перевода пожилых людей в организации социальной помо-w.[Gekas Р, 1981] Наконец, в ряде исследований хронические запоры ыли определены как фактор риска колоректального paKa.[Gordon РН, 999]
За последние годы расширились и получили развитие представления о ункциональных заболеваниях кишечника, в частности о функциональ-ом запоре (ФЗ). Принятие в 1999 г обновленных Римских критериев II
диагностики функциональных кишечных расстройств позволило согласованно изучать проблему ФЗ исследователями в разных странах мира. [Thompson WG, 1999]
Поиск объективных критериев для оценки моторно-эвакуаторной функции при запоре всегда оставался камнем преткновения исследовате-лей-ILennard-Jones JE, 1995] Представляется необходимым внедрение методов исследования транзита по толстой кишке с рентгеноконтрастными маркерами как доступного способа получения объективной информации о 3anope.[Halverson AL, 1998]
Использование оригинальных методик обработки нативного материала, например, газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), и компьютерная обработка данных дают шанс выявить перспективные взаимосвязи между биохимическими субстратами микрофлоры, в частности, короткоцепочеч-ными жирными кислотами (КЦЖК), и клинико-физиологическими параметрами у пациентов с ФЗ. [Ардатская М.Д., 2001]
Практическая медицина нуждается в рекомендациях по назначению различных лекарственных средств, как для облегчения симптоматики ФЗ, так и для поддержания удовлетворительного состояния пациентов. По-прежнему остаются открытыми вопросы, относительно объема необходимого инструментального обследования таких пациентов, а также последовательности в проводимых диагностических тестах.
Цель исследования заключалась в повышении эффективности лечения ФЗ путем разработки критериев терапевтического прогноза. В соответствии с поставленной целью наши усилия были направлены на решение следующих задач:
-
Изучить особенности анамнеза и клинических проявлений у пациентов сФЗ;
-
Оценить время толстокишечного транзита у пациентов с ФЗ;
-
Изучить содержание КЦЖК в фекалиях пациентов с ФЗ;
-
Определить непосредственные результаты лечения ФЗ пищевыми во-
локнами, препаратами осмотического и прокинетического действия, и выявить на их основе критерии терапевтического прогноза; 5. Разработать алгоритм лечения ФЗ с учетом выявленных критериев прогноза.
Впервые дана оценка качества жизни пациентов с ФЗ. В работе применена оригинальная система балльной оценки тяжести запора, позволяющая распределить пациентов и оценивать эффективность терапии.
Впервые при ФЗ испытана эффективность микрокристаллической целлюлозы (МКЦ). Произведена сравнительная оценка лечебной эффективности полиэтиленгликоля (форлакс) и цизаприда (перистил) в группе пациентов с ФЗ, устойчивым к лечению пищевыми волокнами. На основе полученных результатов, с применением сравнительных, корреляционных и мультивариантных методов анализа впервые разработаны критерии терапевтического прогноза при ФЗ.
Наряду с общепринятыми методами исследования, для изучения функциональных особенностей толстой кишки нами впервые в России применен метод исследования сегментарного времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастньши маркерами.
Проведено изучение данных баллонографического метода исследования моторики толстой кишки для прогнозирования терапевтического эффекта.
Проведен анализ отклонений в сегментарном толстокишечном транзите у пациентов с выявленными признаками дисфункции тазового дна, а также прослежена эффективность медикаментозной терапии у этих пациентов.
На основании результатов ГЖХ впервые описаны особенности содержания КЦЖК в фекалиях при ФЗ, определена их значимость для прогноза лечения. Проанализирован уровень и спектр концентраций КЦЖК фекалий у пациентов с ФЗ в зависимости от состояния транзита и клинико-
анамнестических параметров.
Для проведения обработки данных применены современные статисте ческие методы, включающие непараметрические корреляционные крите рий и дискриминантный анализ.
Разработаны критерии терапевтического прогноза пациентов с ФЗ предложен алгоритм их лечения. Последовательность в назначении меди каментозной терапии и обоснованность выбора дорогостоящих методо обследования позволит экономить материальные ресурсы и трудозатраты.
В терапии ФЗ использована МКЦ, представляющая собой таблетирс ванный источник пищевых волокон, имеющий нейтральный вкус. Удобст во в применении, хорошая переносимость и изученная клиническая эф фективность позволяет рекомендовать ее для назначения при данной па тологии.
Благодаря внедрению методики исследования времени толстокишечно го транзита с рентгенокошрастными маркерами, широкому кругу специа листов стал доступен простой и объективный метод исследования мого рики толстой кишки при запоре.
-
Пациенты с ФЗ разнородны по тяжести клинической симптоматики особенностям моторно-эвакуаторной функции и микроэкологии тол стой кишки с неодинаковым ответом на проводимую терапию, что оп ределяет необходимость алгоритма диагностики и лечения.
-
Разработанная шкала тяжести запора служит разделению пациентов і ФЗ в различные группы по прогнозу терапии. Оценка тяжести запора і баллах достоверно коррелирует со временем толстокишечного транзи та и замедлением транзита по правым отделам ободочной кишки, и об ратно коррелирует с показателями качества жизни.
-
Прогностически неблагоприятными признаками для терапии ФЗ яв
ляются: отсутствие самостоятельного стула и позывов на дефекацию в сочетании со вздутием живота, замедление времени толстокишечного транзита и/или сегментарного времени транзита, снижение тонуса стенки толстой кишки, ослабление рефлекторных реакций толстой кишки, оценка тяжести запора более 12 баллов, концентрации КЦЖК фекалий, соответствующие негативному прогнозу в классификационных уравнениях. 4. В лечении пациентов с ФЗ целесообразно использовать микрокристаллическую целлюлозу как источник пищевых волокон, дающий положительный эффект в 47% случаев. При резистентности ФЗ к пищевым волокнам более оправдано применение форлакса (эффективность 71%), чем перистила (эффективность 44%). Для получения дополнительной информации и выявления наиболее существенных жалоб пациентов целесообразно использовать опросник качества жизни IBSQOL.
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии и кафедры гастроэнтерологии РМАПО, г.Москва, 16 ноября 2001 года.
Внедренный метод исследования времени транзита с маркерами, а также разработанный алгоритм ведения пациентов с ФЗ используется в работе ГНЦК, РКБ г. Уфы, введен в процесс преподавания на кафедре колопроктологии РМАПО.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
![Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4351/178334.png "Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания [Электронный ресурс] Иванова Маргарита Анатольевна")
