Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса о ведении послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах 11
1.1 Распространенность патологии полости носа, требующей хирургической коррекции 11
1.2 Патогенетические аспекты послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств 14
1.3 Основные методы послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств 19
1.4 Критический анализ применения физиотерапии в ринологии и при эндоназальных хирургических вмешательствах 23
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1 Общая характеристика обследованного контингента больных 33
2.2 Методы исследования пациентов до операции 35
2.3 Методы оценки эффективности хирургического лечения 40
2.4 Анализ компьютерных томограмм. Векторное измерение структур полости носа (по данным КТ-архива) 45
Глава 3. Разработка методики эндоназального электрофореза у больных после операции на перегородке носа и нижних носовых раковинах 49
3.1 Разработка септального сплинта с интегрированным электродом 49
3.2 Методика проведения эндоназального электрофореза 55
Глава 4. Результаты предоперационного обследования и хирургическое лечение больных с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом 56
4.1 Результаты предоперационного обследования пациентов с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом 56
4.2 Лечение обследованных пациентов 61
4.2.1 Периоперационная профилактика хирургических инфекций 61
4.2.2 Хирургическое лечение 62
4.3 Деление пациентов на группы 67
Глава 5. Результаты лечения обследованных больных трех групп 69
5.1 Результаты лечения больных I группы (34 человека) 69
5.2 Результаты лечения больных II группы (34 человека) 81
5.3 Результаты лечения больных III группы (34 человека) 92
5.4 Сравнительный анализ результатов лечения трех групп 102
Заключение 115
Выводы
- Патогенетические аспекты послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств
- Методы оценки эффективности хирургического лечения
- Методика проведения эндоназального электрофореза
- Результаты лечения больных II группы (34 человека)
Патогенетические аспекты послеоперационного ведения больных после внутриносовых вмешательств
Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированности, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: заживление первичным натяжением; заживление вторичным натяжением; заживление под струпом [36, 79].
В. Zweifach (1973) установил, что расстройства микроциркуляции (резкое уменьшение количества функционирующих капилляров, секвестрация форменных элементов крови) и расстройства кислотно-щелочного равновесия находятся в прямой зависимости. Первыми наступают изменения в системе микроциркуляции, а затем можно обнаружить и метаболические нарушения.
Послеоперационный период при оперативных вмешательствах на ЛОР-органах определяется такими факторами, как объем операции, состояние резистентности организма, индивидуальные иммунные реакции больного, присоединение бактериальной инфекции в послеоперационном периоде, реактивное воспаление [76]. Как известно, воспаление - один из видов местной рефлекторной реакции организма, возникающей при действии на ткани болезнетворного агента и выработавшейся в процессе эволюции. Воспаление — местное проявление общей реакции организма. В очаге воспаления возникает комплекс явлений: повреждение ткани, нарушение обмена веществ, сосудистая реакция в виде гиперемии, явления эмиграции клеток, фагоцитоза ими бактерий, размножение соединительнотканных клеток, отграничивающих очаг от здоровых тканей [48]. Среди причин воспаления выделяют воздействие механических, физических, химических и биологических факторов [2]. Именно механические причины во многом определяют возникновение послеоперационного воспаления, так как невозможно представить хирургического вмешательства без механического повреждения тканей.
Операции в полости носа никогда не протекают в асептических условиях. Даже при условии полной санации потенциальных очагов инфекции, остается большое количество сапрофитной флоры, которая впоследствии может явиться биологической причиной воспаления. Следует учитывать бессимптомное носительство условно-патогенной флоры [56, 75, 88]. При этом оперативное вмешательство, каким бы щадящим оно ни было, отрицательно влияет на обменные процессы в клетках слизистой оболочки [38]. После реконструктивных хирургических вмешательств на скелете носа, сопровождающихся нарушением слизистой оболочки полости носа, либо её отслоением от опорных тканей, возникает синдром дистрофического ринита с явлениями сухости слизистой оболочки, её секреторной недостаточности и угнетения двигательной активности мерцательного эпителия [30]. При исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа после оперативного вмешательства В.И. Шехтман, (1978) выявил снижение двигательной активности мерцательного эпителия, показатель концентрации водородных ионов при этом сдвигался в сторону ацидоза.
Образующиеся в условиях анаэробного гликолиза молочная и пировиноградная кислоты, накапливающаяся углекислота вследствие нарушения микроциркуляции приводят к изменениям кислотно-основного состояния в очаге воспаления. За счет щелочных резервов тканей эти изменения компенсируются и рН тканей не изменяется (компенсированный ацидоз). Компенсированный ацидоз наблюдается лишь в самом начале воспаления. Истощение щелочных резервов приводят к изменению рН и развитию декомпенсированного ацидоза. При воспалении изменяется состав электролитов в ране. При распаде клеток освобождается калий, содержание которого может увеличиваться в 50 - 100 раз, вследствие этого нарушается соотношение калия и кальция, что увеличивает степень ацидоза [48, 77].
Изменения кислотно-основного состояния, состава электролитов, накопление в ране токсичных продуктов приводят к изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов в іслетках. Переход коллоидов из состояния геля в золь вызывает разрыв клеточной мембраны, разрушение клеток и развитие вторичного некроза (первичный некроз обусловлен действием травмирующего фактора). Распад клеток в свою очередь приводит к накоплению свободных ионов, повышению осмотического давления, расстройству кровообращения, к экссудации и клеточной инфильтрации, замыкая тем самым один из порочных кругов, определяющих воспалительный процесс в ране [106].
Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что в результате любой операционной травмы, помимо непосредственного повреждения сосудов происходит их рефлекторный спазм, что снижает эффективность периферической гемоциркуляции, вызывает рост метаболического ацидоза. Механическая травма сосудов, расширение их, стаз крови и тромбирование приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход форменных элементов крови и дегрануляция тучных клеток [39]. Указанные изменения, несомненно, имеют место и при хирургических вмешательствах в полости носа. Изменения микроциркуляции в слизистой оболочке в условиях воспаления вызывают нарушение проницаемости и целостности стенки капилляров и венул, замедление кровотока, изменение просвета сосудов, реологических свойств крови, образование микротромбов, микроэмболов, изменение давления в различных отделах микроциркуляторной единицы, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к внутренней эндотелиальной выстилке микрососудов [104]. Воспаление вызывает нарушение функционирования основных механизмов полости носа, в частности, угнетение активности мерцательного эпителия и повышение резорбтивной активности слизистой оболочки [77].
Регенерация раны начинается незамедлительно после повреждения, которое сопровождается выходом за пределы поврежденных сосудов элементов крови, в первую очередь тромбоцитов. В течение первых минут агрегированные тромбоциты начинают выделять тромбоцитарный фактор роста, который играет важную роль в развитии воспалительной реакции. Этот цитокин привлекает белые клетки крови к месту повреждения и поддерживает их функциональную активность. Первыми из лейкоцитов покидают кровяное русло и приходят в место повреждения гранулоциты. Их главная функция - очистить раневую поверхность от бактерий, клеточных останков и инородных тел. Следующими появляются на месте повреждения моноциты. Под действием тромбоцитарного фактора роста они трансформируются в макрофаги, которые начинают секрецию цитокинов, определяющих формирование грануляционной ткани и модулирующих в последствии процесс заживления [17, 119].
Методы оценки эффективности хирургического лечения
Понятие мукоцилиарной системы включает в себя, прежде всего клетки реснитчатого эпителия, двигательная активность которых направлена на самоочищение слизистой оболочки дыхательных путей от микроорганизмов, пыли, аллергенов и слизи (Б. М. Сагалович, 1967; С. 3. Пискунов и соавт., 2002). Определение времени мукоцилиарного транспорта является объективным критерием состояния мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, и в частности, слизистой оболочки ННР.
Используемые в практике методы исследования цилиарной активности основаны на определении времени перемещения слизи из переднего отдела носа в носоглотку. О скорости мукоцилиарного транспорта судят по времени перемещения различных частиц-метчиков (угольная пыль, цветной порошок, тушь) по поверхности слизистой оболочки (Ю.С. Василенко, 1964); сывороточного альбумина, меченного технецием (Muarai S., 1984); полимерной растворимой пленки с метиленовым синим (С.З. Пискунов, Л.Н. Ерофеева, 1984). В нашей работе с целью объективизации функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки ННР на различных этапах лечения мы применили тест с сахарином, описанный G. Puchelle в 1981 году. Сущность этого метода заключается в том, что на слизистую оболочку полости носа устанавливается кристалл сахарина и фиксируется время, когда испытуемый ощущает сладкий привкус во рту. Хотя данный метод не лишен недостатков, а именно субъективизм, он имеет ряд неоспоримых преимуществ, а именно: простота и доступность в выполнении процедуры; малая инвазивность; не требуется присутствие врача, так как пациент сам фиксирует время.
В нашей работе мы устанавливали кристалл сахарина размером 1 мм на нижнюю носовую раковину на уровне ее переднего конца. Затем фиксировали время от момента установки сахарина до ощущения пациента сладкого вкуса во рту. В нашей работе данное исследование мы проводили поочередно в левой и правой половинах носа. Исследование функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки ННР носило динамический характер, мы проводили его как на дооперационном этапе, таки на 10-е , 30-е сутки после операции.
2.3. Методы оценки эффективности хирургического лечения В нашей работе были использованы как субъективные, так и объективные методы оценки эффективности применяемого метода лечения. При проведении ежедневного осмотра ЛОР - органов, туалета и местного лечения послеоперационной полости носа мы оценивали состояние внутриносовых структур, подвергшихся хирургической коррекции, характер и количество отделяемого. Более детальный контроль состояния послеоперационной полости мы проводили при эндоскопическом исследовании полости носа ежедневно. Такие функциональные параметры как вентиляционная способность полости носа (ПАРМ) и время мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ННР мы оценивали в динамике (сроки указаны в разделе 2.2).
Визуально-аналоговое исследование состояния послеоперационной полости Оценку состояния и выраженность реактивных явлений в послеоперационной полости носа мы проводили с помощью комбинированной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Данное исследование в нашей работе мы проводили в динамике ежедневно, с первых по десятые сутки после операции, далее на 15-е и 30-е сутки после операции. Мы оценивали по бальной шкале следующие критерии: I. наличие в полости носа отложений фибрина
На основании полученных данных мы строили индивидуальные профили риноскопической картины. Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки нижней носовой раковины С целью объективной оценки эффективности применяемого метода лечения в заживлении раневых поверхностей обязательным было цитологическое исследование мазков-отпечатков из полости носа. Морфологический состав раневого экссудата позволяет судить о патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса. В монографии М.П. Покровской и М.С. Макарова «Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны» (1942 г.) сказано, что анализ препарата-отпечатка, сделанного непосредственно с раневой поверхности, дает хирургу ценные данные, «помогая через рану заглянуть вглубь организма». В нашей работе мы проводили отбор отделяемого со слизистой оболочки НИР атравматичной микрощеткой Cytobrush (Rovers, Нидерланды) на 7 день после операции (см. рис. 2.3).
Полученный материал мы переносили на предварительно обезжиренное предметное стекло, равномерно распределив его тонким слоем. Затем мазки высушивали на воздухе и доставляли на Кафедру клинической лабораторной диагностики РМАПО. Окрашивание цитологического материала мы проводили по способу Паппенгейма. Метод Паппенгейма является модификацией метода Романовского: мазки фиксируются в фиксаторе-красителе Май-Грюнвальд-Гимза, а затем докрашиваются азуром II и эозином, как при окрашивании по Романовскому. При микроскопическом исследовании полученных препаратов мы оценивали число лейкоцитов и подсчитывали клеточный состав (лейкоцитарную формулу), их расположение, выраженность фагоцитоза и дегенеративных изменений. Помимо количественной оценки эпителиальных клеток слизистой оболочки НИР, мы проводили качественную характеристику: наличие клеток цилиндрического, метаплазированного эпителия, безъядерных клеток (чешуек), а также изменений в эпителиальных клетках реактивного, дегенеративного характера, явлений реактивной атипии.
Аналоговое исследование состояния пациента
Все вышеизложенные методы обследования отражают объективную картину динамики заболевания (в т.ч. послеоперационного периода) на определенных стадиях проводимого лечения. Тем не менее, немаловажное значение имеет оценка комплекса ощущений больного к проводимой терапии. В этой связи мы решили провести субъективную оценку пациентом своего состояния в процессе лечения и в процессе проведения ФЗТ. С этой целью больному выдавались анкеты (см. табл. 2.3, 2.4), где ежедневно в балльном эквиваленте они отражали: болевые ощущения; слезотечение; время дыхания через нос после проведенного туалета полости носа, при этом с первого дня после операции пациенту разрешалось самостоятельно отсмаркиваться.
Методика проведения эндоназального электрофореза
Если в области сочленения имелась деформация или утолщение хряща, то хондротомию выполняли перед искривленным участком, затем этот отдел резецировали. По завершению описанных этапов четырехугольный хрящ становился мобилизованным (сохранялась связь только с мукоперихондрием на выпуклой стороне и с треугольными хрящами пирамиды носа). В большинстве случаев проведенных нами операций на ПН резекции подвергалась лишь небольшая часть ее остова: задне-нижний и задне-верхний край четырехугольного хряща, клиновидный отросток четырехугольного хряща, верхний край сошника, а также передне-верхние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости ("бугор" ПН). Если по завершению описанных этапов четырехугольный хрящ все же оставался смещенным в сторону и не фиксировался в срединном положении, мы проводили один из указанных ниже хирургических приемов: делали 2-3 разреза на всю глубину четырехугольного хряща, параллельные резецированной ранее полоске или удаляли полоску хряща шириной 2 мм вдоль его передне-верхнего края, что нарушало соединение хрящевого отдела перегородки с пирамидой носа (треугольными хрящами). Если сложная деформация не позволяла сохранить на месте четырехугольный хрящ и требовала его резекции, мы использовали метод реимплантации. Данный метод мы применяли во всех случаях, когда проводили избыточную резекцию, что позволяло повысить регидность восстановленной ПН и предупредить образование перфораций. Реимплантация являлась заключительным этапом септопластики и выполнялась нами по окончании всех остальных манипуляций (хирургической коррекции нижних носовых раковин). После хирургической коррекции ПН мы проводили вмешательство на нижних носовых раковинах. Лазерное разрушение кавернозной ткани проводили с помощью гольмиевого хирургического лазера VersaPulse PowerSuite Holmium 20W (США) (см рисунок 4.3).
Мы задавали следующие параметры работы лазерного излучателя: мощность 4,8Вт, энергия импульса 0,6Дж, частота импульсов 8,0Гц. Гибкий световод излучателя мы подводили вплотную к переднему концу нижней носовой раковины и включали аппарат. Лазерный луч точечно разрезал слизистую оболочку носовой раковины. Далее в полученное incision вводили световод и, плавно продвигая его, мы подслизисто разрушали (вапоризировали) кавернозную ткань по всей длине раковины. Завершив манипуляции, световод гольмиевого лазера выводили из толщи раковины, проводя веерообразную тракцию в обратном направлении. После извлечения инструмента точечное incision на переднем конце носовой раковины «запаивалось» лазерным лучом.
На последнем этапе хирургического лечения мы шинировали перегородку носа оригинальными сплинтами по методике А.И. Крюкова и соавт. Способ фиксации оригинальных септальных шин проходил в несколько этапов. Предварительно перед установкой к хоанальному концу сплинта мы фиксировали синтетическую нить длиной 10-15 см., при этом узел формировали на поверхности шины, которая обращена к латеральной стенке полости носа. Нить, фиксированную к хоанальному краю шины, мы заводили в полость носа и под эндоскопическим контролем перебрасывали через сошник на противоположную половину полости носа. Затем септальную шину вводили в полость носа, при этом ее хоанальный конец устанавливали вровень с краем сошника. Переброшенную на противоположную половину носа нить подтягивали. В противоположную половину носа заводили вторую нить, которая также была фиксирована на хоанальном конце другой шины. Под эндоскопическим контролем данную нить перебрасывали через сошник и установленный ранее сплинт на противоположную половину полости носа. Затем септальный стеит аналогично устанавливали в полость носа, при этом хоанальная нить первой шины ложилась латеральнее устанавливаемого сплинта. Одной из нитей, фиксированных к хоанальным концам сплинтов, транссептально через шины прошивали передне-нижний отдел перегородки носа. Далее нити подтягивали, при этом хоанальные концы сплинтов сближались, и формировали узел. Отдельной синтетической нитью формировали дополнительный П-образный шов, проходящий транссептально через сплинты в передне-верхнем отделе перегородки носа.
С целью эвакуации геморрагического содержимого между листками мукоперихондрия интраоперационно мы устанавливали по 1 эластическому тампону в каждую половину полости носа. Тампоны удалялись через 10-15 минут. Учитывая то, что нами был применен «бескровный» метод подслизистой лазерной вапоризации и полная иммобилизация перегородки носа септальными стентами, больные после операции велись бестампонно (оригинальная методика А.И. Крюкова и соавт).
В послеоперационном периоде всем пациентам мы проводили ежедневный туалет полости носа (активная аспирация раневого отделяемого), который сочетали с высокой анемизацией, интраназальным орошением послеоперационной полости физиологическим и антисептическим (Мирамистин) растворами. Интраназальные инстилляции физиологического раствора больные проводили самостоятельно, с рекомендуемой кратностью 3-4 раза в день. Начиная с первых суток после операции мы проводили физиотерапевтическое лечение: эндоназальный электрофорез с 2 % хлоридом кальция, ежедневно, № 5.
Проводя исследование, мы разделили всех больных на три группы, в зависимости от метода послеоперационного лечения, равные по численности и сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Больным 1-й группы (34 человека) после проведенного хирургического лечения с фиксацией ПН септальными шинами, эндоназальный электрофорез проводили по стандартной методике. Больным И-й группы (34 человека) ПН после эндоназального хирургического вмешательства операции фиксировалась оригинальными сплинт-электродами, эндоназальный электрофорез проводили по оригинальной методике. Пациентам Ш-й группы (34 человека) ПН фиксировали силиконовыми шинами и в послеоперационном периоде ФТ не проводили. Физиотерапевтическое воздействие больным 1-й и П-й клинических групп мы начинали с первого дня после операции.
Результаты лечения больных II группы (34 человека)
Неоценимую помощь в решении вопроса лечения внутритканевого воспаления может оказать ЭЭФ. Но узкие носовые ходы и отсутствие специализированных насадок значительно сокращают возможности эндоназального применения эффективного метода ФЗТ. Между тем, электрофорез, как способ доставки лекарственных веществ в строму органа, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами [41]. Это, в свою очередь, объясняет богатую историю использования эндоназального электрофореза в терапии, неврологии, оториноларингологии и офтальмологической практике.
С внедрением в практику эндоназальных глюкокортикостероидных препаратов данный способ лечения хронических ринитов постепенно отошел на вторые позиции. Необходимо также отметить, что на ранних сроках после внутриносовых хирургических вмешательств, ЭЭФ применяется крайне редко и ограничивается в основном проекционным физическим воздействием. Данное обстоятельство объясняется высоким риском развития послеоперационного носового кровотечения. Современное хирургическое оборудование и новые методики ринологических операций дают основание для пересмотра тактики ведения раннего послеоперационного периода с применением эндоназального физиотерапевтического воздействия на ткани, находящиеся в состоянии послеоперационного воспаления. На наш взгляд работа в данном направлении актуальна, так как ранняя функциональная реабилитация пациента является приоритетной целью современной медицины.
Таким образом, целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных, перенесших хирургическую коррекцию эндоназальных структур (септопластику и подслизистую лазерную вапоризацию ННР), сокращение сроков реабилитации и улучшение качества жизни пациента на основе разработки и применения в раннем послеоперационном периоде ЭЭФ.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 169 пациентов с искривлением ПН и вазомоторным ринитом, находившихся на лечении в ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ в период с 2009 по 2012 гг. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы больных (клиническая и катамнестическая), сопоставимых по полу и возрасту.
Вся работа была разделена на два этапа: 1) ретроспективной векторный анализ: обработан «цифровой» архивный материал векторного исследования КТ полости носа, который использовали А.И. Крюков и соавт. для вычисления формы септальной шины (67 пациентов). 2) клиническая часть исследований - обследование и лечение пациентов с деформацией ПН и сопутствующим вазомоторным ринитом, нейровегетативная форма (102 пациента). На втором этапе нашей работы в период с 2009 по 2012 гг. мы проводили обследование и лечение 102 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет (женщин было 48, мужчин - 54) с искривлением ПН и вазомоторным ринитом (нейровегетативная форма). Женщин было 48, мужчин - 54. Всем больным была проведена септопластика и подслизистая лазерная вапоризация ННР. Всем пациентам мы проводили антибиотикопрофилактику хирургических инфекций, мы вводили Цефазолин 1 г в/м за 30 минут до операции. На последнем этапе хирургического лечения шинировали ПН оригинальными сплинтами по методике А.И. Крюкова и Г.Ю. Царапкина (2008 г.). Учитывая, что применялся «бескровный» метод подслизистой лазерной вапоризации и осуществлялась полная иммобилизация ПН септальными стентами, больных после операции вели без применения тампонады. В раннем послеоперационном периоде ежедневно всем пациентам выполняли внутриносовую анемизацию и туалет полости носа.
В зависимости от способа лечения больных после операции методом рандомизации все пациенты были разделены на три равные по численности группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Пациентам I группы (34 больных) после проведенной операции ПН фиксировали септальными шинами, ЭЭФ проводили по стандартной («классической») методике при помощи эндоназальных электродов. Пациентам II группы (34 человека) ПН после операции фиксировали оригинальными сплинт-электродами и ежедневно проводили ФЗТ (ЭЭФ с 2% хлоридом кальция). Лицам III (контрольной) группы (34 пациента) ПН фиксировали силиконовыми шинами, послеоперационное ведение было стандартным, но без назначения физиотерапии. Физиотерапевтическое лечение (больные I и II клинических групп) начинали с первого дня после операции, используя аппарат «Поток-1». При этом сила постоянного тока составляла 1,0-2,0 мА, время экспозиции - 7 - 12 мин, количество процедур -5 - 6 на курс лечения. В качестве лекарственного вещества использовали 2% раствор хлорида кальция.
Общепринятая методика проведения эндоназального электрофореза, как известно, заключается в том, что на стандартный металлический электрод, имеющий форму стержня (диаметр - 1,75 мм, длиной - 40 мм) накручивают стерильную вату. Далее электроды, смоченные лекарственным препаратом, вводят в каждую половину носа. Подключив электроды к аппарату «Поток-1», проводят процедуру электрофореза, после окончания которой электроды удаляют.
