Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1 Современные представления о кардиальном синдроме в клинике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 11
1.2 Сочетание и взаимное влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца 16
1.3 Качество жизни - практическая значимость, методики исследования 20
1.4 Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью...27
1.5 Применение прокинетиков, блокаторов протонной помпы и транквилизаторов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика больных, включенных в исследование 39
2.2. Использование эзофагогастродуоденоскопии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 45
2.3. Значение интрагастральной рН-метрии для верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 46
2.4. Одновременное суточное мониторирование рН и ЭКГ 49
2.5. Исследование качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца 50
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 54
3.1. Особенности клиники и влияние на качество жизни больных гастроэзо фагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ишемической болезнью сердца 54
3.1.1. Клиническая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с кардиальным синдромом у лиц молодого возраста 54
3.1.2. Клиническая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей в сочетании с ишемической болезнью сердца 61
3.1.3. Результаты суточного мониторирования рН у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца и у больных с изолированно протекающей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 66
3.1.4. Результаты одновременного суточного мониторирования рН и ЭКГ у лиц молодого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием кардиальной симптоматики и у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, протекающей в сочетании с ишемической болезнью сердца 74
3.1.5. Оценка качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без кардиальной симптоматики, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальным синдромом, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца 84
3.1.6. Сравнительный анализ качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и лиц с изолированно протекающей ишемической болезнью сердца 91
3.2. Оценка клинического эффекта и динамики качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при проведении этиопатогенетической терапии и использовании тофизопама (грандаксина) 96
Обсуждение результатов 105
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современные представления о кардиальном синдроме в клинике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Применение прокинетиков, блокаторов протонной помпы и транквилизаторов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Значение интрагастральной рН-метрии для верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Клиническая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с кардиальным синдромом у лиц молодого возраста
Введение к работе
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) официально признана лидирующим заболеванием среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это связано не только с ее абсолютным количественным преобладанием в популяции гастроэнтерологических больных, но и со значительной вариабельностью ее симптоматики, наличием атипичных клинических форм, а, следовательно, трудностью своевременной диагностики, что приводит к развитию осложнений и создает условия для больших экономических затрат на лечение (Маев И.В., 2004). Важное место среди атипичных проявлений ГЭРБ занимает кардиальный синдром, включающий в себя боли в груди, имитирующие кардиалгии, и функциональные расстройства сердечного ритма, не связанные с коронарной патологией. Общность вегетативной иннервации сердца и пищевода создает условия для формирования патологических висцеро-висцеральных (эзофагокардиальных) рефлексов вследствие постоянного раздражения висцерорецепторов нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами. В результате чего возникают рефлекторные (нейрогенные) аритмии (Кушаковский М.С., 1999). Кроме того, известны исследования, которые подтверждают возможность возникновения в таких случаях рефлекторного спазма коронарных артерий, клинически проявляющегося эпизодами стенокардии (Василенко В.Х, Гребенев А.Л., СальманММ., 1971).
Особую актуальность имеет проблема сочетания ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) у одного больного. Это довольно распространенная клиническая ситуация: до 35% больных ИБС имеют поражение гастроэзофагеальной зоны различной степени выраженности (Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А., 2002). Однако, учитывая тот факт, что ГЭРБ почти в 60% случаев является эндоскопически негативной, истинная частота наличия этого заболевания у пациентов, страдающих ИБС, представляется более высокой. Развитие и прогресси-рование ГЭРБ у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте, связано с микро-
7 циркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта - важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия рефлюксированного желудочного содержимого. Кроме того, нитраты и антагонисты кальция, используемые в качестве антиангинальной терапии при ИБС, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов. Доказано, что у таких больных ГЭРБ оказывает отягчающее влияние на течение ИБС: длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда (средняя продолжительность и дисперсия QT) у них существенно выше, чем у пациентов с изолированно протекающими ИБС и ГЭРБ (Логинов СВ., Козлова И.В., 2003). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может выступать триггером каскада реакций, приводящих к усилению и учащению эпизодов ишемии миокарда, развитию различных нарушений ритма и проводимости сердца. Сочетание ГЭРБ и ИБС сопровождается большей ригидностью сердечного ритма и риском развития тяжелых видов аритмий.
Каждое из этих заболеваний само по себе является достаточно серьезным как по количеству осложнений, потребности в длительной и часто дорогостоящей терапии, так и в плане нарушения качества жизни (КЖ) и работоспособности пациентов.
В настоящее время оценка КЖ широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий. Понятие КЖ рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, основанную на его субъективном восприятии (Леви Л., Андерсен Л., 1979, Шевченко Ю.Л., 2000). Болезни не только определяют физическое состояние человека, но и изменяют его психический и эмоциональный статус, что зачастую меняет его роль и место в общественной жизни. Исследование КЖ - это та методика, которая позволяет оценить степень и точки приложения влияния патологического процесса на различные сферы жизни пациента,
8 что необходимо в повседневной работе практического врача для планирования адекватного лечения и оценки его эффективности.
Работа выполнена в рамках программного целевого исследования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний».
Цель и задачи исследования.
Цель: повысить эффективность лечения больных ГЭРБ и ИБС путем своевременного распознавания гастроэнтерологической и кардиальной патологии и оптимизации медикаментозной терапии. Задачи:
Изучить особенности клинического течения ГЭРБ в сочетании с ИБС.
Изучить кардиальную симптоматику при ГЭРБ у лиц молодого возраста и проанализировать ее распространенность.
Исследовать качество жизни больных ГЭРБ в сочетании с ИБС.
Исследовать качество жизни больных ГЭРБ без ИБС.
Оценить клинический эффект и влияние на качество жизни больных ГЭРБ при использовании в комплексной терапии прокинетиков, блокаторов протонной помпы и тофизопама.
Положения, выносимые на защиту.
Пациенты с ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС по сравнению с больными с изолированными ГЭРБ и ИБС характеризуются достоверно более низким уровнем качества жизни в сферах жизнедеятельности, связанных с психическим компонентом здоровья.
Выявленное отрицательное влияние ГЭРБ на качество жизни больных ИБС требует создания активной позиции практикующих врачей в плане ранней диагностики и эффективной коррекции симптомов ГЭРБ у таких пациентов.
9 3. Применение тофизопама в комплексной терапии позволяет повысить качество жизни у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальным синдромом и в сочетании с ИБС.
Научная новизна.
В работе получены результаты, характеризующиеся научной новизной:
1. Исследовано качество жизни при ГЭРБ, протекающей с кардиальной сим-
птоматикой у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза.
Исследовано качество жизни при сочетании ГЭРБ и ИБС.
Изучено влияние на качество жизни этиопатогенетической терапии ГЭРБ (блокаторы протонной помпы, прокинетики) и тофизопама.
Практическая значимость.
Непосредственное значение для клинической практики имеют данные о более тяжелом течении ГЭРБ и ИБС при сочетании их у одного больного.
Получены данные о структуре и распространенности кардиального синдрома при ГЭРБ у лиц молодого возраста без явных признаков атеросклероза.
Применение тофизопама в комплексе с традиционным антирефлюксным лечением (блокаторы протонной помпы, прокинетики) у больных ГЭРБ, протекающей с кардиальной симптоматикой или при сочетании с ИБС позволяет достичь лучшего клинического эффекта и повысить качество жизни.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ФГУ «427 военный госпиталь МВО» МО РФ, МУЗ ГО г. Воронеж «Городская больница № 16». Полученные данные используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
10 Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Воронеж, 2004), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), на стендовой сессии «Некоронарогенные заболевания миокарда» Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 в центральной, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, и 4 в местной печати).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 171 источник, из них отечественных 90 и 81 зарубежный.
Современные представления о кардиальном синдроме в клинике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В последнее время внепищеводные, атипичные проявления ГЭРБ привлекают к себе все большее внимание исследователей и врачей, что связано не только с увеличением частоты их встречаемости, но и с практической значимостью этих симптомов. ГЭРБ осложняет течение многих заболеваний, часто скрываясь под маской характерных для них клинических признаков. Считается, что эти проявления могут быть обусловлены как прямым экстраэзофагеальным действием рефлюктата, так и осуществляться через формирование патологических висцеро-висцеральных рефлексов.
Среди атипичных симптомокомплексов в клинике ГЭРБ особое место занимает кардиальный синдром. По некоторым данным [14, 39, 63, 115] кардиаль-ный синдром встречается в 22 - 29,4% всех случаев ГЭРБ. Это понятие объединяет эзофагогенные боли в груди, имитирующие стенокардитические, но несвязанные с коронарной патологией, и функциональные (нейрогенные) нарушения сердечного ритма и проводимости.
Боли в груди являются вторым по частоте после изжоги, ав 10-15% случаев могут быть единственным симптомом ГЭРБ [30, 63, 77, 82, 93, 98]. С другой стороны, имеются данные о том, что в 20 - 60% случаев ретростернальной боли причиной является патология пищевода и чаще всего эти боли ассоциированы с ГЭРБ [6, 34, 80, 102]. Дифференциальный диагноз между коронароген-ными и эзофагогенными торакалгиями имеет огромное практическое значение, учитывая значительную опасность для пациента ангинальных проявлений, требующих принятия срочных лечебных мер, и сравнительно неопасный пищеводный компонент болей в грудной клетке.
Клинически пищеводные боли в груди имеют большое сходство со стено-кардитическими: давящий, жгучий характер, иррадиация в межлопаточную область, плечо, нижнюю челюсть, связь с физической нагрузкой, приемом пищи, эмоциональным напряжением, сопутствующие вегетативные (потливость, чувство жара или озноба) и эмоциональные (тревога, немотивированные страхи) реакции [48, 50, 112, 154]. При этом в 25% случаев они локализуются за грудиной, а в 20% - в области сердца [53, 138], что естественно создает значительные трудности в проведении дифференциального диагноза между ГЭРБ и патологией сердца.
На сегодняшний день детально изучены механизмы возникновения эзофа-гогенных торакалгий. Они включают: 1) нарушения моторики пищевода (диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, гипермоторная дискинезия), 2) растяжение стенок пищевода, 3) воздействие на слизистую оболочку нижней трети пищевода агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого (если наряду с ГЭР имеет место дуоденогастральный рефлюкс) [15,23].
При ультраструктурном исследовании слизистой оболочки нижней трети пищевода у больных ГЭРБ, в том числе с эндоскопически негативной ее формой - неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) выявляется повышенная проницаемость эпителиального пласта: в функциональном и шиповатом слоях происходит расширение межклеточных пространств, утрата десмосом [97]. Предполагается, что нарушенная проницаемость является фактором, инициирующим сенсибилизацию интраэпителиальных рецепторов [36, 65]. Исследователи полагают, что гиперсенсибилизация хеморецепторов является причиной развития симптомов ГЭРБ (в том числе загрудинных болей) и может быть обусловлена непосредственным воздействием кислоты или осуществляться посредством высвобождения медиаторов воспаления.
Однако, в литературе существуют данные о том, что боли в груди, возникающие в результате патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), могут иметь и кардиальное происхождение. ГЭР может стать причиной рефлекторной стенокардии, возникающей по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса с рецепторов нижней трети пищевода. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. и Сальман М.М. в труде «Болезни пищевода» (1971) описывают опыт с введением в просвет пищевода больному с пептическим эзофагитом ОД N раствора НС1, во время чего возникали типичные приступы стенокардии, подтвержденные преходящими изменениями на ЭКГ [5]. В журнале «Хирургия», № 11 за 1987 год Воронов А.А. и Азаров П.И. опубликовали статью «Сердечнососудистые расстройства при нарушении замыкательной функции кардии». Этими авторами было обследовано 173 больных с рефлюкс-эзофагитом, из них у 18 (10,4%) имелись сердечно-сосудистые нарушения в виде рефлекторной стенокардии. Авторы в своей статье указывают на случаи развития «вагус-инфарктов» у лиц молодого возраста без атеросклеротического поражения коронарного русла [10].
Другой составляющей кардиального синдрома при ГЭРБ являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Частая встречаемость аритмий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта известна давно. De Senac J.B. в 1749 году первым дает полное описание сердцебиений при желудочно-кишечных заболеваниях [11]. В России Федор Карлович Уден (1817) в своих «Академических учениях о хронических болезнях» пишет: «... заметить нужно, что трепетание сердца ... нередко зависит посредством сострадания от брюшных внутренностей, болезненно измененных». Cotton Р. в 1867 году сообщает о приступах па-роксизмальной тахикардии, связанных с диспептическими расстройствами.
Известно, что при заболеваниях органов пищеварения имеет место дисбаланс в работе вегетативной нервной системы (ВНС), затрагивающий как над-сегментарный, так и сегментарный ее уровни. Постоянное раздражение висце-рорецепторов в нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами вызывает различные нарушения ВНС, что подтверждается в исследованиях, посвященных этому вопросу [71].
Симпатическая и парасимпатическая нервная система динамически взаимодействуют друг с другом, согласованно регулируя работу сердца и обеспечивая высокий уровень адаптации ритма сердца к потребностям организма. Дисбаланс в этом взаимодействии, возникающий при ГЭРБ, способен приводить к функциональным (нейрогенным) нарушениям ритма и проводимости сердца [24, 40, 70]. К этим нарушениям относят и рефлекторные, возникающие по типу висце-ро-висцеральных рефлексов. Кушаковский М.С. приводит такой пример рефлекторных аритмий и блокад сердца: «...вагусные рефлексы при кашле, глотании пищи, натуживании, перемене положения тела могут провоцировать преходящую остановку СА (синоатриального) узла, АВ (атриовентрикулярную) узловую блокаду, фибрилляцию (трепетание) предсердий, тахикардии». Рассмотрим более подробно существующие нейрогенные аритмии - возникающие вследствие вегетативного дисбаланса и по типу эзофагокардиального рефлекса.
Синусовая тахикардия (90 - 130 ударов в 1 минуту) может наблюдаться при постоянных и пароксизмальных вегетативных нарушениях. При этом у пациентов возникают жалобы на учащенное сердцебиение, что может сопровождаться ощущением нехватки воздуха, головокружением и даже страхом смерти [40].
Синусовая брадикардия (менее 60 ударов в 1 минуту), а также синусовая тахикардия вегетативного генеза часто сопровождаются дыхательной аритмией.
Регуляторные (вагусные, вегетативные) дисфункции синусового узла могут быть острыми и хроническими. Проявляются выраженной синусовой брадикар-дией, синоатриальными блокадами и остановкой синусового узла. В большинстве случаев это вызвано чрезмерным воздействием блуждающего нерва на синусовый узел. Кушаковский М.С. указывает на возможность внезапной смерти (остановки сердца) вследствие вагусных рефлексов из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рвоте, икоте, глотании [40].
Применение прокинетиков, блокаторов протонной помпы и транквилизаторов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» понимают комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого; желу-дочно-пищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также входит в понятие ГЭРБ [27, 77, 79, 82, 93, 117, 133, 135]. ГЭРБ не имеет тенденции к самоограничению, и патологический ГЭР персистирует годы и десятилетия, снижая КЖ пациентов и приводя к развитию серьезных осложнений, требующих сложных хирургических вмешательств [87, 95, 98, 99, 103, 118, 143].
Проведенные в странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования показали, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40 - 60% , причем у 45 -80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Распространенность пищевода Бар-рета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30% [27].
Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения.
Главные симптомы ГЭРБ, снижающие КЖ, это изжога и регургитация. Недавно проведенное в Швеции широкое исследование КЖ показало, что у пациентов с ГЭРБ, которые испытывают проявления заболевания хотя бы раз в неделю, уровень КЖ значительно снижен и сравним с уровнем КЖ при других хронических заболеваниях. Dimenas Е. et al. обнаружили, что психологическое состояние пациентов с ГЭРБ было значительно хуже, чем таковое у пациентов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и легкой степенью сердечной недостаточности [79]. Снижение качества жизни больного ГЭРБ проявляется падением трудоспособности, ограничением физической активности, ухудшением эмоционального фона, вызванным симптомами заболевания, возможностью их рецидива, необходимостью соблюдения рекомендаций по изменению характера питания и образа жизни [99, 107, 110,. При этом степень снижения качества жизни не коррелирует с наличием и выраженностью эзофагита, уровень качества жизни пациента с НЭРБ не выше, чем у больного с наличием рефлюкс-эзофагита [116, 117, 130]. Revicki D.A. et al. сообщают, что при исследовании КЖ пациентов с ГЭРБ с наличием изжоги в анамнезе, но отсутствием эндоскопических изменений слизистой пищевода, выявленные результаты оказались значительно ниже нормальных по всем показателям шкалы SF-36 [153].
Ronkainen J. et al. сообщают о проведенном ими исследовании с использованием Abdominal Symptom Questionnaire (ASQ), в котором приняли участие 2212 жителей из двух городов Швеции. По результатам опроса было выявлено 999 человек с жалобами на частую изжогу, у которых было заподозрено наличие ГЭРБ [119, 126]. Всем им была выполнена эзофагогастродуоденоскопия и проведен дополнительный опрос по методике SF-36, оценивающей КЖ по восьми шкалам, отражающим разные аспекты жизнедеятельности: физическое функционирование - PF (Physical Functioning), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - RP (Role-Physical Functioning), телесная боль -ВР (Bodily pain), общее здоровье - GH (General Health), жизненная активность -VT (Vitality), социальное функционирование - SF (Social Functioning), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - RE (Role-Emotional) и психическое здоровье - МН (Mental Health). Была выявлена следующая закономерность: чем выше была частота появления изжоги, тем по большему количеству шкал SF-36 нарушалось КЖ. Те пациенты, кто испытывал проявления ГЭРБ реже, чем раз в неделю, обнаружили нарушение КЖ, статистически значимое при сравнении с группой лиц без симптомов ГЭРБ, по одной шкале - VT, пациенты с еженедельной частотой изжоги - по пяти - PF, RP, BP,GH и VT, а в группе больных с ежедневными симптомами КЖ нарушалось по всем восьми шкалам опросника.
Таким образом, КЖ больных ГЭРБ ухудшается пропорционально частоте и выраженности изжоги. В исследовании, проведенном в Швеции, 136 рабочих, консультировавшихся с семейным врачом по поводу изжоги, заполнили анкету для определения степени ее влияния на повседневную жизнь [28]. Было установлено, что респонденты с симптомом изжога отсутствовали на работе в среднем 2,5 часа в неделю, продуктивность их труда была снижена на 16 - 32%, а продуктивность при выполнении повседневных дел на 19 - 48%.
Многие больные ГЭРБ страдают тревожностью, так как опасаются, что симптомы связаны с угрожающими жизни состояниями, например, раком или болезнью сердца. Эта тревожность может дополнительно к действию болезненных проявлений заболевания оказывать отрицательное влияние на КЖ [41].
Опросник SF-36 широко используется для оценки КЖ больных ГЭРБ и в практической медицине, и при проведении научных исследований. Mant J.W. et al. из Оксфордского университета, Великобритания, в 1998 году проводили оценку КЖ пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (значительную часть которых составили больные ГЭРБ) с использованием этой методики и пришли к выводу, что опросник SF-36 является чувствительным для измерения влияния данной патологии на КЖ [134].
В журнале Сучасна гастрознтерологія №5 за 2005 год Ткач СМ. (Национальный медицинский университет, Украина) делает доклад о событиях Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале (10 - 14 сентября 2005г.). Он пишет, что на симпозиуме на тему «Лидирующие кромки рефлюксной болезни», который был посвящен вопросам патофизиологии и лечения больных ГЭРБ, особое внимание было уделено вопросам КЖ при этом заболевании. Для адекватной оценки КЖ пациентов с ГЭРБ предлагалось широко использовать опросник SF-36 [75].
В России исследователи также применяют SF-36 для измерения КЖ больных ГЭРБ [21]. Новик А.А., Ионова Т.И. (2003) рекомендуют при сравнении КЖ различных нозологических групп (в том числе больных ГЭРБ) использовать общие опросники, лидирующее место среди которых занимает SF-36 [57].
Значение интрагастральной рН-метрии для верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В число выявляемых при ЭГДС признаков рефлюкс-эзофагита входят гиперемия и отек слизистой оболочки нижней трети пищевода, эрозии и язвы, налет фибрина, гематина, полипы или участки метаплазии. Кроме того, могут отмечаться пролапс слизистой желудка в пищевод, заброс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (расположение пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы), стриктуры пищевода. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.
Важным преимуществом ЭГДС является возможность при ее проведении выполнять прицельную биопсию слизистой пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
Эндоскопическое обследование больных проводилось на базе эндоскопического отделения Воронежского базового военного госпиталя с использованием гастродуоденофиброскопа, тип Q-20, мод. GIF, для эзофагогастродуоденоскопии (фирма «Olimpus») на второй день стационарного или амбулаторного обследования. В исследование были включены 104 пациента с I - III степенями рефлюкс-эзофагита согласно эндоскопической классификации Savary-Miller (см. выше): I степень - отдельные несливающиеся, занимающие менее 10% поверхности слизистой дистального отдела пищевода эрозии и/или дистального отдела пищевода - выявлялась у 43 больных; II степень -эрозии сливные, занимают до 50% поверхности слизистой дистального отдела пищевода - у 49 больных; III степень - циркулярно расположенные сливные эрозии занимают практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела - у 12 пациентов. ЭГДС является основным методом выявления и определения тяжести и динамики рефлюкс-эзофагита. Однако она не позволяет диагностировать эндоскопически негативную ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов в пищевод желудочного содержимого. Наиболее надежный метод, предоставляющий объективную информацию о наличии, числе и продолжительности патологических ГЭР - это интрагастраль-ная рН-метрия [26, 69]. Метод основан на регистрации водородного показателя (рН) непосредственно внутри верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в пищеводе, кардиальном, антральном отделах и теле желудка, в двенадцатиперстной кишке - в зависимости от целей исследования) с помощью специальных зондов с электродами. Водородный показатель рН (potency of Hydrogen) представляет собой отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов. Этот термин, а также способ определения рН растворов был предложен в 1909 году датским биохимиком S.P.L. Sorensen. Внутрижелудочную рН-метрию впервые провел McCledon в 1915 году. В рамках исследования было проведено: кратковременная (в среднем 1,5-2 часа) интрагастральная рН-метрия на базе зондового кабинета гастроэнтерологического отделения Воронежского базового военного госпиталя с использованием ацидогастрометра АГМ - 01 МП «Гастротест для интрагастральной рН-метрии», НПО «Исток» - у 85 больных ГЭРБ; суточная рН-метрия с использованием ацидогастромонитора «Гаст-роскан - 24 для суточного мониторирования рН», НПО «Исток» на базе железнодорожной больницы г. Воронежа - у 19 пациентов с ГЭРБ. До начала исследования у всех пациентов были исключены противопоказания к введению рН-зонда (желудочное кровотечение, аневризма аорты, ожоги, дивертикулы, стриктуры, опухоли и язвы пищевода, обструкция носоглотки, тяжелые челюстно-лицевые травмы, коагулопатии, варикозное расширение вен пищевода). Внутрижелудочная рН-метрия проводилась в первые 3-4 дня наблюдения. Подготовка к исследованию: за 72 часа до запланированной рН-метрии отменялся прием антисекреторных препаратов, прием антацидов - за 24 часа; за 12 часов до начала исследования пациент не должен был курить, принимать пищу; за 4 часа - прекратить прием жидкостей.
Кратковременная рН-метрия проводилась с использованием перорального рН-метрического зонда с 3 электродами (пищевод-кардия-тело). У пациента в вертикальном положении тела измерялось расстояние от пупка до передних резцов, из этой цифры вычиталось 8 см. Полученная величина откладывалась на рН-зонде от середины между 1-ми 2-м электродами (считая с дистального конца). Затем рН-зонд вводился перорально до этой метки. До окончательной отработки методики контроль установки пищеводного электрода на 5 см выше НПС осуществлялся с помощью рентгеноскопии.
В течение первых 45 минут исследовалось состояние кислотообразующей функции желудка и рН пищевода в базальных условиях. Затем для выявления ГЭР выполнялся следующий тест. Больному давали выпить 200 мл воды с растворенной в ней 1 таблеткой ацидин-пепсина и продолжали регистрацию рН нижней трети пищевода при осуществлении маневров, направленных на повышение внутрибрюшного давления: глубокое дыхание, кашель, в положении лежа на спине и с опущенным вниз на 20 головным концом. Проба считалась положительной, если снижение рН пищевода ниже 4 определялось в трех положениях.
Суточная рН-метрия проводилась с использованием трансназального рН-зонда. Во время исследования пациентам рекомендовалось придерживаться обычного для них режима питания (с исключением приема минеральной воды, алкоголя, кислых жидкостей) и обычной физической активности. Больные вели дневник, где отмечали время приема пищи, положение тела (вертикальное, горизонтальное), время появления изжоги, отрыжки, болей в эпигастральной области и грудной клетке.
Клиническая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с кардиальным синдромом у лиц молодого возраста
Больные ГЭРБ с кардиальным синдромом составили вторую группу наблюдения (п=34). Анализ жалоб этих пациентов показал, что в большинстве случаев на первое место среди болезненных проявлений заболевания у них выходят жалобы гастроэнтерологического характера, а именно изжога (94,1 %) и отрыжка воздухом (70,6 %). Следующими по частоте встречаемости оказались жалобы на неприятные ощущения в области сердца, которые 35,3 % пациентов охарактеризовали как «дискомфорт», а 26,5 % - как колющие боли. Почти также часто как дискомфорт в области сердца, выявлялись жалобы на ноющие боли в эпигаст-ральной области и отрыжку кислым содержимым - эти симптомы отметили 47,1% и 32,4 % человек соответственно. Жалобы на боли за грудиной предъявляли 7 (20,5 %) человек, из них 4 назвали их жгучими, а 3 - сжимающими. На пятом месте - жалобы на нарушение сна (23,5 %), на шестом - ощущение эпизодов сердцебиения и перебоев в работе сердца (14,7 %). Самыми редкими жалобами у пациентов с ГЭРБ с кардиальным синдромом оказались тошнота, утомляемость и горькие отрыжки.
По словам большинства пациентов, изжога беспокоила их в основном после приемов пищи, усиливаясь в вечерние часы и в положении лежа на спине. Определенную часть (16 человек) пациентов этой группы составили военнослужащие по призыву, у которых большое количество времени отведено на физическую подготовку. Они часто отмечали возникновение изжоги после бега. 10 больных охарактеризовали изжогу как практически постоянную, у 7 ее эпизоды отмечались во время ночного сна, что приводило к пробуждениям, 2 человека не отметили появления изжоги (у них ведущими жалобами явились боли за грудиной).
Отрыжка воздухом, кислым и горьким желудочным содержимым возникала практически всегда через 10-15 минут после еды. Интересно отметить, что отрыжка воздухом доставляла пациентам (особенно женщинам) в основном психологический дискомфорт, связанный с чувством неловкости перед окружающими людьми, тогда как горькие и кислые отрыжки вызывали значительный физический дискомфорт и во время первичного опроса назывались первыми в числе наиболее беспокоящих симптомов болезни.
Боли в эпигастрии у всех предъявляющих такие жалобы носили ноющий характер и возникали периодически в зависимости от времени приема пищи. У части больных (5 человек) они появлялись натощак, после еды стихали и возобновлялись через 2-3 часа. У остальных (11 человек) боли в подложечной области возникали через 30 - 40 минут после еды и постепенно усиливались к вечеру.
Наибольшее беспокойство больным исследуемой группы доставляли жалобы кардиального характера: боли за грудиной и в области сердца и ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца. Эти симптомы вызывали у пациентов, не смотря на их молодой возраст (средний возраст 22,7±4,0 года), опасения о наличии серьезного заболевания сердца. Надо сказать, что за исключением 7 гражданских женщин, все обследуемые являлись военнослужащими и неоднократно проходили углубленное медицинское обследование: при призыве на срочную или приеме на контрактную службу, при поступлении в высшие военные учебные заведения. Однако заключения медицинских комиссий ставились больными под сомнение или у них возникали подозрения о наличии вновь приобретенного кардиологического заболевания.
В 2 случаях кардиальные жалобы (в одном - боли за грудиной жгучего характера, а в другом - ощущение сердцебиения после еды), не сопровождавшиеся изжогой, явились причиной предыдущего стационарного обследования в кардиологическом отделении. Четкую связь (отмечаемую самими пациентами) со временем приема пищи и положением лежа на спине удалось выявить для жгучих и сжимающих болей за грудиной у 5 из 7 и для ощущения перебоев с работе сердца и сердцебиений у 4 из 5 предъявляющих такие жалобы. Кроме того, сердцебиение и перебои в работе сердца часто возникали у этих пациентов после курения. Один пациент отметил появление перебоев в работе сердца в предутренние часы, что нарушало его сон. 14 из 21 пациентов с жалобами на дискомфорт и колющие боли в области сердца отметили, что эти проявления возникают чаще всего в связи с горизонтальным положением тела или после приема пищи, однако могут появляться и при физической и эмоциональной нагрузке (под физической нагрузкой подразумевается бег, упражнения на турнике). Остальные больные, предъявлявшие жалобы на колющие боли и дискомфорт в области сердца (7 человек), отрицали наличие связи имеющихся у них симптомов с какими-либо внешними факторами.
Нарушения сна отмечались у 8 (23,5 %) пациентов из исследуемой группы. Из них 4 человека предъявляли жалобы на трудное засыпание, причем у 3 это было связано с возникновением болей в грудной клетке и/или изжоги и/или перебоев в работе сердца при приеме горизонтального положения тела, остальные жаловались на частые беспричинные пробуждения (только 1 пациент, как уже было сказано выше отмечал связь пробуждений с ощущением перебоев в работе сердца). Проведение первичного осмотра было направлено на выявление симптомов эзофагита, исключение органического заболевания сердца, а так же на поиск возможной непищеводной причины болей в грудной клетке (перихондрит, остеохондроз, сколиоз и т.д.). В исследование включались пациенты со следующими данными физикального статуса: отсутствие видимой деформации грудной клетки, правильная осанка, безболезненная перкуссия остистых отростков позвонков, безболезненная пальпацией межреберных промежутков и реберных хрящей; отсутствие шумов при аускультации сердца; отсутствие патологических изменений при пальпации щитовидной железы. При пальпации живота у 22 пациентов выявлялась слабая и умеренная болезненность в эпигастральной области, у 8 человек пальпация была безболезненной. Показатели общеклинических анализов крови и мочи у обследуемых пациентов не выходили за рамки нормальных величин. Уровень холестерина и триг-лицеридов крови ни у одного пациента из второй группы наблюдения (больные ГЭРБ с кардиальным синдромом) не превышал границ нормы: средние значения 4,4±0,4 ммоль/л и 1,3±0,5 ммоль/л соответственно.
