Введение к работе
Актуальность темы. Различные клинические проявления атеротромбоза являются лидирующими причинами смертности населения в экономически развитых странах. По данным ВОЗ (2001) доля смертей от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний составила 52% в структуре общей смертности. Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100000 населения). Результаты международных исследований GUSTO ПВ (1996), OASIS (1997), TIMI III (1996) показали, что частота развития ИМ и смерти у больных НС и ИМ не Q-типа составляет около 10% в течение последующих 6 месяцев, 28% больных госпитализируются повторно. В значительной степени эти факты могут бьпь обусловлены недостаточным применением в практической медицине вмешательств, реально способствующих уменьшению риска развития, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни больных ИБС. Данные специально организованных регистров (EUROASPIRE, 2001; L-TAP, 2000; GRACE, 2003, 2004) показывают, что в условиях реального здравоохранения адекватная коррекция модифицируемых факторов риска даже в случаях с установленной ИБС проводится менее чем у 50% заболевших, что свидетельствует о сохраняющемся разрыве между рекомендациями международных научных обществ и реальной клинической практикой.
Воздействие на модифицируемые факторы риска составляют основу современной концепции первичной и вторичной профилактики ИБС. Многочисленные работы однозначно свидетельствуют о высокой эффективности мер, направленных на изменение образа жизни (OSLO Study, 1981; STARS, 1992; Lion Diet Heart Study, 1994; F.Oliver, 1996; M.de Lorgerill et al, 1999), лекарственную терапию гиперхоле-стеринемии (4S, 1994; WOSCOPS, 1995; CARE, 1996; LIPID, 1997; AFG Важным клиническим вопросом являются сроки начала терапии статинами при ОКС. В проведенных ранее многоцентровых проспективных исследованиях применение статинов при вторичной профилактике ИБС, как правило, не начиналось ранее первых 3 месяцев (CARE, LIPID) или 6 месяцев (4S) после коронарного события. Существуют основания для раннего начала терапии статинами при ОКС. Результаты исследований (LAMIL, 1997; PAIS, 1998; RECIFE, 1999; L-CAD, 1998; немецких регистров (MITRA-1, MLTRA-2) (CaliffR, 2000; Pedersen Т., 2000); Шведского регистра RIKS-HIA, 2001; MIRACL, 2001; PROVE IT, 2004) свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности терапии статинами в ранние сроки обострений ИБС. Лечение статинами, инициированное в отделении интенсивной терапии, значительно повышает шансы на то, что эти препараты будут применяться и в дальнейшем. і РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ | '"' ' " I —J Предпосьшками к началу раннего назначения статинов являются выявленные у них новые терапевтические свойства, которые не связаны с их гиполипидеми-ческим действием; хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным, и нелипидным действием статинов. Речь идет о так называемых гшейотропных, т.е. дополнительных эффектах препаратов, не зависящих от их основного механизма действия. Следует признать, что ОКС, для которого характерны значительная смертность и высокий риск ишемических осложнений, до сих пор не рассматривается в качестве общепризнанного показания к применению статинов. Следует констатировать тот факт, что до сегодняшнего дня мы не имеем ответов на некоторые вопросы по поводу применению ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при ОКС. Так, не оценены степень влияния терапии статинами на коронарную смерть, оптимальное время начала терапии, оптимальная сопутствующая терапия, эффективность и безопасность терапии в различных возрастных и клинических группах, оптимальные дозы статинов. Кроме того, в связи с результатами последних исследований возникает проблема выбора ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы для лечения больных ОКС. Исследование PROVE IT (2004) выявило превосходство более интенсивного режима гиполипидемической терапии (аторвастатин 80 мг/день) в сравнении со стандартной дозой правастатина 40 мг/день в отношении сердечно-сосудистых осложнений у больных ОКС. В исследовании A to Z (2004) несмотря на то, что среди больных с ОКС раннее назначение активной терапии симвастатином сопровождалось положительной тенденцией уменьшения частоты основных коронарных событий, увеличение дозы препарата до 80 мг/день было связано со статистически значимым увеличением серьезных побочных эффектов. В реальной клинической практике эффективность статинов может оказаться существенно ниже ожидаемой (FLORIDA, 2002; ALLHAT-LLT, 2002). Наиболее вероятной причиной отрицательного результата исследований - использование недостаточной для обеспечения надлежащей эффективности доз статинов. Положительные результаты применения статинов для лечения текущего ОКС в ретроспективном анализе антитромботических вмешательств в исследованиях GUSTO-2b и PURSUIT не подтвердились при изучении связи раннего приема статинов с исходами заболевания в крупных исследованиях перорального антагониста гликопротеи-новых рецепторов 2в-3а тромбоцитов SYMPHONY (Sibrafiban versus aspirin to Yield Maximum Protection from Ischaemic Heart events post-acute coronary Syndromes) и SYMPHONY-2(2002). Пока точно не определено, каким образом статины снижают риск неблагоприятных исходов при назначении их сразу после ОКС, но есть несколько вероятных механизмов: влияние на функции эндотелия и тромбоциты, а также противовоспалительный эффект. В исследовании RECIFE (1999) на фоне терапии статинами больных ОКС улучшение эндотелиальной функции отмечали уже к 6-й неделе лечения. Rosenson R.S., Tangney С.С, (1998) связывают доказанное в многочисленных международных исследованиях увеличение выживаемости больных на фоне лечения статинами их благоприятным эффектом на эндотелиальную функцию коронарных артерий, в том числе - продукцию N0. В недавно проведенном исследовании CARATS (2000) применение симвастатина 40 мг в сутки не сопровождалось улучшением коронарной возодилятации (по данным коронарографии с ацетилхолином и субстанцией Р). Эти противоречивые данные могут свидетельствовать о том, что улучшение эндотели-альной функции на фоне приема статинов возможно не является универсальным феноменом. Несмотря на то, что накоплен большой материал о возможных механизмах влияния нарушений в системе NO-синтетазы на развитие атеросклеротического процесса, отсутствуют прямые данные о влиянии восстановления функции NO-синтетазы на течение и исходы атеросклероза и реальное участие системы NO-синтетазы в патогенезе этого заболевания остается недостаточно ясным. Дисфункция эндотелия сегодня расматривается как самостоятельный объект терапии. Положительное влияние статинов и нормализации липидного спектра крови на функциональное состояние эндотелия установлено многими учеными (Аронов Д.М., 2000; Libby P., Aikawa М., Kinlay S. et al, 2000). Ряд авторов полагают (Грацианский НА, 1997; Bonetti P.O., Lerman L.O., NapoK С, Lerman A., 2003), что клинический эффект статинов (в частности уменьшение риска развития ИМ), наступает быстрее, чем достигается стабилизация атеросклероза по данным повторных ангиографии, и связывают это прежде всего с улучшением NO-продуцирующей функции эндотелия. Изучение влияния статинов на функциональное состояние эндотелия коронарных артерий ставит ряд вопросов: Насколько быстро проявляется улучшение эндотелийзависимых дилятаторных реакций? Является ли улучшение эндоте-" лийзависимых реакций результатом действия «нелипидных» эффектов статинов или вызываемого ими снижения уровня ХС ЛПНП? В последнее время все больше подтверждений получает гипотеза о важной роли воспаления и иммунных реакций организма в генезе атеросклероза и, особенно его осложнений и обострений. Стабилизации атеросклеротической бляшки на фоне приема ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы способствуют уменьшение липидного ядра, подавление воспалительной реакции, снижение активности ферментов, разрушающих коллаген и соответственно покрышку бляшки, сохранение гладкомышеч-ных клеток. По данным проспективного исследования CARE (1999) лечение больных ИБС статинами ассоциируется со снижением риска сосудистых катастроф и летальных исходов у больных с исходной повышенной концентрацией СРБ, при этом динамика СРБ не коррелирует со снижением концентрации липидов. В то же время в ряде работ не подтверждена прогностическая значимость СРБ для госпитальных исходов ОКС (Heeshen С, Hamm C.W., Bruemmer J. et al, 2000; Ferreiros E.R., BoissonnetCP., Pizarro R. etal., 1999). Целесообразность раннего применения статинов у больных ОКС становится всё более очевидной. В то же время целый ряд тактических вопросов, по-видимому, требуют дальнейшей детализации. Насколько существенным (помимо липидсни- жающего действия) является «вклад» нелипидных эффектов статинов в реализацию их клинической эффективности? В какие сроки достигается максимальное снижение СРБ? Насколько взаимосвязаны липидные изменения и динамика маркеров воспаления на фоне терапии статинами у больных ОКС? В исследовании REVERSAL (2003) в отличие от других исследований (CARE, 1999; PRINCE, 2001, ATOMLX, 2002; PROVE IT, 2004) степень снижения уровня СРБ коррелировала с уменьшением содержания ХСЛПНП. Вероятно, маркеры воспаления опосредуют патогенетическое значение таких факторов атеросклероза, как ожирение и гиперинсулинемия, но нельзя исключить их самостоятельное прогностическое значение и патогенетическую роль. У СРБ выявлено прямое стимулирующее влияние на ключевые процессы инициации атеросклеротического повреждения сосудов - активацию макрофагов и выработку сосудистым эндотелием молекул клеточной адгезии, что приводит к дестабилизации бляшки и способствует образованию тромба (Price D.T., Loscaizo J., 1999; Pasceri V, Willerson J.T., Yell E.T.H., 2000; Zwaka T.P., Hombach V, Torzewski J.. 2001). Другие исследователи полагают, что увеличение синтеза СРБ не связано с активацией воспаления, индуцируемого разрывом атеросклеротической бляшки, а отражает «гипериммунный» ответ на минимальный «провоспалительный» стимул (Liuzzo G., Buffon A, Biasucci L.M. et al., 1998). По мнению Lagrand W.K., Viser CA, Hermens W.T. et al. (1999) остается не до конца ясным вопрос о том, принимает ли СРБ непосредственное участие в патогенезе атеросклероза или является только неспецифическим маркером, отражающим распространеность атеросклероза, роль других факторов риска (курение, ожирение и др.), хронической инфекции, показателем активации синтеза «провоспалительных» цитокинов (интерлейкина 6). Каким образом действуют статины на показатели активности воспаления и какое это имеет значение для ближайшего и отдаленного прогноза? В этой области остается много вопросов. Статины могут снижать уровень СРБ посредством уменьшения воспаления внутри артерий за счет снижения содержания ХСЛПНП, необходимого для окислительного метаболизма, а также в результате уменьшения образования и/или циркуляции медиаторов продукции СРБ, таких как фактор некроза опухоли-альфа или интерлейкин 6. Кроме того, предполагается, что статины влияют и на все остальные возможные источники маркеров, включая не только воспаление в бляшке и синтез в печени, но и локальное образование в очагах «тлеющей» инфекции и даже жировой ткани. Известно, что процессы ПОЛ являются важным звеном метаболизма, принимая участие в синтезе простагландинов и стероидов, активируя мембраносвязан-ные ферменты, изменяя проницаемость клеточных мембран. В то же время активация ПОЛ при различных патологических состояниях может привести к повреждению мембран и других клеточных структур (Давиденкова Е.Ф., Шафран М.Е., 1989; Меерсон Ф.З. и др., 1989; Жмуров ВА, 1992; Шалаев СВ., 1994, 1995; Thompson LA, Hess M.L., 1986; Engler R, 1989; Kaneko M. et al, 1991). Такую активацию может вызвать, в частности, длительное действие прооксидантов, гипоксия, гиперок-сия, неадекватная физическая нагрузка и другие виды стресса. Интенсификации процессов ПОЛ могут способствовать нарушения в системе естественной антиокси-дантной защиты. Ранее было показано, что при ИБС наблюдается как интенсификация процессов ПОЛ, так и снижение уровня антиоксидантной зашиты, что позволяет считать подобное нарушение одним из звеньев патогенеза ИБС (Алиев и соавт., 1989). Учитывая противоречивый характер публикаций, касающихся влияния ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на уровень перекисных липидных соединений (Логачева И.В., Лещинский Л.А, Колодкин Д.Е., Морозова Н.И., 1998; Логачева И.В., Лещинский Л.А, Скиданов АВ., Ивашкина Е.В., 1999; Ланкин В.З., Тихазе А.К., Каминная В.И. и др., 2000; Rogler G., Lackner К., Schmiz G., 1995; Palomaki A., Malminiemi K., Metsa-Ketela Т., 1997), актуальной задачей является исследование активности процессов ПОЛ на фоне проводимой терапии статинами. Цель работы: у больных с обострениями ИБС оценить эффективность медикаментозных и немедикаментозных вмешательств, направленных на коррекцию атерогенных дислипидемий, и обосновать способы их оптимизации. Задачи исследования. Дать характеристику и изучить распространенность исходных нарушений обмена липидов и липопротеинов в соответствии с «целевыми» уровнями у больных с различными клиническими формами ОКС. Изучить взаимосвязь между состоянием обмена липидов и липопротеинов и показателями структурно-функционального состояния тромбоцитов (агрегация, липидный состав, внутриклеточные процессы ПОЛ) у больных с ОКС, охарактеризовать вклад липидных и тромбоцитарных параметров в патогенетические механизмы развития обострения ИБС. Оценить взаимосвязь основных факторов риска ИБС и липидного спектра плазмы крови у больных в период обострения ИБС, обосновать целесообразность многофакторной профилактики в коррекции атерогенных дислипидемий. В условиях 6-и-месячного проспективного наблюдения больных, перенесших НС, изучить исходы заболевания (общую и сердечно-сосудистую смер-ность), развитие ИМ, повторные эпизоды НС, повторные госпитализации и переносимость статинов. В сравнительном аспекте изучить эффективность терапии статинами в достижении «целевого» уровня ХС ЛПНП (< 100 мг/дп); оценить характер влияния на процессы ПОЛ в тромбоцитах в процессе 6-месячной терапии. Дать сравнительную характеристику эффективности применения двух доз аторвастатина (20 и 40 мг) в коррекции атерогенных дислипидемий, достижении «целевого» уровня (<100 мг/дп) ХСЛПНП, изучить переносимость и частоту развития побочных эффектов в терапии ОКС. У больных в ранние сроки ОКС оценить взаимосвязь между состоянием обмена липидов и липопротеинов и неспецифическим маркером воспаления - СРБ. У больных с различными клиническими формами обострения ИБС (ИМ, НС) изучить в динамике содержание СРБ при раннем назначении средних доз аторвастатина (20-40 мг в сутки) через 5, 15 и 30 дней лечения, определить наличие зависимости между динамикой липидов и изменением содержания СРБ у больных ОКС в процессе лечения на протяжении месяца. Охарактеризовать изменения NO-продуцирующей функции эндотелия (по уровню стабильных метаболитов в плазме) в динамике при раннем назначении атор-вастатина (20-40 мг в сутки) больным ОКС через 5, 15 и 30 дней лечения. Оценить взаимосвязь факторов риска ИБС, липидных нарушений с показателями NO-продуцирующей функции эндотелия у больных с ОКС. При 30-дневном наблюдении охарактеризовать клиническое течение и исходы обострений ИБС среди больных, получавших и не получавших аторваста-тин. Оценить «приверженность» больных к лечению статинами при повторном обследовании через 12 месяцев и наметить пути оптимизации гиполипидемических вмешательств согласно полученным результатам. В условиях реальной клинической практики у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценить эффективность индивидуализированной многофакторной вторичной профилактики ИБС в воздействии на основные модифицируемые факторы риска ИБС. В процессе проспективного (годового) наблюдения оценить эффективность индивидуализированных многофакторных воздействий в коррекции атеро-генныхдислипидемий, достижении целевого ХСЛПНП. Оценить возможности многофакторных воздействий в коррекции атеро-генных дислипидемий и структурно-функциональных нарушений тромбоцитов у больных, перенесших инфаркт миокарда, в рамках немедикаментозных гиполипидемических вмешательств. Исследовать гиполипидемические свойства, влияние на тромбоцитарный гемостаз диеты, обогащенной пектином, у больных ИМ в период ранней амбулаторной реабилитации. Основные положения, выносимые на защиту. У больных ОКС атерогенные дислипидемий сочетаются с наличием множественных факторов риска ИБС. В условиях реальной клинической практики достижение «целевых» уровней в процессе коррекции целого ряда модифицируемых нелипидных и липидных факторов риска представляет существенные трудности, лишь около 40% больных достигают уровня ХСЛПШКЮО мг/дл, что обусловливает целесообразность индивидуализированных программ активной многофакторной вторичной профилактики. Гиполипидемическая терапия симвастатином и ловастатином больных, перенесших эпизод НС, в дозах, не превышающих соответственно 40 и 80 мг в сутки, даже при 6-месячном лечении сопровождается улучшением клинического течения ИБС - достоверно снижаются повторные случаи НС; кумулятивный показатель, учитывающий все коронарные случаи (смерть, ИМ, повторный эпизод НС). У больных ОКС липидная структура мембран тромбоцитов, их агрегаци-онная способность, внутриклеточные окислительные процессы связаны с содержанием липидов, аполипопротеинов плазмы крови, при этом увеличение уровня ХС, ХСЛПНП, ТГ, ало В в плазме крови ассоциируется с нарушениями фосфолипидного состава, повышением внутриклеточного ХС и агрегации тромбоцитов, более высо- кий уровень ХСЛГТВП, апо А - снижением ХС тромбоцитов, процессов ПОЛ и агрегации тромбоцитов. Взаимосвязь нарушений липидного спектра плазмы крови и тромбоцитарного гемостаза обусловливает их влияние на основные патогенетические механизмы обострения ИБС. 4. Раннее (в первые сутки госпитализации) назначение аторвастатина 20-40 мг в сутки больным ОКС безопасно, сопровождается не только статистически значимым снижением содержания атерогенных липидов (ХС, ХСЛПНП, ТГ), но и способствует улучшению NO-продуцирующей функции эндотелия уже к 5 дню лечения. Суточная доза статина 40 мг по отношению к 20 мг повышает количество пациентов, достигающих «целевого» уровня ХСЛПНП. Научная новизна исследования. Впервые оценена эффективность поэтапных индивидуализированных многофакторных воздействий, направленных на устранение и коррекцию факторов риска у больных с дислипидемиями, перенесших ИМ. Показано, что дислипидемии у больных ОКС сочетаются с наличием множественных нелипидных модифицируемых факторов риска ИБС. В условиях сравнительного проспективного наблюдения больных в течение 1 года после перенесенного ИМ установлено, что активная многофакторная вторичная профилактика ИБС ассоциируется с улучшением клинического течения заболевания. Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности и влиянии на долгосрочный прогноз статинов при коррекции гиперлипидемии у больных НС и ИМ без зубца Q. При этом выявлено, что даже относительно краткосрочное (6 месяцев) назначение данных препаратов сопровождается улучшением клинического течения ИБС. Впервые у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST в динамике исследовались липидные и нелипидные (плейотропные) эффекты статинов в отношении влияния на процессы ПОЛ и активность антиоксидантной системы в тромбоцитах, эндотелиальную дисфункцию и процессы воспаления. Впервые в условиях проспективного 6-месячного наблюдения прослежена связь между уровнем липидов, липопротеидов плазмы крови и структурой мембран тромбоцитов, внутриклеточными окислительными процессами у больных ОКС с гиперхолестеринемией, перенесших эпизод НС, на фоне терапии симвастатином и ловастатином в дозах, не превышающих соответственно 40 и 80 мг в сутки (в среднем симвастатин - 18.3+2.7 мг в сутки, ловастатин 41.3+5.2 мг в сутки). Выявлено, что достоверное снижение содержания атерогенных липидов и повышение ХСЛПВП на фоне терапии статинами сопровождается уменьшением процессов ПОЛ (МДА), увеличением активности ферментов антиоксидантной защиты (каталаза, СОД). Установлено, что аторвастатин в средних дозах 20-40 мг в сутки снижает ХСЛПНП к 5, 15 и 30 дням соответственно на 24%, 37%, 43%. При этом значимое снижение ХС, ХСЛПНП, апо В происходит к 5-му, ТГ - к 15 дням лечения, существенных изменений ХСЛПВП, апо А1, ЛП (а) не выявлено в первые 30 дней лечения. Аторвастатин в дозе 40 мг в сутки в сравнении с 20 мг в сутки повышает частоту достижения «целевого» ХСЛПНП. Показано, что уровень СРБ в острой фазе обострений ИБС не связан с выраженностью дислипидемий, при «стабилизации» состояние его содержание положительно коррелирует с содержанием ТГ и отрицательно -с ХСЛПВП плазмы крови. В то же время установлено, что нарушение N0-продуцирующей функции эндотелия связано с выраженностью гиперхолестерине-мии. Раннее (в 1 сутки госпитализации) назначение аторвастатина 20-40 мг в сутки (в среднем 28+10 мг в сутки) соотносится с улучшением NO-продуцирующей функции эндотелия, которое становится значимым уже к 5-му дню лечения. У больных ОКС аторвастатин, используемый в средних дозах, не оказывает существенного влияния на содержание СРБ в первые 30 дней лечения. Снижение содержания СРБ в рамках закономерной динамики при обострении ИБС не связано со степенью снижения атерогенных липидов на фоне терапии аторвастатином 20-40 мг в сутки в течение 30 дней. Впервые дана оценка возможности применения и эффективности гиполипи-демического эффекта растворимых пищевых волокон (пектина) в период ранней реабилитации больных, перенесших ИМ. Показано, что добавление в рацион питания растворимых пищевых волокон на фоне диетотерапии на этапе ранней амбулаторной реабилитации способствует снижению массы тела у больных с избьпочной массой тела и ожирением, что, в свою очередь соотносится с существенным снижением содержания в плазме ХС, ТГ, ХСЛПНП. Показано, что снижение массы тела у больных ИМ с избыточной массой тела и ожирением сопровождается снижением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и содержания МДД в тромбоцитах, увеличением содержания альфа-токоферола в тромбоцитах. Практическая значимость. Проведенное исследование подтвердило значимость тромбоцитарных и липидных нарушений у больных с обострением ИБС. Результаты скринингового анализа уровня ХСЛПНП у больных с ОКС позволили оценить распространенность атерогенной дислипидемий, нуждающейся в медикаментозной коррекции. Выявлена взаимосвязь дислипидемий и основных факторов риска у больных с обострением ИБС. Показано, что эффективность любого гиполипидемического вмешательства (в том числе лекарственного) может быть существенно увеличена в условиях многофакторных воздействий на модифицируемые факторы риска, что обусловливает социальную значимость и актуальность разработки методических подходов по проведению многофакторных реабилитационных программ, включающих активное выявление модифицируемых факторов риска, индивидуализированный подход и поэтапность проводимых мероприятий. В то же время продемонстрирована крайне низкая эффективность «стандартных рекомендаций» по изменению образа жизни и лечению гиперхолестерине-мии. Показано, что реальная клиническая практика сопряжена с существенными трудностями в достижении «целевого» ХСЛПНП - лишь около половины больных к концу года наблюдения достигают уровня ХСЛПНП < 100 мг/дл. Достижение суще- ственного контроля модифицируемых факторов риска возможно только при условии активной непосредственной работы с пациентами в рамках индивидуализированных программ многофакторной вторичной профилактики ИБС. Показана безопасность раннего, начиная с 1-х суток госпитализации, назначения средних доз аторвастатина (20-40 мг в сутки) при ОКС как с подъемом, так и без подъемов сегмента ST. Продемонстрирована возможность улучшения клинического течения обострений ИБС уже в первые 30 дней применения аторвастатина. Установлено, что снижение атерогенных липидов и липопротеинов, улучшение функции эндотелия отмечаются в ранние сроки (к 5 дню) лечения статином. Выявлено, что раннее (в период стационарного лечения) назначение стати-нов больным с обострением ИБС не повышает существенно «приверженности» больных к последующему длительному лечению статинами, что в плане оптимизации дальнейшего ведения пациентов делает необходимым на амбулаторном этапе наблюдения более тщательный контроль за полнотой проводимой терапии. В работе показана возможность эффективной коррекции статинами имеющихся при ОКС с гиперлипидемией тромбоцитарных нарушений, а назначение данных препаратов при использовании в комплексной терапии сопровождается улучшением клинического течения ИБС - достоверно снижаются повторные случаи НС; кумулятивный показатель, учитывающий все коронарные случаи (смерть, ИМ, повторный эпизод НС); увеличивается доля благоприятных исходов. Гиполипидемическая диета, содержащая растворимые пищевые волокна, -пектин «Концентрат структурирующего пищевого» может быть рекомендована больным ИБС из расчета 1 мл/кг массы тела, при этом ее гипохолестеринемический эффект более выражен в случаях с сопутствующей избыточной массой тела и ожирением. Внедрение в практику. Результаты работы доложены на окружной научно-практической конференции «Современные стратегии лечения и профилактики ИБС» (г. Сургут, 27 сентября 2001г.); региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Надым, 18-19 февраля 2002г.; г. Новый Уренгой, 13-14 марта 2002г.); «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Нефтеюганск, 29.10.02г.; г. Сургут, 30.10.02г.; г. Новый Уренгой, 19 марта 2004г.); «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (г. Ханты-Мансийск, 12-13 мая 2003г.; ), «Вопросы неотложной кардиологии» (г. Тюмень, 19-20 мая 2004г.), 3-й республиканской научно-практической конференции «Вопросы профи-лактичекой медицины в регионах Крайнего севера» (г. Надым, 9-Ю сентября 2004г.); образовательном семинаре для врачей (г. Тобольск, 22 июня 2004г.), областном образовательном семинаре для врачей «Профилактика и лечение атеросклероза» (г. Тюмень, 23 июня 2004г.), внедрены в клинике филиала научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г. Тюмень), используются в лекциях и практических занятиях на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение» (1997), «Коррекция гиперлипидемии при первичной и вторичной профилактике ИБС» (1997), пособие для врачей «Лечение дислипидемий» (2003г.). Получен патент на изобретение № 2123700 «Способ определения прогноза нестабильной стенокардии». Публицации. По теме диссертационной работы опубликовано 69 печатных работ. Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2-6 апреля 2001); 2-м Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 9-11 октября 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 40-летию ТГМА (г. Тюмень, 20 ноября 2003г.); 1-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (г. Омск, 28-29 октября 2003г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Тюмень, 19-20 ноября 2003 г.), Х-ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень, 27-28 ноября 2003г.), региональной научно-практической конференции «Вопросы неотложной кардиологии» (г. Тюмень, 19-20 мая 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Москва, 8-9 июня 2004г.). Апробация диссертации состоялась 2 июля 2004 года на межотделенческой конференции в филиале ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре». Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора текста, содержит таблиц, рисунков.
3 ' БИБЛИОТЕКА I
литературы, главы материала и методов исследования, глав с изложением ре
зультатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомен
даций, библиографического указателя, включающего отечественных и ино
странных источников. Диссертация изложена на страницах машинописногоПохожие диссертации на Гиполипидемические вмешательства у больных с обострениями ИБС: эффективность медикаментозных и немедикаментозных подходов, пути оптимизации
