Введение к работе
Актуальность
В настоящее время в оториноларингологии общепринятым является положение, что практически любая форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО) подлежит хирургическому лечению (Ш.В. Джапаридзе и соавт., 2005г., В.Т. Пальчун и соавт., 2002г., O.L. Cruz et. al. 2003). В связи с этим важное место занимает разработка новых и оптимизация существующих типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (В.В. Вишняков 1999г., О.К. Патякина и соавт., 2002г.). Однако до сих пор нет единого подхода в отношении типа и объема рекомендуемых хирургических вмешательств на височной кости в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, степени деструкции, распространенности процесса.
Общеполостная санирующая операция при ХГСО в стадии обострения, получила поддержку и широкое распространение у отохирургов (Ю.А. Кротов 2000г., А.И. Крюков и соавт., 2008.) Неоспоримым преимуществом ее являются наилучшие условия для интраоперационной ревизии всех отделов барабанной и мастоидальной полостей, возможность послеоперационного контроля за наиболее опасными участками патологического процесса, что является надежным гарантом решения важнейшей задачи санирующей операции на ухе – предотвращение внутричерепных осложнений.
В.Т. Пальчун (2002) предложил максимально сохранять все звукопроводящие элементы барабанной полости, основываясь на том, что после хирургической элиминации кариозно-инфекционного очага в полостях среднего уха, кариес слуховых косточек прекращается и в последующем покрываются тонким рубцовым, соединительнотканным слоем. Исходя из этого автор предлагает придерживаться следующих правил при хирургическом лечении ХГСО. Все больные с ХГСО должны лечиться хирургическим путем; санирующая операция должна быть, как минимум слухосохраняющей; кариозно деструктивный процесс не является противопоказанием к слухоулучшающей реконструкции после санирующей операции.
При наличии ХГСО в стадии обострения сохраняется актуальным решение вопросов оптимизации хирургического лечения, сокращения сроков эпидермизации послеоперационной полости, а также создание единого терапевтического подхода к этим больным.
Цель исследования
Разработать дифференцированный лечебно-диагностический подход и определить объем хирургического вмешательства при различных формах хронического гнойного среднего отита с деструкцией в период обострения.
Задачи исследования
1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование больных различными формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с использованием аудиологических и микробиологических методов исследования, а также КТ височных костей.
2. Выявить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии по данным многопрофильного учреждения 1 ГКБ г. Москвы им. Н.И. Пирогова.
3. Определить показания и объем хирургического лечения при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции в среднем ухе и максимального сохранения и улучшения слуха.
4. Оптимизировать эпидермизацию послеоперационной полости с применением для пластики свободного кожного трапециевидного трансплатанта.
5. Оценить эффективность хирургического лечения на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств в зависимости от выбранного типа операции.
Научная новизна исследования
На основании комплексного обследования и хирургического лечения с последующим анализом ближайших и отдаленных результатов, разработаны дифференцированные подходы объема хирургических вмешательств при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции, сохранения и улучшения слуха. На большом клиническом материале показано преимущество открытого типа антромастоидотомии при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения.
Уточнен микробиологический пейзаж возбудителей при различных формах хронического гнойного среднего отита в динамике.
Практическая значимость работы
Доказаны преимущества методики открытой аттикоантромастоидотомии при санации хронического очага инфекции в среднем ухе в стадии обострения, которая позволяет достигать стойкого санирующего и слухосохраняющего эффекта.
Уточнены важные аспекты эпидемиологии, распространенности современного спектра бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам при хроническом воспалении среднего уха.
Оптимизировано послеоперационное восстановление больных хроническим гнойным средним отитом за счет щадящего функционального хирургического вмешательства на среднем ухе и различных вариантов пластики послеоперационной полости.
Положения выносимые на защиту
1. Деструктивная форма хронического гнойного среднего отита в стадии обострения является показанием к санирующей общеполостной операции на среднем ухе с полным удалением задней стенки наружного слухового прохода, что дает возможность полной хирургической санации хронического очага инфекции.
2. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода или неполное ее удаление при кариозной форме хронического гнойного среднего отита в стадии обострения не всегда позволяет произвести полную санацию аттикоантральной, мастоидальной областей и предупредить рецидивы заболевания после операции.
3. Наличие социально значимого для больного слуха при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения является показанием к слухосохраняющему методу операции на ухе, независимо от степени деструкции среднего уха, в том числе и звукопроводящих структур.
4. Пластика послеоперационной полости среднего уха трапециевидным и свободными кожными лоскутами, сокращает сроки эпидермизации послеоперационной полости у больных хроническим гнойным средним отитом.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологических отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, ГКБ им. С.П. Боткина, а также МНПЦ оториноларингологии. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов факультета усовершенствования врачей, кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва 2008г;. VIII общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва 2009г); научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, (Москва 2010 г).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей ЛОР – отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 16 декабря 2010 г., протокол №16/2010.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из них 135- отечественных и 74 - зарубежных.
