Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1. Этиология /факторы риска 8
1.2. Скрининг ГЦК 9
1.3. Методы диагностики ГЦК 10
1.4. Классификация ГЦК 13
1.5. Цирроз печени 16
1.6. Лечение ГЦК 29
Глава II. Материалы и методы исследования 42
Глава III. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ГЦК на фоне цирроза печени 56
3.1. Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от цирроза печени 56
3.2. Характеристика послеоперационной летальности в зависимости от цирроза печени 80
Глава IV Отдаленные результаты хирургического лечения больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени 97
Заключение 107
Выводы 121
Список условных сокращений 123
Список литературы 124
- Цирроз печени
- Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от цирроза печени
- Характеристика послеоперационной летальности в зависимости от цирроза печени
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени
Введение к работе
Актуальность темы. Гепатоцеллюлярный рак входит в число пяти наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире. В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком мужчин-4,4%, женщин-1,9% на 100 000 населения. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, их соотношение 2:1, [Давыдов М.И и др., 2010]. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости и смертности от первичных злокачественных опухолей печени, из них гепатоцеллюлярная карцинома диагностируется у 85% пациентов ГЦК и в большинстве случаев развивается на фоне цирроза. По разным данным у больных гепатоцеллюлярным раком диагностика сопутствующего цирроза печени варьирует от 30 до 80% [Okuda H. et. al., Res Clin Gastroenter, 2007].
Известно, что основными предрасполагающими факторами развития гепатоцеллюлярного рака являются вирусные гепатиты. B мире вирусным гепатитом В инфицировано около 350 млн. и гепатитом С 300 млн. человек. Риск возникновения ГЦК при хроническом носительстве вирусов гепатита в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей. Последние данные показывают, что среди тех больных, у которых прогрессирование гепатита С дошло до стадии цирроза печени возникновение ГЦК за 15 летний период может составить 60-75%. В Японии гепатит С в 70% всех случаев является причиной развития ГЦК, а в США этот показатель равен 30-50%. [Ивашкин В.Т. и др., 2009].
В конце XX века летальность после резекций печени на фоне сопутствующего цирроза достигала 21% [Nadig DE, et. al. Arch Surg 1997]. В последние годы в связи с отработкой хирургической тактики и послеоперационного ведения больных, отмечено улучшение непосредственных результатов лечения. Но несмотря на это, некоторые исследователи считают цирроз печени прямым противопоказанием к хирургическому лечению, другие рекомендуют операции ограниченного объема, где должно удаляться не более функционирующей печеночной паренхимы [Fong A.Y. et.al., 2001]. Также существуют публикации, где ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени [Schwartz M, et.al., 2007]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение, как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев [Mazzaferro V. et al., 2009]. И если это объединить с дефицитом донорской печени, когда реципиенты месяцами находятся на листе ожидания, и не все получают долгожданную операцию, а также с пожизненной иммуносупрессивной терапией, то дальнейшие разработки темы рака на фоне сопутствующего цирроза становятся еще более актуальны. [Teh S.H. et.al. 2005; Wu C.C. et.al., 2005; Montorsi M. et al. 2005; Jonas S. et al. 2001; Moya A. et al, 2002.]
Кроме того летальность после резекций печени (0-16%), даже выполненных на фоне цирроза, сопоставима с результатами ортотопической трансплантации печени (1,7-18,3%) [Montorsi M, et al. J Gastrointest Surg 2005]. Цирроз печени, как любое другое заболевание различен в зависимости от тяжести, и поэтому всех пациентов нельзя объединять в одну группу. До сих пор нет единого мнения о тактике лечения больных ГЦР на фоне цирроза печени. И остро стоит вопрос, при выборе резекции печени, какой объем паренхимы печени с минимальным риском для больного гепатоцеллюлярным раком можно удалить на фоне цирроза?
Цель исследования:
Определить возможный объем операции и критерии, способствующие улучшении результатов лечения у больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени..
Задачи исследования:
-
Изучить результаты хирургического лечения у больных ГЦК на фоне цирроза печени от объема интраоперационной кровопотери. Дать сравнительную характеристику, зависимости результатов хирургического лечения больных без цирроза печени от объема резекции печени.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на результаты лечения больных с сопутствующим циррозом печени.
-
Изучить непосредственные результаты при пережатии гепатодуоденальной связки у больных ГЦК на фоне цирроза печени.
-
Изучить непосредственные результаты при выполнении лимфодиссекции у больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у больных ГЦК в зависимости от наличия цирроза печени. Изучить факторы, влияющие на выживаемость больных с сопутствующим циррозом печени.
-
Определить объем резекции печени, позволяющий достигнуть наилучших отдаленных результатов лечения.
Научная новизна исследования
В работе на основании статистического анализа разработан алгоритм оценки функции печени, проведен сравнительный анализ интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ГЦК на фоне и без цирроза печени, на основании которых разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению в зависимости от степени цирроза печени и объема ее поражения.
Практическая значимость исследования
Внедрение итогов научного исследования в клиническую практику позволит:
-
более точно определить оптимальную лечебную тактику больных ГЦР с циррозом печени.
-
улучшить результаты хирургического лечения в группе больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной конференции 31 мая 2013г. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакального отделения, отделения эндоскопии№2 отделения радиохирургии, паталого-анатомического отделения, лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Цирроз печени
Основные этиологические факторы в конечном итоге ведут к формированию фиброзных изменений в печени, а затем к трансформации в цирроз печени [3, 7, 116]. Цирроз печени (ЦП) — диффузный патологический процесс, характеризующийся гибелью гепатоцитов, разрастанием соединительной ткани (фиброзом) с нарушением ангиоархитектоники печени: образованием узлов - регенератов, сосудистых анастомозов - вне и внутрипеченочных портокавальных шунтов. Основными морфологическими критериями цирроза служат некроз и апоптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза приводящие к изменению структуры печени. Именно фиброзным изменениям ткани печени, а не выраженности воспаления, уделяется наибольшее внимание, так как фиброз служит «связывающим звеном» между воспалением и формированием собственно цирроза печени [10, 12, 61, 66]. В большинстве стран цирроз печени входит число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения [49]. В странах СНГ цирроз печени встречается у 13% населения [10]. Кроме этого, одно из ведущих мест среди причин госпитализации и утраты трудоспособности у больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 20 до 60 лет отводится циррозу печени, который является наиболее частой причиной летальных исходов при неопухолевых заболеваниях данной локализации [19]. Летальный исход у больных циррозом печени составляет 15-25%, а уровень смертности выше у мужчин, чем у женщин, в 1,5-2 раза [81]. Своевременная диагностика степени фиброзных изменений позволяет оценить тяжесть патологического процесса и оптимизировать тактику лечения [8, 9, 129].
При лабораторном исследовании обнаруживаются признаки нарушения синтетической и обезвреживающей функции печени, гибели гепатоцитов, а также увеличения мезенхимальной активности. Гибель метаболически активных гепатоцитов происходит скачкообразно, поэтому можно выделить фазы с выраженной воспалительной активностью («активный цирроз печени») и фазы без признаков воспаления («неактивный цирроз печени») [36]. ЦП следует отличать от фиброза печени и ее Рубцовых изменений. Фиброз печени характеризуется увеличенным разрастанием соединительной ткани в печени, но без нарушения сосудистой и дольковой архитектоники органа. При рубцовых изменениях печени отмечается локальный фиброз, участки которого замещают зоны некроза печеночной ткани. Вне участков фиброза структура печени остается нормальной. Тяжесть и прогноз ЦП зависят от объема сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, от степени портальной гипертензии, активности хронического гепатита, приведшего к циррозу печени. [67, 72].
Об активности процесса следует судить на основании морфологических критериев, полученных при биопсии: выраженности некроза гепатоцитов и признаков воспаления (инфильтрация ткани клеточными элементами), степени развития фиброза, характеризующей стадию процесса.
При установлении диагноза ЦП следует дополнительно к физикальным данным оценивать результаты лабораторной и инструментальной диагностики (таблица № 1.6).
Медиаторы фиброгенеза и компоненты экстрацеллюлярного матрикса, определяемые в сыворотке крови (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металлопротеиназы, цитокины и др.).
Непрямые (косвенные) данные. С целью изучения активности фиброгенеза в печени предложен ряд панелей биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и др.).
Ультразвуковое исследование - признаками цирроза являются неравномерная плотность ткани печени и участки повышенной эхогенности. Хвостатая доля оказывается увеличенной. Тем не менее, до появления асцита данные УЗИ не позволяют диагностировать цирроз. Узлы регенерации могут напоминать участки очагового поражения печени. Для исключения их злокачественной природы необходимо динамическое наблюдение или определения уровня АФП. Преимуществом УЗИ перед КТ является возможность получить любое сечение органа. В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровском УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венам [122]. Он соответствует тяжести течения цирроза печени и наличию признаков энцефалопатии. Допплеровское УЗИ позволяет также выявить портокавальные анастомозы, не обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании. Снижение кровотока обратно пропорционально степени выраженности фиброза печени.
УЗ эластография - новый метод неинвазивной оценки фиброза печени. Методика импульсной динамической эластографии положена в основу принципа работы аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция), который позволяет за короткий промежуток времени (5-7 минут) определить наличие и степень выраженности фиброзных изменений паренхимы печени. Суммарный объем печеночной ткани, которая подвергается исследованию, составляет около 6 см3, что в 100 раз превышает таковой при пункционной биопсии печени. Теоретической предпосылкой для разработки эластографии явился клинический опыт трактовки уплотнения печени при пальпации в пользу выраженного фиброза или цирроза печени [11, 18, 38]. Метод эластометрии основан на законе Гука, который определяет реакцию материала на сжатие. Чем больше плотность ткани, тем быстрее распространяется волна. Таким образом, определяется плотность (эластичность) ткани печени, которая выражается в килопаскалях (кПа). Исследования ex vivo потверждают зависимость между эластичностью тканей и степенью фиброза [42, 76, 129]. Необходимо принимать во внимание, что эластография позволяет с наибольшей вероятностью отличить выраженный фиброз печени (F3 - F4) от его отсутствия (F0) или минимальной степени выраженности (F1). Так, при значениях эластичности более 14 кПа диагностическая точность идентификации фиброза печени составляет 82,6%, чувствительность и специфичность — 72,6% и 93,5% соответственно [17].
Проанализирована диагностическая значимость компьютерной томографии в оценке наличия фиброзных изменений печени у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом [67]. КТ позволяет оценить размеры печени и выявить неровность ее поверхности, обусловленную узлами. На компьютерных томограммах невозможно отличить узлы регенерации от остальной ткани печени. После внутривенного введения контрастного вещества визуализируется воротная и печёночная вены, а также коллатеральные сосуды и увеличенная селезенка достоверные признаки портальной гипертензии. Выявление крупных коллатеральных сосудов, которые обычно располагаются вокруг селезенки или пищевода, служит дополнительной информацией к клиническим признакам хронической портосистемной энцефалопатии. КТ представляет собой эффективный метод наблюдения за течением цирроза [72].
Магнитно-резонансная эластография - метод оценки плотности печени, позволяющий определить F0 сравнении со здоровыми добровольцами, что до сих пор не удавалось с помощью других методов. МРТ обладает более высокой информативностью в оценке степени фиброза печени по сравнению с КТ [72]. Методика МР-эластометрии, которая позволяет на ранних стадиях диагностировать цирроз печени. Недостатком использования данных методов в повседневной клинической практике является высокая стоимость исследования по сравнению с другими методами визуализации [71]. В перспективе можно установить наличие и темп прогрессирования фиброза в зависимости от этиологического фактора. Это позволит диагностировать ранние стадии фиброза, а следовательно, эффективно его лечить.
Биопсия печени по-прежнему остается «золотым стандартом» в оценке степени фиброза печени. Однако данные опубликованных работ свидетельствуют, что точность этого метода в оценке стадии фиброза может существенно снижаться из-за неадекватности объема, представляемого для исследования материала (до 25-40% случаев) [8, 22].
Различия в определении стадии фиброза в одном и том же биоптате при оценке разными специалистами — морфологами могут наблюдаться в 20% случаев [100]. Наконец, получение адекватного объема биоптата для исследования (длиной минимум 25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано ни при чрескожном, ни при трансъюгулярном доступе [9]. В тоже время данный метод имеет ряд ограничений, что обусловлено, в первую очередь, его инвазивностью.
Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от цирроза печени
В общей группе больных послеоперационные осложнения были отмечены у 79 больных (43,9%). В группе без цирроза у 47 (39,2%), а в группе с циррозом у 32 больных (53,3%), статистически достоверной разницы не получено (р=0,1). Число осложнений несколько превысило число больных, поскольку у ряда пациентов имелось более одного осложнения.
В таблице № 3.1 представлены послеоперационные осложнения: в общей группе больных на первом месте по частоте возникновения среди послеоперационных осложнений была печеночная недостаточность — у 18,9%, на втором месте из проявленных осложнений была пневмония, которая встречалась у 9,4% больных, следует отметить, что у большинства пациентов пневмония носила застойный характер и после адекватной терапии купировалась на 7-10 сутки после оперативного лечения, так же у 9,4% пациентов были желчные свищи. Асцит и почечная недостаточность наблюдались в одинаковом количестве по 8,9%, абсцесс и билома у 7,8% больных. ДВС синдром наблюдался у 5,5% больных. В группе больных с циррозом печени по частоте возникновения послеоперационных осложнений на первом месте, также встречалась печеночная недостаточность у 33,3%, а при отсутствии цирроза 11,7% (р=0,001). На втором месте почечная недостаточность 20% и асцит 20% случаев, в группе без цирроза 3,3% и 3,3% соответственно (р=0,0006). Затем по частоте осложнений наблюдались пневмония у 15%, при отсутствии цирроза 6,7% (р=0,1) и ДВС синдром у 15%, а в группе без цирроза у 0,8% (р=0,0004). Кровотечение при циррозе встречалось у 10% пациентов, при отсутствии у 1,7% пациентов (р=0,02).
В группе без цирроза на втором месте из часто встречаемых осложнений были желчные свищи у 10,8%, при циррозе у 6,7%, на третьем месте абсцесс у 8,3%, при циррозе у 6,7%, нагноение послеоперационной раны у 2,5%, при циррозе 8,3%, сепсис у 0,8%, при циррозе у 5%, но при всех перечисленных осложнениях статистически достоверной разницы не получено. Таким образом, при сопутствующем циррозе печени достоверно преобладали осложнения связанные с исходным нарушением печеночно-клеточной функции.
В общей группе больных среди мужчин у 49,6%, среди женщин у 32,2% развились послеоперационные осложнения, статистически получено достоверная разница (р=0,04). В группе мужчин без цирроза осложнения были у 48,7% больных, основными осложнениями были печеночная недостаточность у 5 больных и желчные свищи в 5 случаях. В группе больных с циррозом осложнения были у 24 больных (51,1%): у 8 развилась печеночная недостаточность. Между двумя группами мужчин статистически достоверной разницы не получено (р=0,9). У женщин в общей группе осложнения отмечались в 32,2% случаев. В группе больных с циррозом осложнения намного превалировали 61,5%, чем в группе, где отсутствовал цирроз 24%, в этой группе получено достоверная статистическая разница (р=0,02). Основные осложнения у женщин из группы с циррозом печени были: печеночная недостаточность у 6, асцит в 6 случаях и 2 случая нагноения послеоперационной раны. При статистическом анализе между группами мужчин и женщин с циррозом печени достоверной разницы не получено (р=0,7).
Характеристика послеоперационных осложнений у больных ГЦК в зависимости от возраста и наличия цирроза показано в таблице № 3.3, как видно из таблицы послеоперационные осложнения с возрастом, имели тенденцию роста. В общей группе у больных до 29 лет осложнения отмечались у 24,2%, тогда как у больных, возраст которых составлял 50-59 лет осложнения были в 54,1% случае (р=0,01). Но, у больных старше 60 лет осложнения были относительно ниже, чем 50-59 лет (р=0,7). В исследуемой группе больных, где не было цирроза, примерно имели такие же показатели. Но, в группе больных с циррозом печени послеоперационные осложнения у пациентов до 29 лет и старше 60 лет были очень высокие и составляли 66,7% и 62,9% соответственно. При тщательном анализе больных до 29 лет выявлено, что осложнениями являлись нагноения послеоперационных ран, тогда как у больных старше 60 лет часто встречались такие осложнения как: печеночная недостаточность у 19,5%, почечная недостаточность и пневмония по 14,6%, ДВС синдром у 12,1%, желчные свищи у 9,7%, асцит у 7,3%, абсцесс, инфаркт миокарда, кровотечение и сепсис встречались по 4,8%.
В нашем исследовании прослежены биохимические показатели у 90 больных перед операцией, которые характеризуют печеночно-клеточную функцию.
При анализе таблицы № 3.4 видно, что в общей группе больных при низком уровне альбумина осложнения встречались у 75%, тогда как при нормальном уровне альбумина осложнения были у 46,5% больных, разница статистически не достоверна (р=0,5). В группе больных без цирроза послеоперационные осложнения при нормальном уровне альбумина наблюдались у 47,2%, а у пациентов на фоне циррозе у 45,1%, (р=0,9). При анализе группы с циррозом при низком уровне альбумина осложнения встречались у 75%, а при нормальном уровне 45,1%, (р=0,5). Таким образом, отмечается тенденция к увеличению осложнений при снижении белково-синтетической функции печени.
Как видно из таблицы № 3.5 при нормальных показателях АЛТ в группе без цирроза осложнения встречались у 38,4% пациентов, при циррозе 28,5%, при сравнении обеих групп статистически достоверной разницы не получено (р=0,9). При повышении АЛТ в две нормы осложнения в обеих группах наблюдались 56,5% и 43,7% соответственно, здесь так же не было получены достоверной разницы (р=0,6). И при уровне АЛТ от 80 и выше в группе больных без цирроза осложнения были у 50%, при отсутствии цирроза 66,6%, разница статистически не достоверна (р=0,8). В обеих исследуемых группах также видно, что повышение фермента АЛТ увеличивает послеоперационные осложнения, но при статистическом анализе во всех сравнениях не было достоверной разницы. Так в группе без цирроза при нормальном уровне АЛТ осложнения встречались у 38,4%, а при повышении АЛТ в две нормы 56,5% (р=0,34). Также в группе с циррозом при нормальном уровне АЛТ осложнения встречались у 28,5%, а при повышении АЛТ в две нормы 43,7% (р=0,82). Таким образом, при исходном цитолизе отмечается тенденция к увеличению осложнений.
Количество послеоперационных осложнений в зависимости от уровня фермента ACT представлены в таблице № 3.6. В общей группе больных с повышением уровня АЛТ послеоперационные осложнения имели тенденцию роста: при норме ACT — осложнения у 29%, а при повышении ACT с 111 и выше осложнения наблюдались у 70% больных, получено статистически достоверная разница (р=0,05). Так же в группе без цирроза и на фоне цирроза осложнения имели такие же тенденции с достоверной статистической разницей. Сравнительная оценка обеих групп при нормальном уровне ACT: осложнения в группе без цирроза у 29,1%, с циррозом 28,5% (р=0,6). При двукратном увеличении фермента осложнения в первой группе у 62,5%, во второй у 30%, где также не было получено достоверной разницы (р=0,1). При трехкратном повышении фермента осложнения были у 57,1% и 62,5% соответственно, но без достоверной статистической разницей (р=0,7). В группе без цирроза при нормальном уровне ACT осложнения наблюдались у 29,1% больных, при повышении фермента в две нормы 62,5% отмечается достоверная разница (р=0,04%). Так в группе на фоне цирроза при нормальном уровне фермента осложнений было 28,5%о, при повышении ACT в три нормы 62,5% (р=0,42), но данные статистически не достоверны. Таким образом, при повышении ACT не зависимо от наличия цирроза печени отмечается увеличение послеоперационных осложнений.
Анализируя таблицу № 3.7, где продемонстрированы послеоперационные осложнения в зависимости от уровня протромбина видно, что при нормальном уровне протромбина количество осложнений было больше во всех группах: в общей группе - 48,8%, в группе без цирроза при норме протромбина 48,1%, при низком 33,3% (р=0,92). В группе с циррозом - при норме протромбина 50% осложнений, при низком уровне также 33,3% (р=0,95), но во всех случаях не получено достоверной разницы. Но эти данные интерпретировать сложно, в связи с небольшим количеством больных в группе с низким уровнем протромбина.
Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от уровня билирубина отражены в таблице № 3.8. В общей группе больных при нормальном уровне билирубина осложнения встречались у 44,6% больных, а при повышении у 62,5% (р=0,3). В группе без цирроза при нормальном уровне билирубина осложнения наблюдались у 42,5% пациентов, а при повышении у 75%, где статистической достоверной разницы не получено (р=0,2). В группе с циррозом печени при нормальном уровне билирубина осложнения наблюдались у 48,1% пациентов, а при повышении осложнения наблюдались у 50%, также без достоверной разницы (р=0,7). Таким образом при повышении билирубина отмечается тенденция к увеличению осложнений.
Характеристика послеоперационной летальности в зависимости от цирроза печени
В послеоперационном периоде из 180 пациентов умерло 12, таким образом, послеоперационная летальность составила 6,7%. В группе больных без цирроза печени летальность составила 2,5% (3 человека), основной причиной смерти (100%) явилась печеночная недостаточность с развитием почечной недостаточности, ДВС синдрома, кровотечений. В группе больных с циррозом печени летальность составила 15% (9 человек) (р=0,004), в этой группе так же основной причиной смерти явилась печеночная недостаточность (55,5%) с последующим развитием полиорганной недостаточности, внутрибрюшинное кровотечение у 22,2%, ОИМ и ТЭЛА по 11,1%.
Уровень послеоперационной летальности в зависимости от пола и наличия цирроза показаны в таблице № 3.2.1. Как видно из таблицы уровень летальности в общей группе среди мужчин 7,4%, среди женщин 5% (р=0,7). В группе больных без цирроза летальность среди мужчин 2,7%, среди женщин 2,1% (р=0,67). В группе с циррозом среди мужчин 14,8%, среди женщин 15,3% (р=0,7). При сравнении уровня летальности среди мужчин в группах без цирроза с циррозом 2,7% против 14,8% получена достоверная разница (р=0,03), тогда как уровень летальности среди женщин в группах без цирроза и с циррозом не имела достоверной разницы 2,1% против 15,3% (р=0,23). Таким образом, не отмечено изменения летальности в зависимости от пола.
Уровень послеоперационной летальности в зависимости от пола и наличия цирроза печени показаны в таблице № 3.2.2. Как видно из таблицы, во всех группах больных в возрастной категории до 50 лет не было случаев послеоперационной летальности. Начиная от 50-59 лет в общей группе больных уровень летальности 14,5%, среди больных старше 60 лет 7,9%, не было выявлено достоверной разницы (р=0,4). В группе больных без цирроза среди больных до 50 лет летальности не было, тогда как в возрасте старше 50 лет уровень летальности 7,4%, здесь также не выявлено достоверной разницы (р=0,18). При сравнении уровня летальности больных от 50-59 лет 7,4% с уровнем летальности больных старше 60 лет 2,7% этой же группы, также не получено статистически достоверной разницы (р=0,79). В группе на фоне цирроза печени уровень летальности у пациентов до 50 лет 0%, тогда как у больных в возрасте 50-59 лет уровень летальности 23,8%, но в этом случае также не выявлено достоверной разницы (р=0,18). При анализе уровня летальности больных 50-59 лет 23,8% с больными старше 60 лет 14,8% этой же группы, достоверной разницы не выявлено (р=0,67). При сравнении уровня летальности у пациентов в возрастной категории 50-59 лет в группах без цирроза 7,4%, с циррозом 23,8% не выявлено достоверной разницы (р=0,23). Уровень летальности у пациентов старше 60 лет в группе без цирроза 2,7%, в группе с циррозом 14,8%, также, не было выявлено достоверной разницы (р=0,20). К заключению можно сказать, что молодой возраст даже на фоне цирроза печени не приводит к увеличению летальности, тогда как при возрасте от 50 лет и старше с сопутствующим циррозом печени отмечается тенденция к увеличению послеоперационной летальности.
При анализе таблицы № 3.2.3 видно, что в общей группе больных при низком уровне альбумина летальность составила 25%, при нормальном уровне 6,9%, (р=0,7). В группе без цирроза при нормальном уровне альбумина уровень летальности 3,6%, при нормальном уровне альбумина 12,9% (р=0,2). В группе больных на фоне цирроза при и низком уровне альбумина летальность составила 25%, при нормальном уровне 12,9% (р=0,9). При сравнении групп без цирроза с циррозом при нормальном уровне альбумина летальность составила 3,6% против 12,9% соответственно (р=0,23). Таким образом, отмечается тенденция к повышению летальности при снижении уровня альбумина.
Степень послеоперационной летальности в зависимости от уровня ферментов (АЛТ) показана в таблице № 3.2.4. При анализе общей группы видно, что чем выше был уровень фермента АЛТ, тем выше была послеоперационная летальность. В группе без цирроза при нормальном уровне АЛТ летальность составила 3,8%, при 2х кратном увеличении 4,3% (р=0,52) и при уровне АЛТ выше 80 летального случая не было (р=0,41). В группе на фоне цирроза при нормальном уровне АЛТ летальность составила 14,2%, при увеличении АЛТ в две нормы 12,5% (р=0,57) и при повышении фермента выше 80 - 16,6% (р=0,60); (р=0,81). При сравнении уровней летальности в группах без цирроза с группой циррозом получены следующие данные: при норме АЛТ - 3,8% против 14,2% соответственно (р=0,89), при увеличении АЛТ в две нормы - 4,3% против 12,5% соответственно (р=0,74) и при увеличении фермента выше 80 - 0% против 16,6% (р=0,79). Во всех случаях не было выявлено достоверной разницы.
Количество послеоперационной летальности в зависимости от уровня ACT показано в таблице № 3.2.5. В общей группе больных при нормальном уровне ACT летальность составила 3,2%, тогда как при уровне ACT выше 111 уровень летальности 20%, но не выявлено достоверной разницы (р=0,2). В группе без цирроза при норме ACT не было летальных случаев, а при повышении фермента выше двух норм летальность составила 4,1% (р=1,0), уровень летальности при повышении ACT выше трех норм составил 14,2%, но во всех случаях не выявлено достоверной разницы. В группе на фоне цирроза при нормальном уровне ACT летальность составила 14,2%, при повышении в две нормы 10% и при повышении фермента выше 111 летальность составила 20% (р=1,0). При нормальном уровне ACT в группе без цирроза летальность составила 0%, при циррозе 14,2% (р=0,50). При увеличении фермента в две нормы уровень летальности в группе без цирроза составила 4,1% при циррозе 10% (р=0,88), во всех случаях не было выявлено достоверной разницы.
Анализируя таблицу №3.2.6, где продемонстрирована послеоперационная летальность в зависимости от уровня протромбина видно, что в общей группе при нормальном уровне протромбина летальность составила 7,1%, при уровне ниже 70 - 16,6% (р=0,9). В группе без цирроза при нормальном уровне протромбина летальность составила 3,8%, при низком 0% (р=0,2). В группе с циррозом при норме - уровень летальности 12,5 %, при уровне протромбина 70 - 33,3% (р=0,9). При сравнении обеих групп видно, что при нормальном уровне протромбина уровень летальности в группе без цирроза 3,8% при циррозе 12.5% (р=0,28), при уровне протромбина 70 — 0% против 33,3% соответственно (р=1,0). Во всех случаях не выявлено достоверной разницы. Таким образом, у больных при снижении уровня протромбина с циррозом печени отмечается тенденция к увеличению летальности.
Степень послеоперационной летальности в зависимости от уровня билирубина показана в таблице № 3.2.7. Как видно из таблицы в общей группе больных при нормальном уровне билирубина летальность составила 6,7%, при повышении 12,5% (р=0,7). В группе без цирроза при нормальном уровне билирубина летальность составила 2,1%, при повышении 12,5% (р=0,6). В группе с циррозом печени при нормальном уровне билирубина уровень летальности 14,8%, при повышении 12,5% (р=0,6). При нормальном уровне билирубина в группе без цирроза летальность составила 2,1%, в группе с циррозом 14,8% (р=0,1) здесь также не выявлено достоверной разницы. Таким образом, у больных без цирроза печени при повышении уровня билирубина отмечается тенденция к увеличению летальности. При сопутствующем циррозе печени уровень летальности не зависит от уровня билирубина.
Как видно из таблицы № 3.2.8, в общей группе больных при нормальном уровне тромбоцитов уровень послеоперационной летальности составил 4,8%, при низком уровне ( 180) 11,7% (р=0,5). В группе больных без цирроза при низком уровне тромбоцитов не было летальных случаев, при нормальном уровне тромбоцитов уровень летальности составил 3,3% (р=0,55). В группе больных с циррозом печени при нормальном уровне тромбоцитов летальность составила 9,1% , при низком уровне 16,6%, не выявлено статистически достоверной разницы (р=0,94). При сравнении уровня летальности в обеих группах при низком уровне тромбоцитов, также не получено достоверной разницы (р=0,42). Таким образом, в группе цирроза отмечается тенденция к увеличению летальности при низком уровне тромбоцитов.
В связи с тенденцией увеличения летальности в группе больных с циррозом печени мы более детально просчитали пациентов, у которых количество тромбоцитов было 180.
При более детальном анализе видно, что при уровне тромбоцитов 180-150 не было летальных случаев, при количестве тромбоцитов 150-100 летальность составила 14,3% (р=0,80). При уровне тромбоцитов ниже 100 летальность составила 50%, но во всех сравнениях не получено достоверной разницы. Таким образом, при снижении тромбоцитов менее 100 отмечается тенденция к увеличению летальности.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ГЦК с сопутствующим циррозом печени
Для выявления факторов, способствующих снижению выживаемости пациентов с сопутствующим циррозом печени, мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных. Среди 180 радикально оперированных больных с ГЦК в послеоперационном периоде умерли 12 человек. Тем не менее, все они включены в анализируемую группу, как это принято делать в настоящее время большинством исследователей.
Показатели выживаемости больных после радикальных операций в зависимости от наличия цирроза печени представлены на рисунке №1. В группе больных при отсутствии цирроза (п=120) медиана выживаемости составила 62 месяца, в группе с циррозом (п=60) 37 месяцев. Наличие сопутствующего цирроза печени у больных ГЦК достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения (р=0,02).
При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от пола, которые представлены на рисунке № 2, выявлена лучшая выживаемость у пациентов женского пола. В группе без цирроза печени медиана у женщин (п=46) составила 125 месяцев, тогда как у мужчин (п=74) 54 месяца, выявлены достоверные различия (р=0.05). В группе с циррозом печени медиана у женщин (п=13) составила 100 месяцев, тогда как у мужчин (п=47) медиана 28 месяцев, отмечена тенденция к увеличению выживаемости (р=0,53). При анализе выживаемости в зависимости от наличия цирроза печени как в группе мужчин, так и в группе женщин отмечается только тенденция к лучшей выживаемости пациентов без цирроза печени, так как достоверных различий не выявлено (р=0,1 и р=0,28 соответственно).
На рисунке № 3 представлены отдаленные результаты в зависимости от возраста и наличия цирроза печени. При анализе лучшие результаты получены в группе больных до 60 лет без сопутствующего цирроза печени (п=84) медиана составила 77 месяцев. В группах больных до 60 лет с циррозом печени (п=33) и старше 60 лет без цирроза печени (п=36) медиана составила 62 месяца. Тогда как в группе больных старше 60 лет с циррозом печени (п=27) отмечена самые низкие показатели выживаемости, медиана составила 28 месяцев. Однако при сравнительной оценке достоверных различий не выявлено, так при анализе в зависимости от цирроза печени показатель достоверности между группами больных до 60 лет составил - 0,12, старше 60 лет — 0.12. При анализе в зависимости от возраста достоверность в группах без цирроза печени составила 0,53, с циррозом печени р=0,59.
На рисунке № 4 представлены отдаленные результаты больных без цирроза печени и с сопутствующим циррозом в зависимости от шкалы Chil-Pugh. При анализе лучшие результаты получены в группе при отсутствии цирроза печени (п=120) медиана составила 100 месяцев. В группе больных с циррозом Child-Pugh А (п=43) медиана составила 62 месяца, тогда как в группе больных с циррозом печени Child-Pugh В (п=17) отмечены самые низкие показатели выживаемости, медиана составила 22 месяца. При сравнительной оценке выживаемости больных в группах без цирроза печени с циррозом Child-Pugh А отмечается только тенденция к лучшей выживаемости у пациентов без цирроза печени, так как достоверных различий не выявлено (р=0,6). Однако в группе с циррозом печени Child-Pugh В отмечено достоверное ухудшение выживаемости в сравнении с группой без цирроза (р=0,0002) и с циррозом Child-Pugh А (р=0,008).
При анализе выживаемости пациентов, в зависимости от гистологического индекса METAVIR, мы в связи с небольшим количеством больных (п=66) разделили их на 3 группы: первая - без цирроза печени F0 (п=22), вторая с фиброзом печени Fl, F2, F3 (п=24) и третья с циррозом печени F4 (п=20).
Наилучшие результаты получены у пациентов без цирроза печени, однако при фиброзе печени также отмечена хорошая выживаемость пациентов, в обеих группах медиана не достигнута и достоверных различий не выявлено (р=0,33). Тогда как при диагностированном циррозе печени медиана составила 33 месяца, отмечено достоверное ухудшение выживаемости в сравнении с группой без цирроза печени (р=0,02), а в сравнении с группой фиброза отмечена тенденция к уменьшению выживаемости (0,12). Таким образом гистологический индекс METAVIR является важным прогностическим фактором.
На рисунке № 6 представлены отдаленные результаты лечения в зависимости от способа резекции печени и наличия цирроза. В группе без цирроза печени при фиссуральной резекции (п=9) медиана составила 29 месяцев, тогда как при воротной резекции (п=85) 77 месяцев (р=0,45). В группе с циррозом печени медиана при фиссуральной резекции (п=5) составила 65 месяцев, при воротной резекции (п=19) 125 месяцев (р=0,80). Таким образом, достоверных различий от способа резекций не выявлено, однако отмечается тенденция к лучшей выживаемости больных при воротном способе резекции, то есть при выполнении обширных анатомических резекций печени.
При анализе отдаленных результатов лечения пациентов в зависимости от типа резекции (анатомическая, неанатомическая) после экономных операциях представлены на рисунке № 7. В группе без цирроза печени при анатомических резекциях (п=17) медиана составила 148 месяцев, тогда как при неанатомических резекциях (п=4) медиана не достигнута (р=0,97). При наличии цирроза печени при анатомических резекциях (п=17) медиана не достигнута, тогда как при неанатомических резекциях (п=10) медиана составила 28 месяцев (р=0,29). В дальнейшем проанализировав отдаленные результаты лечения в зависимости от типа резекций без учета наличия цирроза печени, нами выявлено тенденция к лучшей выживаемости после анатомических резекциях в сравнении с неанатомической (р=0,08).
При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от наличия асцита и цирроза печени, представленных на рисунке №8, не выявлено достоверных различий. Так, медиана выживаемости у больных без цирроза печени и без асцита (п=111) составила 62 месяца, с асцитом не достигнута (р=0,7). При наличии цирроза печени, но без асцита - 37 месяцев, с асцитом 26 месяцев (р=0,16).
