Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 21
2.1 Ретроспективная группа исследования 21
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования 26
2.3 Морфологические методы исследования 27
2.4 Статистическая обработка результатов 29
ГЛАВА III. Результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка 31
3.1 Непосредственные результаты 31
3.1.1 Общая структура послеоперационных осложнений. 31
3.1.2 Хирургические осложнения и пути их профилактики 33
3.1.2 Терапевтические осложнения 39
3.1.4 Послеоперационная летальность 40
3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения РРЖ 40
3.2.1 Отдаленные результаты лечения больных в группе N0 42
3.2.2 Отдаленные результаты лечения больных в группе N+ 43
ГЛАВА IV. Результаты комплексного морфологического исследования РРЖ 45
4.1 РРЖ в пределах слизистой оболочки 45
4.2 РРЖ с инвазией в подслизистый слой 50
4.3 РРЖ с метастазами в лимфатические узлы 55
4.4 Анализ полученных результатов 60
ГЛАВА V. Изучение сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) при раке желудка 63
5.1 Общие положения 63
5.1.1 Теоретические предпосылки и история развития концепции СЛУ 63
5.1.2 Исследование СЛУ при РРЖ 65
5.1.3 Перспективы исследования СЛУ при РЖ 67
5.2 Результаты собственных исследований 68
5.2.1. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных с определением СЛУ 68
5.2.2. Методы предоперационного обследования 71
5.2.3. Методика выявления и исследования СЛУ 72
5.2.4. Послеоперационные осложнения и летальность 75
5.2.5. Оценка эффективности использования методики СЛУ 75
ГЛАВА VI. Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака желудка 77
Заключение 84
Выводы 96
Список литературы 97
- Ретроспективная группа исследования
- Хирургические осложнения и пути их профилактики
- РРЖ в пределах слизистой оболочки
- Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных с определением СЛУ
Введение к работе
Рак желудка (РЖ) остается одной из самых распространенных локализаций злокачественных новообразований в России и в мире. По данным онкологической статистики в Российской Федерации в 2006 году, заболеваемость РЖ остается высокой и составляет 29,43 заболевших на 100000 населения, занимая третье место (8,8%) в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь опухолям легких и злокачественным новообразованиям кожи. Отдаленные результаты лечения по-прежнему остаются неудовлетворительными. В структуре смертности от злокачественных новообразований в 2006 году, РЖ занимал второе место (13,2%). Всего умерло 37360 больных, при этом смертность составила 26,22 на 100000 населения. [16] В последние десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости, вместе с тем вопросы диагностики и лечения РЖ по-прежнему остаются в центре внимания современной онкологии [40, 98,108].
Особое место среди данной- патологии занимают ранние формы (pTis, рТ1), имеющие свои клинико-морфологические особенности. Так, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка (РРЖ) не превышает 1-4% при опухоли в пределах слизистой оболочки и 11-20% при инвазии подслизистого слоя [26, 47, 58, 114, 115, 122, 128, 134], что предопределяет благоприятные отдаленные результаты лечения (85-100%) [46, 53, 64, 75, 76, 77, 83,91,93, 102, 105].
Основным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургическое вмешательство [4, 5, 15, 26, 29], однако при лечении РРЖ в последние годы успешно используются эндоскопические и физические методы: эндоскопическая мукозэктомия, лазерная деструкция, ФДТ, а так же их сочетания [15, 17, 25, 94, 95, 104, 118, 119]. Необходимо отметить, что показания к эндоскопическому лечению ограничены небольшими, поверхностными опухолями (до 2 см), поэтому чаще при лечении данной
группы больных приходится прибегать к полостному хирургическому вмешательству. [56, 99].
Одним из перспективных направлений современной хирургической онкологии является разработка и внедрение органосохраняющих операций. Опыт применения такого рода вмешательств показывает, что ухудшения отдаленных результатов лечения не происходит, при этом снижается риск развития послеоперационных осложнений, связанных с обширными полостными операциями, что способствует повышению качества жизни больных, их социальной и трудовой адаптации [22, 74, 78, 124]-.
Принципы органосохранного и функционально щадящего лечения приобретают особую актуальность у больных РРЖ. Учитывая высокую 5-ти летнюю выживаемость при? данной стадии процесса (85-100%), основным направлением работы исследователей стало сокращение объемов оперативных вмешательств без ущерба радикальности* [48]. Одним* из основных факторов, определяющих характер оперативного вмешательства и объем лимфодиссекции, является состояние регионарных лимфатических узлов. Как было сказано выше, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка составляет в среднем 10-20%. Следовательно, более чем у 80% больных стандартный объем операции с ЛАЭ Д2 является избыточно радикальным [47]. Поэтому важной задачей представляется * аргументированное снижение объема ЛАЭ, основанное на дифференцированном подходе с оценкой риска лимфогенного метастазирования.
Однако, для достижения этой цели сопряжено с преодолением значительных трудностей. Прежде всего, необходимо выбрать значимые прогностические факторы- наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В современной литературе большое внимание уделяется клинико-морфологическим критериям, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влиять на выбор лечебной тактики. Такими критериями являются: размеры опухоли, ее морфологическая структура, форма
роста, глубина инвазии, а также факторы, определяемые с помощью иммуноморфологического метода, позволяющие оценить уровень и направленность структурно-функциональной дифференцировки опухолевых клеток, степень пролиферативной активности и особенности строения межклеточного матрикса [1, 22, 58, 60, 69, 74, 96, 97, 107, 115, 129, 132].
С другой стороны, для более точного прогнозирования наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах при РРЖ ряд авторов использует методику определения «сторожевых» лимфатических узлов, успешно зарекомендовавшую себя при опухолях молочной железы и меланоме. Следует отметить, что для абдоминальной онкологии это сравнительно новое направление, имеющее свою специфику. Однако, анализ мировой литературы демонстрирует возрастающий интерес к данному методу[ 121].
Цель исследования
Целью настоящей' работы является оптимизация выбора объема лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных РРЖ.
Задачи исследования
Оценить эффективность хирургического лечения РРЖ.
Определить основные клинико-морфологические факторы риска лимфогенного метастазирования при РРЖ
Изучить экспрессию иммуногистохимических маркеров (пролиферативной активности (КІ-67), матриксных металлопротеиназ 2 и 9, тенасцина), плотности микрососудистого русла и значение выявления опухолевых клеток с признаками нейроэндокринной дифференцировки, как прогностических факторов лимфогенного метастазирования.
Разработать методику исследования СЛУ при РРЖ с помощью лимфотропного красителя (определить чувствительность, специфичность, точность метода).
5. Разработать алгоритм, позволяющий выбрать объем ЛАЭ при РРЖ, на основании комплексной оценки факторов прогноза.
Научная новизна исследования.
Впервые предложен алгоритм, позволяющий выбрать объем ЛАЭ при РРЖ, на основании комплексной оценки предикторов состояния регионарных лимфатических узлов.
Впервые показана и научно обоснована поргностическая значимость пролиферативной активности (реакция с белком Ki 67), некоторых особенностей межклеточного матрикса (реакция с тенасцином, матриксными металлопротеиназами 2 и 9 ММР2, ММР9), плотности микрососудистого русла (оценивалась с помощью CD 34), наличия клеток с признаками эндокринной дифференцировки (реакции с хромогранином А) при раннем перстневидноклеточном желудка и раке сложного строения.
Отработана методика, показания и противопоказания исследования сторожевых лимфатических узлов при раке желудка с помощью красителя. Дана предварительная оценка чувтвительности, специфичности и точности данного метода.
Ретроспективная группа исследования
В последние годы; появилось, немало исследований касающихся; особенностей; и интенсивности неоаншогенеза в процессе формированиями инвазивногої роста новообразований; Работы, в которых. исследовалась. плотность микрососудистого русла в РРЖ, единичны [68, 110]:. Некоторые, авторы указывают на некоторое увеличение количества сосудов (в том числе лимфатических капилляров) в опухолях с метастазами в лимфатические узлы, однако этот признак приобретал прогностическое значение только наряду с увеличением; пролиферативной активности опухолевых, клеток, экспрессией ММР7, катепсина Д, более того, полученное абсолютное количество капилляров не соотносилось с плотностью сосудистого русла в ткани, окружающей опухоль, тем более с различными участками нормальной слизистой, оболочки; желудка. Таким образом,, эти данные; не дают определенного ответа на вопрос о влиянии плотности микрососудистого русла вРРЖ.наічастоту метастазированияшлимфатическиеузлы.
Исходя. из: изложенного,, поиск морфологических факторов, свидетельствующих о биологической агрессивности РРЖ, проявлении инвазивного и метастатического потенциала, является по-прежнему актуальным. На наш взгляд, необходима оценка комплекса морфологических параметров с целью выявления предикторных признаков инвазии опухоли в подслизистый слой и метастазирования в лимфатические узлы, что позволит более адекватно решать вопросы лечебной тактики РРЖ.
Одним из перспективных направлений в решении проблемы построения индивидуального плана лечения для каждого больного РРЖ является на наш взгляд изучение сторожевых лимфатических узлов (СЛУ). Сторожевым называется первый узел, находящийся на пути лимфооттока от опухоли, который в первую очередь может быть подвержен метастазированию (рис. 1).
Данная методика с успехом применяется при выборе объема лимфодиссекции у больных раком молочной железы, меланомой и ряде других локализаций. Для абдоминальной онкологии определение СЛУ сравнительно новое направление, имеющее определенную специфику [49, 121].
Как показывают исследования, применение методики СЛУ при раке желудка целесообразно только при ранних формах, т.к. при распространенном РЖ резко возрастает частота метастатического поражения лимфоузлов, прыгающих метастазов и микрометастазов, что увеличивает число ложноотрицательных результатов и тем самым снижает точность метода [33, 57, 79, 113].
Большое количество работ по СЛУ свидетельствует не только о большой практической значимости данных исследований, но и о множестве нерешенных вопросов, встающих перед исследователями1 (методики поиска СЛУ, методы морфологического изучения, и т.д.). Тем не менее, интерес к данной проблеме только усиливается, о чем свидетельствует увеличение числа публикаций за последние годы [121]. С определенной долей вероятности можно утверждать, что, несмотря на достигнутые успехи, развитие концепции СЛУ применительно к РЖ находится только в начале долгого пути. Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований для выработки оптимального метода верификации СЛУ, приемлемых методов морфологической оценки, оценки клинической значимости метода. В перспективе применение данной методики позволит не только определять объем лимфаденэктомии, но и решать ряд других задач, имеющих как научное, так и практическое значение (см. соответствующую главу).
Таким образом, анализ мировой литературы, позволяет утверждать, что в настоящее время остается нерешенным вопрос о выборе объема лимфаденэктомии при РРЖ. Сторонники расширенных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка обосновывают свою точку зрения снижением риска развития рецидива заболевания, что влечет за собой улучшение отдаленных результатов лечения. Более того, анализ непосредственных результатов лечения больных РЖ в крупных онкологических центрах показывает невысокий процент послеоперационных осложнений при выполнении объеме лимфаденэктомии D2 и более, что также является аргументом в пользу данного подхода. С другой стороны, низкая частота лимфогенного метастазирования при РРЖ, неудовлетворительное владение многих хирургов- техникой лимфаденэктомии вне крупных онкологических учреждений (а порой и внутри), в виду малого опыта выполнения данных операций при росте числа послеоперационных осложнений и летальных исходов, диктуют необходимость рационального сокращения объемов лимфаденэктомии. Это позволит улучшить качество жизни больных, не влияя с одной стороны на отдаленные результаты лечения, а с другой снизив риск послеоперационных осложнений и летальности.
Для решения данной задачи необходим поиск и комплексная оценка факторов прогноза состояния регионарных лимфатических узлов, т.к. последнее является основным прогностическим критерием РРЖ. Перспективным представляется комплексное использование как уже известных клинико-морфологических факторов (гистологический тип, глубина инвазии и т.д.), так и новых, оценка которых возможна иммуногистохимическими методами. Среди последней группы особого внимания заслуживает изучение экспрессии молекул адгезии и пролиферативной активности опухолевых клеток, а так же некоторых особенностей состояния межклеточного матрикса. Помимо этого, для оценки статуса регионарных лимфатических узлов большой интерес представляет методика определения СЛУ.
Тем не менее, только комплексный подход с учетом максимального количества значимых факторов прогноза будет оптимальным пособием при выборе объема лимфодиссекции при РРЖ. При выполнении данного условия в перспективе возможен переход к выработке индивидуального плана лечения для каждого больного.
Хирургические осложнения и пути их профилактики
Структура хирургических послеоперационных осложнений Для купирования осложнений повторные вмешательства выполнены в 10 (37,0%) наблюдениях, т.е. практически каждому третьему больному с послеоперационными осложнениями. Основными причинами для выполнения повторных вмешательств были: острая кишечная непроходимость - 3 больных, несостоятельность швов анастомоза - 3 больных (в том числе 2 - пищеводно-кишечного и 1 - желудочно-кишечного), желудочно-кишечное кровотечение -2 больных.
Чаще среди хирургических осложнений встречалось нагноение послеоперационной раны. Тем не менее, оперативное лечение (вскрытие абсцесса) было необходимо лишь в двух случаях. В остальных лечение проведено консервативными способами (перевязки) с положительным эффектом. Анализ литературы так же свидетельствует о редких случаях обширного нагноения послеоперационной раны [10, 13, 24], что связано, скорее, с низким иммунным статусом больного, нежели с нарушением правил асептики или массивной хирургической травмой передней брюшной стенки. Так, в нашем исследовании 4 из 6 случаев данного осложнения сочетались или были следствием-других.
Развитие послеоперационных осложнений, связанных с поджелудочной железой отмечено в 3 наблюдениях. В одном случае имел место панкреатит, в двух - панкреонекроз. Появление клинической симптоматики, подтвержденной лабораторными данными (повышением уровня амилазы) служило показанием для назначения специфической терапии. Больным проводилась массивная инфузионная, антибактериальная терапия, назначались ингибиторы протеаз, спазмолитики. Больным с панкроенекрозом выполнено дренирование полости парапанкреатическго абсцесса под контролем УЗИ с последующей санацией полости абсцесса растворами антисептиков на фоне массивной сопутствующей терапии.
Профилактике послеоперационного панкреатита уделяется большое внимание. С успехом применяются ингибиторы секреции протеолитических ферментов, цитостатики (5-фторурацил), и синтетический аналог соматостатина - сандостатин (октреотид) [30]. Из оперативных способов профилактики, уменьшению риска развития панкреатита является использование методики сохранения хвоста поджелудочной железы по Maruyama [65, 88].
Одним из наиболее опасных осложнений в онкохирургии желудочно-кишечного тракта является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. Летальность при возникновении данного осложнения достигает 70-80% [106]. Мы встретились с этим осложнением в 2 случаях - у 1 больного после выполнения гастрэктомии и 1 больного после выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка. В случае выявления несостоятельности анастомоза выполнялось срочное оперативное вмешательство - релапаротомия, реторакотомия, дренирование средостения, брюшной полости, формирование еюностомы по Майдлю. Необходимо отметить, что в обоих наблюдениях имелись факторы риска развития несостоятельности швов пищеводного соустья. В первом случае пищеводный анастомоз сформирован на уровне наддиафрагмального сегмента, во втором — в условиях плохого кровоснабжения анастомозированной кишки. В обоих случаях больные выписались в удовлетворительном состоянии.
В одном наблюдении после проведения дистальной субтотальной резекции, желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, клинически была выявлена несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза. Больной выполнено срочное вмешательство. Интраоперационно обнаружен дефект стенки тонкой кишки вне зоны анастомоза. Учитывая отсутствие признаков перитонита,, дефект ушит. Больная выписалась на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.
Профилактике несостоятельности швов1 анастомоза способствует отсутствие натяжения, и нарушения кровоснабжения анастомозируемых трансплантатов, коррекция диспротеинемических нарушений и анемии в.-послеоперационном периоде.
В настоящее время, не существует единого мнения о происхождении внутрибрюшных абсцессов после выполнения операций при РЖ, - согласно данным некоторых авторов формирование внутрибрюшных абсцессов связано с наличием недренируемых скоплений лимфы после выполнения обширных расширенных оперативных вмешательств [32]. В противоположность другие исследователи считают, что формирование внутрибрюшных абсцессов связано не с лимфодиссекцией, а резекцией поджелудочной железы [112].
Внутрибрюшные абсцессы отмечены нами у 3 больных. У одного больного дополнительно была диагностирована несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, у другого возникновение абсцесса отмечено после релапаротомии по поводу перфорации культи желудка. В третьем наблюдении отмечено повышенное количество отделяемого по дренажам, тем не менее, наличие абсцесса было связано с недренируемым затеком. Никто из больных не предъявлял жалоб на боли в области расположения абсцессов. Клиническая картина внутрибрюшного абсцесса характеризовалась появлением фебрильной температуры тела, ознобами, нарастанием явлений интоксикации, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево. Всем больным, с подозрением на внутрибрюшной абсцесс проводили активный диагностический поиск. Выполнялось ультразвуковое исследование, с последующим решением вопроса о возможности дренирования под контролем ультразвуковой навигации. Для дренирования использовали дренаж типа «pig tail». Полость абсцесса промывали растворами антисептиков (мирамистин, раствор борной кислоты, диоксидин), при необходимости назначали курс антибактериальной терапии (тиенам, максипим). Подобная тактика с успехом применена у 2 больных. Оперативное вскрытие и дренирование внутрибрюшных абсцессов выполнено 1 больному, наличие- абсцесса у которого сочеталось с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза. Считаем, что? в настоящее время,1 для- лечения данного осложнения предпочтение должно отдаваться малоинвазивным способам дренирования:
РРЖ в пределах слизистой оболочки
Развитие концепции СЛУ связано с учением о лимфогенном метастазировании солидных опухолей [7, 9]. Теоретической предпосылкой для ее развития стали достижения, в области анатомии и физиологии лимфатической системы, в том числе методов исследования.внеорганных путей транспорта лимфы и лимфатических узлов. Состоятельность концепции СЛУ может быть объяснена упорядоченным строением путей привычного, онтогенетически заложенного оттока лимфы от определенных зон различных органов [6, 11].
Впервые в литературе СЛУ описал Ernest A. Gould в 1960 году [51]. Выполняя операцию по поводу рака околоушной слюнной железы, он проводил срочное морфологическое исследование лимфоузла, расположенного на соустье передней и задней лицевых вен, и в зависимости от результатов биопсии решал вопрос о лимфаденэктомии. Данный узел он назвал «сторожевым». Затем последовала работа Ramon М. Cabanas (1977) [41]. Изучив закономерности лимфогенного метастазирования рака полового члена с помощью лимфангиографии, он начал активно применять данный метод на практике. В случае отсутствия поражения СЛУ автор считал дальнейшее выполнение лимфаденэктомии не целесообразным. Предложенный Cabanas метод идентификации СЛУ не получил широкого распространения в связи со сложностью и низкой информативностью, кроме того не позволял во время операции определить, какой именно из нескольких; лимфоузлов- является сторожевым: Тем не менее, сама идея использовать различные лимфотропные препараты для- определения-; СЛУ получила дальнейшее развитие. Очередной вехой в. развитии метода явилась работа Morton DE, et al. (1992) [92]. Для верификации СЛУ при меланоме кожи; авторы сначала вэксперименте, а затем на практике использовали различные лимфотропные красители. Наибольшая эффективность была показана при использовании препарата Isosulfan blue; dye, который успешно:используется и в настоящее.время. В 1993 году Alex JC et аГ. предложили методику идентификации: СЛУ с помощью коллоида, меченного радиоактивным технецием; Тс99т. [33] . Радиоактивный; коллоид вводили- в несколько!точек; вокруг опухоли перед хирургическим вмешательством, затем; оценивали,очаги накопления в; стационарной гамма-камере. Интраоперационно СЛУ выявляли? с. помощью портативного гамма-сканера:
Методы. Morton DL и Alex JC, а также1 их комбинации (Dual tracer method) получили активное развитие при идентификации СЛУ различных; опухолейш локализаций; В настоящее время они,являются основными;
Первые работы, посвященные отработке методики; и доказательству клинического значения метода, были проведены при меланоме и раке молочной железы. Тем не. менее, с 1993 года стали появляться публикации по применению красителя и радиоколлоида при опухолях других локализаций.
В 1998 году Bilchik AJ; et al. представили данные изучения- СЛУ при солидных опухолях различных локализаций: молочная и щитовидная железа, опухоли желудочно-кишечного тракта, онкогинекология, меланома, опухоли головы и шеи ит.д. СЛУ были обнаружены в 96% наблюдений изолированное поражение СЛУ без наличия метастазов; в, других узлах выявлено в 36%. Авторы пришли к заключению, что большинство; солидных опухолей имеют один первичный путь, лимфооттока, который дренирует лимфу в сторожевой узел [36]. Таким:образом, было доказано что: методику можно использовать не только при меланоме и раке молочной железы, но и при других локализациях [72,73,84, 103, 117].
Вместе с тем, исследование СЛУ при РЖ во многом отличается от других локализаций. Прежде всего, речь идет об особенностях строения лимфатического аппарата желудка. С известной долей вероятности можно говорить о том, что лимфоотток из одной области желудка может идти в разных направлениях (рис.35), а порой и вовсе направлен в лимфоколлекторы уровней N2 и N3 минуя N1. Данные наблюдения выявляют несоответствие реального строения лимфатической системы желудка и современных представлений хирургической анатомии, в связи с чем повышают процент ложноотрицательных результатов при исследовании СЛУ [49, 121]. Более того, чаще встречающиеся прыгающие метастазы (частота их встречаемости составляет 5-20% [33, 113, 79] и затруднительная визуализациея ряда групп ЛУ, в связи с индивидуальными особенностями каждого больного, так же затрудняет верификацию СЛУ.
Неоспоримым является факт применения методики СЛУ при раке желудка только при условии TlNxMO, что соответствует РРЖ [33, 57]. Как показывают исследования, частота метастатического поражения лимфоузлов, наличие большего количества прыгающих метастазов и микрометастазов делают нецелесообразным применение данного метода при более распространенных формах РЖ.
Анализ мировой литературы показывает увеличение числа публикаций по СЛУ при, РЖ, что доказывает не только большую практическую значимость данных исследований, но и указывает на множество нерешенных вопросов, встающих перед исследователями (методики поиска СЛУ, методы морфологического изучения И Т.Д.):
Так же как при опухолях других локализаций, при определении СЛУ при раке желудка используется три метода: с использованием красителя; радиоколлоида или комбинированный. Оценка эффективности определяется по частоте выявления- СЛУ, частоте ложноотрицательных результатов, точности определения/состояния статуса регионарных лимфоузлов на основании статуса. СЛУ (предсказательная точность). Анализ мировой литературы показывает, что добиться наилучших результатов удается при совместном использовании красителя и радиоколлоида [125]. Так, Hayashi et al. (2003) использовали в своей работе комбинированный метод [55]. Применение каждого метода в отдельности позволило выявить СЛУ в 90% наблюдений, в то время как их комбинация дала 100% результат. Аналогично, ложноотрицательный результат получен в 14% наблюдений при использовании красителя и 29% при применении радиоколлоида, при сочетанном применении методов данный показатель сведен к 0%.
Характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных с определением СЛУ
Развитие концепции СЛУ связано с учением о лимфогенном метастазировании солидных опухолей [7, 9]. Теоретической предпосылкой для ее развития стали достижения, в области анатомии и физиологии лимфатической системы, в том числе методов исследования.внеорганных путей транспорта лимфы и лимфатических узлов. Состоятельность концепции СЛУ может быть объяснена упорядоченным строением путей привычного, онтогенетически заложенного оттока лимфы от определенных зон различных органов [6, 11].
Впервые в литературе СЛУ описал Ernest A. Gould в 1960 году [51]. Выполняя операцию по поводу рака околоушной слюнной железы, он проводил срочное морфологическое исследование лимфоузла, расположенного на соустье передней и задней лицевых вен, и в зависимости от результатов биопсии решал вопрос о лимфаденэктомии. Данный узел он назвал «сторожевым». Затем последовала работа Ramon М. Cabanas (1977) [41]. Изучив закономерности лимфогенного метастазирования рака полового члена с помощью лимфангиографии, он начал активно применять данный метод на практике. В случае отсутствия поражения СЛУ автор считал дальнейшее выполнение лимфаденэктомии не целесообразным. Предложенный Cabanas метод идентификации СЛУ не получил широкого распространения в связи со сложностью и низкой информативностью, кроме того не позволял во время операции определить, какой именно из нескольких; лимфоузлов- является сторожевым: Тем не менее, сама идея использовать различные лимфотропные препараты для- определения-; СЛУ получила дальнейшее развитие. Очередной вехой в. развитии метода явилась работа Morton DE, et al. (1992) [92]. Для верификации СЛУ при меланоме кожи; авторы сначала вэксперименте, а затем на практике использовали различные лимфотропные красители. Наибольшая эффективность была показана при использовании препарата Isosulfan blue; dye, который успешно:используется и в настоящее.время. В 1993 году Alex JC et аГ. предложили методику идентификации: СЛУ с помощью коллоида, меченного радиоактивным технецием; Тс99т. [33] . Радиоактивный; коллоид вводили- в несколько!точек; вокруг опухоли перед хирургическим вмешательством, затем; оценивали,очаги накопления в; стационарной гамма-камере. Интраоперационно СЛУ выявляли? с. помощью портативного гамма-сканера:
Методы. Morton DL и Alex JC, а также1 их комбинации (Dual tracer method) получили активное развитие при идентификации СЛУ различных; опухолейш локализаций; В настоящее время они,являются основными;
Первые работы, посвященные отработке методики; и доказательству клинического значения метода, были проведены при меланоме и раке молочной железы. Тем не. менее, с 1993 года стали появляться публикации по применению красителя и радиоколлоида при опухолях других локализаций.
В 1998 году Bilchik AJ; et al. представили данные изучения- СЛУ при солидных опухолях различных локализаций: молочная и щитовидная железа, опухоли желудочно-кишечного тракта, онкогинекология, меланома, опухоли головы и шеи ит.д. СЛУ были обнаружены в 96% наблюдений изолированное поражение СЛУ без наличия метастазов; в, других узлах выявлено в 36%. Авторы пришли к заключению, что большинство; солидных опухолей имеют один первичный путь, лимфооттока, который дренирует лимфу в сторожевой узел [36]. Таким:образом, было доказано что: методику можно использовать не только при меланоме и раке молочной железы, но и при других локализациях [72,73,84, 103, 117].
Вместе с тем, исследование СЛУ при РЖ во многом отличается от других локализаций. Прежде всего, речь идет об особенностях строения лимфатического аппарата желудка. С известной долей вероятности можно говорить о том, что лимфоотток из одной области желудка может идти в разных направлениях (рис.35), а порой и вовсе направлен в лимфоколлекторы уровней N2 и N3 минуя N1. Данные наблюдения выявляют несоответствие реального строения лимфатической системы желудка и современных представлений хирургической анатомии, в связи с чем повышают процент ложноотрицательных результатов при исследовании СЛУ [49, 121]. Более того, чаще встречающиеся прыгающие метастазы (частота их встречаемости составляет 5-20% [33, 113, 79] и затруднительная визуализациея ряда групп ЛУ, в связи с индивидуальными особенностями каждого больного, так же затрудняет верификацию СЛУ.
Неоспоримым является факт применения методики СЛУ при раке желудка только при условии TlNxMO, что соответствует РРЖ [33, 57]. Как показывают исследования, частота метастатического поражения лимфоузлов, наличие большего количества прыгающих метастазов и микрометастазов делают нецелесообразным применение данного метода при более распространенных формах РЖ.
Анализ мировой литературы показывает увеличение числа публикаций по СЛУ при, РЖ, что доказывает не только большую практическую значимость данных исследований, но и указывает на множество нерешенных вопросов, встающих перед исследователями (методики поиска СЛУ, методы морфологического изучения И Т.Д.):
Так же как при опухолях других локализаций, при определении СЛУ при раке желудка используется три метода: с использованием красителя; радиоколлоида или комбинированный. Оценка эффективности определяется по частоте выявления- СЛУ, частоте ложноотрицательных результатов, точности определения/состояния статуса регионарных лимфоузлов на основании статуса. СЛУ (предсказательная точность). Анализ мировой литературы показывает, что добиться наилучших результатов удается при совместном использовании красителя и радиоколлоида [125]. Так, Hayashi et al. (2003) использовали в своей работе комбинированный метод [55]. Применение каждого метода в отдельности позволило выявить СЛУ в 90% наблюдений, в то время как их комбинация дала 100% результат. Аналогично, ложноотрицательный результат получен в 14% наблюдений при использовании красителя и 29% при применении радиоколлоида, при сочетанном применении методов данный показатель сведен к 0%.
