Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология рака желудка 12
1.2. Рак желудка: особенности лимфогенного метастазирования 14
1.3. Классификация рака желудка 18
1.4. Перигастральная лимфодиссекция в лечении рака желудка 19
1.5. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка
Глава II. Материалы и методы
1. Характеристика клинического материала 36
2. Методы обследования больных 46
3. Методика определения «»сторожевых» лимфатических узлов 48
4. Объём и способы оперативных вмешательств... 53
5 Методы математической обработки полученных результатов 60
Глава III. Результаты исследования
1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции 61
2. Отдалённые результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции 67
3. Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка 74
4 Математическая модель оценки риска лимфогенной распространённости опухолевого процесса 83
5 Оценка эффективности детекции «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка 87
Заключение 97
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Эпидемиология рака желудка
- Рак желудка: особенности лимфогенного метастазирования
- Характеристика клинического материала
- Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак желудка в настоящее время занимает 2-ое место в структуре общей онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируется свыше 755 тыс. новых случаев и около 628 тыс. смертей от этого заболевания [89, 90]. В структуре онкологической заболеваемости данная патология составляет 12,3% [92]. В России в течение первого года от момента установления диагноза умирает примерно 50% больных раком желудка [13, 91]. Многие авторы отмечают, что отдаленные результаты вмешательств за последние 15-20 лет стабилизировались в пределах 40% пятилетнего выживания, что дало повод к появлению в литературе термина «плато выживания» [27]. В тоже время после 60-70% так называемых «радикальных операций» в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса [101]. Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполняемого лечения.
Современными особенностями рака желудка во всем мире является увеличение частоты его агрессивных форм: низкодифференцированных опухолей с инфильтративной формой роста, проксимальных локализаций рака и раннего лимфогенного метастазирования [4, 8, 12]. Возрастает заболеваемость раком желудка в относительно молодом возрасте [10, 11].
Если в отношении первичной опухоли стандарты радикальных операций достаточно четко определены и признаны во всех странах мирового сообщества, то стратегия объема хирургического вмешательства на путях лимфооттока при раке желудка является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы, прежде всего отечественные исследователи и учёные, представляющие Японию и страны Юго-Восточной Азии [152, 157], считают, что при оперативном лечении рака желудка необходимо выполнить «принципиальную» D2 лимфодиссекцию (ЛД D2), независимо от местной распространенности опухоли, в том числе и у больных с непоражёнными лимфоузлами (pNO). Другая точка зрения заключается в том, что ЛД D2 улучшает показатели отдаленной выживаемости больных только при наличии лимфогенных метастазов [168, 169]. Ряд западноевропейских авторов не получили в своих работах достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лимфодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии метастазов. Критики применения ЛД D2 в клинической практике считают, что преимущества подобных операций в кооперированных рандомизированных исследованиях не доказаны, по их мнению лимфодис-секция D2 может быть показана пациентам со стадией N2, однако до хирургического вмешательства выделить эту группу больных сложно [126, 127, 130, 136].
Применительно ко многим злокачественным новообразованиям внутренних локализаций, и для рака желудка в частности, стратификация по стадиям на этапе предоперационной диагностики не является окончательной. Единственным надежным методом, определяющим состояние регионарных лимфатических узлов, и соответственно, стадирование опухолевого процесса, является морфологическое исследование удаленного препарата. При плановой гистологической проводке операционного материала, полученного при лимфодиссекции, только у части больных обнаруживается метастатическое поражение лимфоузлов, этот показатель колеблется в довольно широких пределах от 20% до 60% и более [136, 164, 166]. Однако работ, посвященных закономерностям лимфогенного метастази-рования в зависимости от характеристик первичного опухолевого процесса, несмотря на огромный фактический материал, пока немного, в основном эти вопросы рассматривают японские и отечественные авторы [67, 70, 72, 137]. В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объёма хирургического лечения в зависимости от стадии» (stage-appropriate surgery). Исследование так называемых «сторожевых» лимфатических узлов может сократить объём вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и степень хирургического риска у 1/3 больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы [104, 105, 158, 159, 160]. По определению R. Cabanac (1977, США) лимфатический центр (так называемый «сторожевой» лимфатический узел) — это тот лимфатический узел, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани, и который соответственно первым может поражаться метастазами [123]. Сторонники этого положения считают возможным использование индивидуальных схем лимфодиссекции, ориентируясь на частоту лимфогенного метастазирования, исходя из наиболее вероятных маршрутов, размера опухоли, её расположения, гистологического варианта и картографии СЛУ. Проблемой обсуждения в настоящее время являются способы визуализации СЛУ, хотя в мировой практике уже накоплен опыт в отношении радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических при меланоме и раке молочной железы [106-112, 138, 141,143-148].
При опухолях внутренних локализаций, таких как рак легких, толстой кишки, желудка эффективность этой методики активно изучается [113, 121, 139, 140, 142, 149, 150], в литературе имеются обнадеживающие результаты, но до сих пор не разработано достоверного способа определения СЛУ. До недавнего времени при раке желудке эта концепция подвергалась серьезной критике, что связано с наличием большого количество лимфатических коллатералей и сложностью путей лимфоттока от этого органа. Однако сейчас негативная точка зрения пересматривается, но остается достаточно большое количество нерешенных вопросов. В первую очередь не решён вопрос о месте и времени введения радиофармпрепарата (РФП) Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Разработка методологического подхода к выбору объема лимфодис-секции у больных раком желудка.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние стандартной и расширенной лимфодиссекции на показатели отдаленной выживаемости и риска развития локорегионар ных рецидивов у больных раком желудка.
2. Исследовать закономерности и основные факторы риска, а также частоту лимфогенного метастазирования рака желудка.
3. Разработать методику радионуклидного выявления «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком желудка и оценить её диагностическую эффективность.
4. Определить показания к выбору объём лимфодиссекции у больных раком желудка на основании закономерностей лимфогенного метастазирования и радионуклидной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов. Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику интраопе-рационная радионуклидная методика определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка, а также изучена её диагностическая эффективность в зависимости от способа введения лимфотропного радиофармпрепарата (патент на изобретение № 2354288).
Уточнены и систематизированы особенности лимфогенного метастазирования рака желудка при различных клинико-морфологических характеристиках опухолей.
На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка, предложена математическая модель для индивидуального прогнозирования риска возникновения метастазов в лимфатические узлы.
Практическая значимость
Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых разработан алгоритм для выбора объёма лим-фодиссекции у больных раком желудка.
Разработан и внедрён в клиническую практику метод интраопераци-онной визуализации «сторожевых» лимфатических узлов
Положения, выносимые на защиту
Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Методика интраоперационного введении РФП является эффективным диагностическим тестом для определения «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка.
Результаты исследования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют выбрать оптимальный объём лимфодиссекции при «малом» раке желудка.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и успешно применяются в практической деятельности отделения торако-абдоминальной онкологии и лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Координационной комиссии и Ученого совета НИИ онкологии СО РАМН (2008 г.г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2007-08 г.г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007-09 г.г.), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, Узбекистан, май 2008 г.), на The Sixth International Congress of the Choatian Society of Nuclear Medicine (Opatija, Хорватия, май, 2008 г.), на I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, «К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского» (г. Москва, июнь 2008 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтероло-гии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), на Xth World Congress on Gastrointestinal Cancer, www.postersessiononline.eu (г. Барселона, Испания, июнь 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2009 г.).
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 134 странице, иллюстрирован 22 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 218 источников, из них 105 отечественных и 113 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАКа - 2, получен патент РФ за № 2354288 на изобретение «Способ диагностики «сторожевых» лимфатических узлов при раке желудка».
Эпидемиология рака желудка
Научно-технический прогресс открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта вообще, и желудка в частности. Однако, не вызывает сомнений тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. Рак желудка сохраняет лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований во всем мире и является вторым по частоте, составляя 8,7% от общего объёма онкопатологии, без учета немеланомных новообразований кожи и 10,4% в структуре умерших от рака [16, 17].
Необходимо отметить, что в глобальном масштабе уровень заболеваемости РЖ колеблется достаточно в широких пределах, максимальный отмечен у мужского населения Японии - стандартизованный показатель составляет 11,47%ооо, минимальный - 3,1%ооо, у женщин США. К другим регионам, где заболеваемость РЖ традиционно высока, помимо Японии относится ряд стран Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, а также большинство республик бывшего СССР [2, 10, 122, 133].
Несмотря на высокий уровень заболеваемости нигде в мире, кроме Японских островов, реально не практикуется скрининг населения на выявление рака желудка. В первую очередь к основным сложностям, мешающим внедрению в повседневную клиническую практику массовых профилактических мероприятий, следует отнести отсутствие простых и дешевых методов обследования, а также специфических маркеров РЖ. Соответственно, если в Японии ранний рак желудка выявляется у 30-60% первичных больных, то в Западной Европе не более чем в 14-17% случаев [27, 92]. В России этот показатель, к сожалению, еще ниже, в большинстве лечебно-профилактических учреждений диагноз рака желудка устанавливается уже при III-IV стадиях заболевания (до 80% больных) [9, 27, 28, 41, 80, 82, 88, 89].
В Российской Федерации заболеваемость раком желудка остается высокой (30,7 заболевшего на 100 000 населения) и составляет 10,8% в структуре онкологической заболеваемости [90, 93, 94]. В настоящее время в нашей стране он занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (11,4%) и третье в структуре заболеваемости женщин (7,7%) [2]. Ежегодно в России регистрируется около 50000 заболевших раком желудка, абсолютное большинство имеют местнораспространенные и распространенные формы заболевания [23,45, 53, 54, 56, 78. По данным В.И. Чиссова с соавт., в 2004 г. из числа всех больных раком желудка, состоявших под наблюдением, 5 лет и больше прожили 51,3% [91, 93]. По данным сборной статистики 9 авторов прошлых десятилетий, из 6518 оперированных больных, 5 лет и больше прожили 36,8% [64, 65, 97]. По причине того, что более чем у 70% первично выявленных больных заболевание регистрируется при III-IV стадии, отдаленные результаты лечения рака желудка продолжают оставаться неудовлетворительными [11, 22, 23]. Показатели 5-летней выживаемости после радикальных вмешательств в большинстве клиник не превышают 36,0% [7, 15, 61, 66, 73, 75, 76, 95].
При рассмотрении вопросов заболеваемости раком желудка необходимо отметить ряд важных особенностей. Не уменьшается заболеваемость раком кардии. В США темп роста рака этой локализации за последние 15 лет составляет 4,3% в год [183]. Сокращается частота эпидемической, кишечной формы РЖ (по Lauren) и, напротив, увеличивается заболеваемость диффузной эндемической формой опухоли [135, 167, 189]. В зарубежной литературе появляются сообщения об увеличении в последние годы доли недифференцированных форм, в том числе перстневидно-клеточного рака (ПеКР), который составляет от 10 до 20% среди всех форм рака желудка [191, 192, 193]. По данным В.Ю. Скоропада с соавт., среди больных раком желудка с распространенностью рТЗ, более 70% имели именно низкодиф-ференцированные и недифференцированные гистологические варианты опухоли [71,73]. Этими тенденциями также объясняется отсутствие улучшения отдаленных результатов, несмотря на совершенствование методов лечения [100, 185,186, 192-194].
Таким образом, диагностика и лечение рака желудка в мире и в нашей стране представляют сложнейшую медико-социальную проблему, которая требует дальнейшего изучения.
Одним из основных факторов, определяющих прогноз при раке желудка, является лимфогенное распространение опухолевого процесса [1, 13]. Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражаемых метастазами при раке желудка. В ней описано 20 групп регионарных лимфоузлов, в которых последовательно происходит метастазирова-ние [195]. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли и происходит этап-но от N1 до N3. В таблице 1 представлена номенклатура лимфоузлов желудка по классификации Японского общества изучения рака желудка (JRCGS).
Рак желудка: особенности лимфогенного метастазирования
В 1960 году А.В. Мельниковым была разработана схема метастази-рования рака желудка (рис. 1). Согласно этой схеме весь лимфоотток от желудка и пути лимфогенного метастазирования рака желудка можно разделить на 4 бассейна. Согласно А.В. Мельникову каждый этап лимфоотто-ка - это барьер лимфогенного метастазирования:
Первый коллектор (I) является основным и самым частый путем метастазирования опухолей, располагающихся в привратниковой части. Первая группа лимфатических узлов располагается в толще ligamentum gastrocolicum, ближе к большой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Вторая группа лежит по нижнему краю головки поджелудочной железы. Третья группа — это узлы в толще брыжейки тонкой кишки, ближе к ligamentum duodenojejunalis. Четвертая группа - забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу брюшной аорты. Эти метастазы встречаются редко.
Второй коллектор (II) Лимфатические узлы этого коллектора получают лимфу из дистальной части малой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и ворот печени. Первая группа лимфатических узлов лежит по малой кривизне около двенадцатиперстной кишки. Эти узлы расположены поверхностно, и их легко удалить. Если они даже не поражены опухолью, то при резекции необходимо удалить весь малый сальник. Вторая группа лимфатических узлов лежит глубже первой, по ходу ligamentum hepatogastricum. Эти узлы удалимы, но сделать это очень трудно. Третья группа расположена в воротах печени. Четвертая группа - лимфатические узлы, расположенные более глубоко в паренхиме печени, по ходу сосудистого пучка и его разветвлений.
Третий коллектор (III) Лимфатические узлы этого коллектора расположены по малой кривизне, около кардиальной части и выше ее. Этот коллектор особенно часто поражается метастазами как при раке тела, так и привратниковой части желудка. Первая группа лимфатических узлов располагается по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника, в треугольном пространстве ее, лишенном брюшины. Вторая группа лежит по верхнему краю тела поджелудочной железы и окружает левую желудочную артерию. Третья группа располагается по ходу аорты, выше поджелудочной железы. Четвертая группа располагается вне брюшной полости, в средостении. Метастазы в них встречаются редко.
Четвертый коллектор (IV) получает лимфу из передней и задней стенок большой кривизны и кардиальной части желудка. Метастазы в них встречаются редко. Первая группа лимфатических узлов лежит в толще ligamentum gastrocolicum слева, вблизи селезенки. Вторая группа располагается в толще той же связки, по ходу arteria lienalis. Третья группа находится в воротах селезенки и четвертая — в ткани самой селезенки.
В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации РЖ. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations - JGCA) [154, 155]. Другой классификацией РЖ является совместное издание Международного противоракового союза (МПС - UICC) и Американского объединенного противоракового комитета (AJCC), опубликованное в 2002 г. Между двумя этими классификациями остается достаточно много разногласий, что находит отражение во многих публикациях, посвященных этой крайне актуальной проблеме [169, 195]. Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998 г.) и последней редакцией классификации AJCC/UICC 2002 г., отражающее различную философию Восточной и Западной онкологических школ, выражается в отношении к определению лимфогенной распространенности - pN. Так, в новой редакции UICC (2002 г.) все лимфатические узлы классифицируются лишь на основании количественного принципа, без учета локализации опухоли в желудке и характера лимфооттока от различных его отделов. В противоположность этому дос таточно механистическому подходу в классификации JGCA (1998 г.) градация лимфатических узлов строится, прежде всего, на прогностическом значении поражения того или иного лимфоколлектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Анализ российских данных позволяет отметить, что наши клиницисты наиболее часто используют систему ста-дирования МПС (UICC, 2002 г.), хотя она менее чем японская система, отвечает требованиям дооперационной диагностики.
Лимфодиссекция включает в себя моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасцилярных футляров [21, 26, 27, 98, 99]. Таким образом, оправдался известный с 1957 г. афоризм Н. Kuntzen, что «хирургия рака желудка является, в сущности, хирургией лимфатических узлов». Вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (табл. 2) [24].
Характеристика клинического материала
Объектом исследования были 138 больных операбельным раком желудка, получавшие радикальное лечение в НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск, с 2006 по 2008 г.г. с морфологически подтвержденным диагнозом, ранее не подвергавшиеся какому-либо лечению. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на две репрезентативные группы (набор больных проводился путём случай контроль): I группа (основная) - радикальная операция с лимфодиссекцией D2 72 пациента; II группа (контрольная) - радикальная операция с лимфодиссекцией D1 - 66 пациентов. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 4. В исследуемых группах преобладали мужчины, составляющие более 63,04% больных. Распределение больных по половому признаку соответствует литературным данным о более высокой заболеваемости раком желудка среди мужской части популяции [1].
Распределение больных по возрастному признаку соответствует литературным данным, согласно которым рак желудка чаще наблюдается в возрасте старше 50 лет [54, 81, 96]. Действительно, наибольшее число больных относились к возрастной группе от 51 до 60 лет (табл. 4). Однако следует отметить тенденцию к увеличению рака желудка среди лиц молодого возраста, что связано с современными особенностями рака желудка.
Характеристика В связи с тем, что по литературным данным имеется зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от локализации опухоли в одном из трех отделов желудка [9], был проведен анализ частоты встречаемости этих факторов опухолевого роста в сравниваемых группах. У большинства больных основной группы был диагностирован рак тела желудка 38,9% (табл. 5), далее по частоте поражения следовала опухоль пилороантрального отдела - 34,7%, рак проксимального отдела желудка -16,7%, тотальное поражение органа - 9,7%.
На дооперационном этапе, у всех пациентов была получена морфологическая верификация диагноза. Для анализа сравниваемых групп по гистотипу использовалась рекомендуемая ВОЗ «Гистологическая классификация опухолей желудка и пищевода». Практически у всех больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки 64 (88,9%) (табл. 6). Чаще встречалась низкодифференцированная аденокарцинома, далее по частоте следовали умереннодифференцированная адено-карциномы и перстневидно-клеточный рак. Высокодифференцированная аденокарцинома встретилась в 6,9% случаев основной группы.
Выбор объема оперативного вмешательства при раке желудка зависит не только от распространенности опухолевого процесса, но и от типа макроскопического роста опухоли [21, 23, 40, 42, 47, 168, 169, 205]. При анализе частоты встречаемости этих факторов установлено, что чаще всего встречался экзофитный вариант рака желудка (61,1% от числа рассмотренных случаев в основной группы), значительно реже определялся эндофит-ный тип, и в небольшом числе случаев опухоль носила смешанный характер роста (табл. 7). Распределение пациентов по размеру опухоли представлено в таблице 8.
Определяющим в плане прогноза является степень распространенности опухолевого процесса. Для оценки распространенности мы руководствовались рекомендациями ВОЗ, используя схему TNM, 1997 года. При плановом гистологическом исследовании операционного материала у большинства больных опухоль прорастала серозную оболочку (ТЗ) -32,0% (табл. 9).
Критерий N оценивался только в основной группе (табл. 10). В контрольной группе это оказалось невозможным в силу небольшого количества удалённых лимфатических узлов. Стадия опухолевого процесса по системе TNM также оценивалась только в основной группе. После морфологического анализа установлено, что в 32 (44,4%) случаях не было выявлено метастатического поражения лимфатических узлов, до 6 поражённых метастазами лимфоузлов (N1) обнаружено - в 21 (29,2%), от 6 до 15 (N2) лимфоузлов было поражено у 5 пациентов (6,9%). В 14 (19,5%) наблюдениях имелось обширное метастатическое поражение лимфатического аппарата- свыше 15 лимфоузлов (N3).
Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от объёма перигастральной лимфодиссекции
По объему и характеру выполненных оперативных вмешательств достоверных различий в анализируемых группах нет (р 0,05). Из 138 прооперированных больных (таблица 12) — 41 пациенту выполнена гастрэкто-мия (29,7%о), 72 - дистальная субтотальная резекция желудка (52,2%), 16 - комбинированная гастрэктомия (11,6%), 4 — операция Льюиса (2,8%), 3 -операция Гэрлока (2,2%) и 2 больным в группе контроля - проксимальная субтотальная резекция желудка (1,4%).
В целом, общая послеоперационная летальность составила 8,6%, всего в раннем послеоперационном периоде умерло 12 больных (таблица 12). В основной группе больных общая послеоперационная летальность составила 8,3%). Двое пациентов умерло после выполнения субтотальной дис-тальной резекции желудка, двое после выполнения комбинированной гаст-рэктомии, 1 пациент при выполнении операции Гэрлока, 1 пациент после гастрэктомии. В контрольной группе послеоперационная летальность оказалась несколько выше, чем в основной группе - 9,1%, но различия статистически не достоверны (р 0,05). После гастрэктомии умерло 4 больных, что составило 13,8%, после субтотальной дистальной резекции желудка - 2 пациента (5,7%). Полученные непосредственные результаты хирургического лечения согласуются с литературными данными [5, 6, 18, 30, 31, 33, 36, 37, 43, 48, 52, 62, 63, 100, 103]. Несмотря на совершенствование операционной техники, и методов обезболивания, летальность при радикальных операциях по поводу рака желудка продолжает оставаться достаточно высокой, составляя до 14%. Соответственно, показатели послеоперационной летальности после гастрэктомий, в том числе комбинированных обычно колеблются в пределах от 4,5 до 25%, а после субтотальных дистальных резекций желудка -от 0 до 16% [36, 37, 43, 48, 52, 62, 150].
В 60-90% наблюдений причинами летальных исходов являются так называемые «хирургические осложнения», среди которых наиболее опасными как при стандартных, так и при комбинированных операциях, по-прежнему, остаётся несостоятельность швов пищеводного анастомоза. Далее следуют внутрибрюшные абсцессы и панреонекроз [30, 48, 103]. Несмотря на то, что доля расширенных и расширенно-комбинированных операций в структуре оперативных вмешательств в последние годы значительно увеличилась, нам удалось добиться существенного улучшения непосредственных результатов лечения больных раком желудка. Летальность после выполнения комбинированных гастрэктомий (в т.ч. операций из комбинированных торако-абдоминальных доступов) сократилась с 9,5% до 4,6%.
Значительное место в структуре причин летальности, особенно при комбинированных операциях, занимают нехиругические осложнения [36]. Так, от кардиологических нарушений в основной группе умерло двое пациентов. Причиной смерти одного больного в основной группе явился абсцесс брюшной полости с исходом в несостоятельность культи ДПК и приведшей в конечном итоге к острой полиогранной недостаточности (таблица 13). Тем не менее, в половине случаев к летальным исходам приводили хирургические осложнения. При ЛД D2 двое больных погибли от деструктивного послеоперационного панкреатита, что возможно связано с повреждением поджелудочной железы, так как выполнялась её декапсуля-ция при лимфодиссекции D2 и с большим числом расширенно-комбинированных операций, проведённых в основной группе. Тогда как, в контрольной группе, при операциях в объеме ЛД D1 чаще наблюдалась недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза — в 2 случаях. В основной группе подобных осложнений не наблюдалась.
Кроме перечисленных выше осложнений, закончившихся летальным исходом, в хирургии рака желудка нередко встречаются и другие, менее тяжелые, не создающие прямую угрозу жизни больного, но в то же время серьезно отягощающие его состояние в послеоперационном периоде. В первую очередь к таким осложнениям относятся различного рода гнойно-воспалительные процессы, как со стороны брюшной полости, так и других органов. Характер осложнений обусловлен, как правило, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями, состоянием иммунной системы, объемом оперативного вмешательства.
Сравнительный анализ течения послеоперационного периода показал, что при радикальных операциях с лимфодиссекцией D2 послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов, что составило 10,5 ± 3,1%. При оперативном лечении с лимфодиссекцией D1 - у 14 больных (21,2 ± 3,2%)). Различия статистически незначимы (р 0,05). Следует отметить, что общее количество осложнений в сравниваемых группах превышает число больных (табл. 14), у которых они развились, поскольку у некоторых пациентов возникло несколько послеоперационных осложнений одновременно.
