Введение к работе
Актуальность темы
Меланома кожи относится к разряду чрезвычайно злокачественных опухолей Несмотря на то, что в структуре всех опухолевых заболеваний кожи меланома составляет только 3-5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Анисимов В.В ,2000)
Меланома кожи характеризуется высоким метастатическим потенциалом с лимфогенным и гематогенным распространением, вариабельностью и агрессивностью течения (Аллахвердян Г С , 2006) Опухоли, расположенные на туловище, метастазируют с частотой 67- 87,7%, а меланомы других локализаций с частотой 39-46% (Раков А И ,1972; Яворский В В ,1976; YarbroJW etall 1999)
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы является одним из самых неблагоприятных прогностических критериев Частота «скрытых» регионарных метастазов у больных меланомой кожи колеблется от 5 до 50% (Барчук А С, Анисимов В В , 2005, Журавлев К В , Барчук А С и соавт, 1994, Кудрявцева Г Т , Втюрин Б М и соавт , 1999) Установлено, что при наличии не пальпируемых, но выявляемых при гистологическом исследовании метастазов меланомы в лимфатических узлах, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 73% При наличии пальпируемых регионарных метастазов диаметром менее 2-х см, 2-4 см и более 4-х см, 5-летняя выживаемость составляет 46%, 22% и 18% соответственно В случае фиксированных метастазов, только 13% больных переживают 5-летний срок наблюдения (Вагнер Р И , Анисимов В В , Барчук А С , 1996)
Бесспорно, реальное улучшение прогноза можно ожидать при ранней и адекватной оценке распространенности заболевания (Чекалова М А, Аллахвердян Г С, 2003) В последние годы появился ряд методик более точного дооперационного определения состояния регионарных лимфатических узлов эхография, прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, цветная лимфоэхография, телетермография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ) и др Однако все эти методики характеризует высокая частота (до 30%) ложноотрицательных заключений
Единственным точным методом определения метастазов в лимфатических узлах является морфологическое исследование удаленного препарата В связи с этим не редко лимфодиссекция выполняется профилактически, и при тщательном гистологическом исследовании удаленных тканей часто не находят метастазов опухоли, то есть объем операции превышает необходимый При этом утрачивается так называемая барьерная функция неизмененных регионарных лимфатических узлов и пути дальнейшего метастазирования остаются непредсказуемыми В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений (В И Чиссов,1999) В свете этой проблемы становится очевидным стремление выполнять
лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, то есть при наличии метастазов в лимфатических узлах
Для решения этой проблемы и был предложен метод выявления сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) (Cabanas RM,1977), удалив и исследовав которые можно было бы решать вопрос об объеме и целесообразности лимфодиссекции Этот метод основан на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками Метод позволяет выявить микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфатических узлах, что является обоснованием для выполнения лимфодиссекции- травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы Использование метода идентификации «сторожевых» лимфатических узлов представляется значимым и в плане изучения индивидуальных особенностей лимфооттока от различных сегментов туловища (Clary ВМ,2000, Teston А,1999, Zrada S ,2001), направления которого могут быть весьма отличны от описанных Sappey (Uren R F, Howman-GilesRB, 2003)
Таким образом, учитывая высокую потенцию меланомы к развитию метастазов, своевременное раннее хирургическое вмешательство на лимфатических путях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения данной опухоли Однако выполнение «профилактической» лимфаденэктомии всем без исключения больным не считается целесообразным, поскольку вероятность обнаружения микрометастазов при этом составляет только 20% Концепция сторожевых лимфатических узлов представляется наиболее перспективным направлением в диагностике микрометастазов меланомы в лимфатических узлах Метод представляет ценность для уточнения стадии заболевания, для решения вопроса об оптимизации и индивидуализации объема лимфодиссекции В отечественной литературе встречается небольшое число публикаций по исследованию сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи, каких-либо централизованных исследований по данной проблеме не проводилось, что и явилось побуждающим фактором для проведения данной работы
Цель исследования Выбор объема лимфаденэктомии с учетом морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов, позволяющего улучшить безрецидивную выживаемость больных меланомой кожи
Задачи исследования 1 Изучить возможности современных методов радиоизотопной индикации и визуального контрастирования в оценке состояния регионарных лимфатических путей и коллекторов
-
Разработать диагностический алгоритм поиска сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении больных меланомой кожи, включая методы радиоизотопной индикации на дооперационном этапе и во время операции, определить факторы, влияющие на результаты поиска сторожевых лимфатических узлов
-
Оценить эффективность до- и интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием метода радиоизотопной диагностики при меланоме кожи
-
Оценить информативность срочного морфологического исследования в диагностике микрометастатического поражения сторожевого лимфатического узла
-
Изучить возможности изменения объема лимфодиссекции на основании результатов морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов и уточнить характер лимфогенного метастазирования меланомы кожи различной локализации с использованием методов радиоизотопной диагностики
-
Изучить ближайшие результаты лечения больных меланомой кожи
Положения, выносимые на защиту
Метод идентификации сторожевых лимфатических узлов у больных меланомой кожи при начальных стадиях является эффективным для интраоперационного выявления лимфогенных метастазов
Использование метода позволяет выявлять пути метастазирования и индивидуально подходить к вопросам лимфодиссекции, как в сторону уменьшения, так и в сторону расширения объема операции
Научная новизна
Изучены возможности современных методов радиоизотопной индикации в оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов и лимфогенного метастазирования при меланоме кожи
Разработан диагностический алгоритм поиска лимфатических узлов, которые в первую очередь, на ранних стадиях заболевания, поражаются метастазами меланомы кожи
По результатам проведенных исследований показана высокая информативность дооперационной радиоизотопной лимфосцинтиграфии в поиске сторожевых лимфатических узлов- 97,1% Показаны возможности и информативность интраоперационного поиска сторожевых лимфатических узлов у пациентов с меланомой кожи- 99%
Проанализированы факторы, влияющие на результативность поиска сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи
Изучены возможности изменения объема лимфодиссекции на основании результатов поиска сторожевых лимфатических узлов и оценки лимфогенного метастазирования меланомы кожи с использованием метода радиоизотопной диагностики
Разработаны и обоснованы показания к применению метода поиска сторожевых лимфатических узлов в клинической практике при меланоме кожи
Изучены ближайшие результаты лечения больных с начальными стадиями меланомы кожи
Практическая значимость
Результаты исследования показывают, что изучение состояния сторожевых лимфатических узлов является важным прогностическим методом оценки вероятности регионарного метастазирования Внедрение метода до - и интраоперационной диагностики сторожевых лимфатических узлов служит основанием для оптимизации объема лимфодиссекции при хирургических вмешательствах по поводу меланомы кожи, что позволяет отказаться от неоправданных расширенных операций при отсутствии лимфогенных метастазов у одной категории больных, и увеличить объем операции у другой категории пациентов
Апробация работы
Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росмедтехнологии 07 06 2007г, в состав которой входили врачи IV хирургического отделения, химиотерапии, радиологии, цитологии, отделения ОГШ и РПХ, лучевой диагностики, кафедры онкологии ФППО ММАим ИМ Сеченова
Внедрение работы
Результаты настоящего исследования внедрены в работу 4-го хирургического отделения, отделения онкоортопедии, ОГШ и РПХ МНИОИ им ПА Герцена Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И М Сеченова
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 72 источника отечественных и 158 - зарубежных авторов Текст иллюстрирован 25 таблицами и 71 рисунками (62 фотографии, 8 диаграмм, 1 схема)
![Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4386/193630.png "Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс] Ахметов Ильяс Рафкатович")
