Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .
1.1. Артериальная гипертония как фактор риска сердечно - сосудистых заболевании 10
1.2. Предикторы артериальной гипертонии в развитии сердечно сосудистых заболеваний 22
1.3. Качество жизни в комплексном подходе к лечению и профилактике ... 28
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1 Клиническая характеристика групп 33
2.2Методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1 Факторы риска артериальной гипертонии в популяции 43
3.2 Суточное мониторирование артериального давления в изучении течения артериальной гипертонии 54
3.3. Показатели иммунного статуса больных артериальной гипертонией ...76
3.4. Оценка периферических сосудов у больных артериальной гипертонией 85
3.5. Влияние длительной терапии лизиноприлом на качество жизни больных гипертонической болезнью 90
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Артериальная гипертония как фактор риска сердечно - сосудистых заболевании
- Качество жизни в комплексном подходе к лечению и профилактике
- Факторы риска артериальной гипертонии в популяции
- Показатели иммунного статуса больных артериальной гипертонией
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной высокой смертности и инвалидности населения во всем мире. Артериальная гипертония является важным из модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах своего становления независимо от пола и возраста. Артериальная гипертония выступает мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели заболеваемости и смертности при цереброваскулярных болезнях. Артериальная гипертония рассматривается как полиэтиологическое заболевание, при котором ни одна из существующих теорий патогенеза полностью не объясняет все причины повышения артериального давления. Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об артериальной гипертонии, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития и лечения этого заболевания [64, 66].
Одним из перспективных и пока недостаточно разработанных направлений изучения патогенеза гипертонической болезни стало исследование иммунной системы, где отчетливо сформировалось направление для изучения полипотентной эндотелиальной клетки как основного «дирижера» сердечно-сосудистой системы, а также иммунитета в поражении органа- мишени.
В настоящее время наличие дисфункции эндотелия при артериальной гипертонии не вызывает сомнения. Появились эпидемиологические и экспериментальные данные, констатирующие наличие иммунных изменений при гипертонической болезни, где их роль в дисфункции эндотелия изучена недостаточно. В частности, не установлено, является ли дисфункция и повреждение эндотелия при гипертонической болезни следствием или патологическим фактором ее развития.
Актуальность проблемы иммунной дисфункции в современной медицине обусловлена их участием в воспалении сосудистой стенки с
б развитием атеротромботических осложнений [73,106]. Важная роль в развитии сердечно- сосудистых осложнений принадлежит дисбалансу в популяции лимфоцитов с выделением провоспалительных цитокинов, которые способствуют развитию воспаления эндотелия путем активации эндотелиоцитов, макрофагов, стимуляции продуктов свободных радикалов, протеолитических ферментов и значительного повышения коагулянтной активности. Изучение состояния иммунной системы при артериальной гипертонии заслуживает пристального внимания в связи с тем, что отражает ранние нарушения функции эндотелия, а механизм участия в патогенезе атеротромбоза усиливает эти нарушения [71, 73, 81].
Исследования при осложненном течении гипертонической болезни (гипертонический криз, микроальбуминурия) крайне немногочисленны, что определяет необходимость изучения состояния иммунной системы у этих больных.
Учитывая вышеизложенное, были определены основная цель и задачи исследования.
Цель работы. Изучить особенности иммунитета при гипертонической болезни в зависимости от тяжести течения заболевания и оценить влияние длительной терапии лизиноприлом на иммунологические показатели, качество жизни и суточный профиль артериального давления.
Задачи:
В популяции населения врачебного участка выделить факторы риска и их влияние на развитие артериальной гипертонии.
Оценить суточный профиль артериального давления, состояние периферических сосудов и показатели внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью.
Изучить состояние клеточного, гуморального неспецифического звеньев иммунитета у больных гипертонической болезнью.
Оценить влияние ингибитора АПФ - лизиноприла на иммунологические и клинические показатели, качество жизни больных гипертонической болезнью при годичном наблюдении.
Научная новизна работы. Определена взаимосвязь особенностей реагирования иммунной системы в виде активации гуморального звена, циркулирующих иммунных комплексов и развитие несостоятельности Т-клеточного звена с тяжестью течения артериальной гипертонии и наличием осложнений. Уточнены наиболее существенные факторы риска артериальной гипертонии на врачебном участке, определена вариабельность артериального давления и показатели гемодинамики с учетом характера и течения гипертонической болезни. Установлена значимость иммунных нарушений в формировании осложненного течения артериальной гипертонии: гипертонических кризов и микроальбуминурии. Оценена возможность коррекции нарушений иммунной системы и суточного профиля артериального давления, улучшения качества жизни при использовании ингибитора АПФ-лизиноприла.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать комплексное обследование больных гипертонической болезнью, включающее иммунологические показатели.
Оценка параметров суточного профиля артериального давления, внутрисердечной гемодинамики и иммунологического звена дают возможность наиболее объективно выявить ранние сосудистые изменения и своевременно назначить адекватную терапию, предупреждающую прогрессирование сосудистого повреждения. Выявленные предикторы гипертонической болезни, такие как разбалансированное питание, ожирение
8 обосновывают необходимость проведения целенаправленной профилактики для их коррекции. Динамическое наблюдение за больными гипертонической болезнью, получавшими лизиноприл в качестве антигипертензивного препарата, позволяет рекомендовать его для коррекции артериального давления, улучшения качества жизни, восстановления показателей иммунитета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Установлена значимость суточного профиля артериального давления и внутрисердечной гемодинамики при осложненном и неосложненном течении гипертонической болезни, проявляющиеся недостаточностью снижения артериального давления ночью и утреннем подъеме систолического артериального давления.
Изменения показателей иммунитета в виде угнетения Т- клеточного звена и активации гуморального звена сопровождаются ремоделированием сосудов и усугубляют течение гипертонической болезни.
Длительная терапия лизиноприл ом существенно влияние на показатели иммунитета, стабилизацию суточного профиля артериального давления, улучшения качества жизни больных гипертонической болезнью.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах терапии, лечебной практике центральной районной поликлиники города Стерлитамака, Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова (Уфа).
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва, 2005), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2005), Республиканской конференции «Медико -
9 социальное обеспечение инвалидов и участников Великой Отечественной войны» (Уфа, 2005). Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» 24 апреля 2006 года. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 5 в центральной печати.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 123 машинописного текста, содержит 25 таблиц, 17рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 196 источника (95 отечественных, 101 зарубежных авторов).
Артериальная гипертония как фактор риска сердечно - сосудистых заболевании
В настоящее время артериальная гипертония вследствие своей высокой распространенности и сопутствующего увеличения риска заболеваний является общемировой проблемой здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов [2004г] указала на высокое артериальное давление как одну из наиболее важных причин преждевременной смерти во всем мире [1, 72, 118].
Результаты большого числа исследований, опубликованных в течение последних десятилетий, выявили различия между странами. Вероятно, на это влияли также факторы как возраст населения, общее состояние здоровья, экология, окружающая среда, культура и другие. Общемировые показатели определили, что в высокоразвитых странах с высоким уровнем здравоохранения регулярный контроль за уровнем артериального давления не превышает 25-30%, из них в США - 27%, в России - это показатель составляет всего 8%. Уровень распространенности артериальной гипертонии во многих странах по прогнозам будет увеличиваться, что связано с так называемой эпидемией ожирения, которая поразила многие развитые страны. Кроме того, такие факторы как недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление соли, семейный анамнез гипертонии могут вести к повышению артериального давления.
Растет с прогрессией частота риска артериальной гипертонии с возрастом, т.е. распространенность гиперхолестеринемии в странах со значительным постарением увеличивается. Количество лиц с артериальной гипертонией в 45 странах мира в 2005г составило 31,1%, прогнозируется увеличение к 2030г до 35%, а показатели смертности в мире в 2004г от высокого артериального давления увеличились для развитых стран до 2600 тыс., развивающихся стран до 2200 тыс. человек [2, 3]. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости и смертности от сердечно сосудистых заболеваний.
Временная утрата нетрудоспособности БСК возросла в Российской Федерации на 276000 случаев, число дней нетрудоспособности - на 3,6 млн, а число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам БСК, увеличилось на 67,9 тыс., составив более 579000 человек; первичный выход на инвалидность по РБ составляет 21,7 на 10000 взрослого населения. Отмечается дальнейший рост общей заболеваемости БСК по РБ и на 1.01.2003 г. зарегистрировано 561000 больных или 13,7% населения.
От индустриально развитых стран Европы Россия отличается как по абсолютным показателям смертности, так и их динамикой. Во второй половине 90-х годов XX века показатели смертности от БСК среди мужчин и женщин были в 3,5 раза выше, чем среди мужчин и женщин Финляндии, Великобритании, Германии; в 1,5 раза выше, чем в Литве и близки к таковым на Украине [59, 75, 87, 88].
Следует подчеркнуть, что основная доля смертности при БСК падает на ишемическую болезнь сердца и гипертоническую болезнь, темпы роста у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Так, в 1995 году по стандартизованным коэффициентам смертности от болезней системы кровообращения с использованием Европейского стандарта смертность у мужчин в России составила 687,6 (на 100000 населения), у женщин - 236,5, т.е. у мужчин была в 2,5 раза выше, в 1999 году эти различия сохранились и составили уже 618,4 и 210,0 соответственно (на 100000 населения), а половые различия увеличились уже в 2,9 раз [66].
В Башкортостане смертность населения от болезней системы кровообращения в 1997 году была 5,9 на 1000 населения (в Уфе - 5,3), в 1999 году она выросла до 6,8 (в Уфе - 6,0), а удельный вес смертности по республике в структуре общей смертности составил 52,9%. Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения Российской Федерации, его увеличение в республике Башкортостан по причинам сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране. Общество несет значительные людские потери и экономический ущерб. По прогнозным оценкам экспертов смертность от БСК будет возрастать [19, 20, 22]. Разброс смертности от БСК по районам республики Башкортостан колебался от 351,0 на 100000 населения среди женщин, до 577,0 - среди мужчин и 409,0 - для лиц обоего пола. Стандартизация показателей с оценкой по усредненным данным выявила высокую смертность от БСК как среди мужчин (962,5 на 100000 населения), так и среди женщин (621,1 на 100000 населения).
Гипертоническая болезнь среди молодого возраста чаще встречается у девушек 15 — 19 лет (573,6 и 531,6 соответственно), но уже с 20 лет частота заболеваемости в мужской популяции превышает женщин в 1,5 раза и только после 40 лет заболеваемость гипертонической болезнью снова выше у женщин (6066,5 по сравнению с мужчинами - 4497,4), что, возможно, связано с нарушениями гормональной функции у женщин [22, 81]. Эта тенденция сохраняется во всех старших возрастных группах, причем в каждой последующей возрастной группе эти различия нарастают .
Следует отметить, что среди лиц в возрасте старше 60 лет уровень ГБ в 1,5 раза выше среди женского населения, чем мужского (р 0,001). Наименьший уровень обращаемости по поводу ГБ отмечается среди юношей в 15 - 19 лет, среди женщин в 20 - 24 года, а наибольший - среди мужчин в 55 - 59 лет, среди женщин — в 60 лет и старше.
Согласно единым международным критериям [ВОЗ/МОАГ, 1999], артериальная гипертония определяется как состояние, при котором САД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или ДАД - 90 мм рт. ст., или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивную терапию.
Качество жизни в комплексном подходе к лечению и профилактике
Исследование качества жизни в медицине является дополнительным методом обследования, позволяющим получить информацию о состоянии физического, эмоционального и психологического функционирования больного. Артериальная гипертония как одно из самых распространенных заболеваний привлекает особое внимание исследователей, как в России, так и за рубежом [47]. Это связано с частотой поражения населения, частыми осложнениями, прогрессирующим течением [58, 62].
Европейские, рекомендации (МОАГ-1999), а также Российские положения по ведению больных артериальной гипертонией позволили выработать единый алгоритм стандартной диагностики и лечения, которые существенно улучшают исходы заболевания.
В многоплановой проблеме артериальной гипертонии остается недостаточно разработанным вопрос, касающийся качества жизни. Многочисленные исследования по изучению качества жизни [84] касаются в основном, ишемической болезни сердца. Однако чрезвычайно важным является вопрос о качестве жизни больных артериальной гипертонией. Особенно важно выявить роль факторов риска и их влияние на течение, исходы артериальной гипертонии.
В социологическом понятии «качество жизни» может быть определено как степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества [56]. Несмотря на то, что методы оценки качества жизни в зарубежной практике применяются давно, до сих пор не существует единых критериев и стандартных норм. Имеющиеся в настоящее время опросники для характеристики качества жизни позволяют выявить тенденцию его изменений и проводить сравнения при различных нозологических формах.
Существующий международный опросник по изучению показателей качества жизни SF-36 (Shjzet Form Medical outcomes study) отражает данные влияния физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, т.е. предполагает оценку степени, в которой больному мешает выполнению работы или другой повсеместной деятельности его физическое и эмоциональное состояние. Представленные в опроснике шкалы физического функционирования и ролевых ограничений отражают степень, в которой лимитируются физические нагрузки, выполняемые в повседневной жизни. Было получено снижение суммарных показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией по мере утяжеления течения заболевания [65], где показатели социально-психологической дезадаптации и ограничение физической активности зависели от тяжести состояния, факторов риска как отягощенная наследственность по АГ, избыточная масса тела.
Качество жизни больных, во многом зависит от психологической личностной реакции на болезнь, которая формируется у них, имеют значение возраст, длительность заболевания, потеря трудоспособности, степень функциональной недостаточности. В то же время изучение качества жизни дает врачу возможность понять, как заболевание влияет на функциональные возможности пациента, его трудоспособность, как меняется его жизнь, каков эмоциональный ответ на ограничение жизнедеятельности.
Применяемый в России опросник SF-36 адаптирован для пациентов, проведены все этапы валидации и рекомендован для применения
Российским Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИК) [56], надежность метода обычно определяется как вероятность того, что при повторных исследованиях будет получен тот же результат при условии равенства других параметров. Для определения надежности метода проводятся оценки его воспроизводимости методом тест - ретест анализа, оценка чувствительности подразумевает способность опросника отражать происходящие изменения в состояние больного в динамике. В качестве независимого критерия при оценке чувствительности обычно выбирается отвечаемость пациента на определенное лечение в течение установленного отрезка времени, измеряется величина эффекта в баллах, проводится стандартная процедура обработки баллов и используется метод парных сравнений.
Валидность опросника - это степень соответствия своему назначению измерять то, для чего он создан, способность измерять те характеристики, для определения которых он предназначен. Артериальная гипертония длительное время не вызывает субъективных ощущений и не нарушает привычного темпа жизни, поэтому больные не принимают серьезно заболевание и регулярно не лечатся. Основные задачи лечения при артериальной гипертонии направлены на снижение артериального давления и предупреждение осложнений.
При изучении качества жизни и отдельных показателей, выявляемых опросниками, необходимо сопоставлять с клиническим состоянием больного. В лечении АГ необходимо ряд тактических задач, как уменьшение симптоматики гипертонии и частоты эпизодов клинических проявлений, способствующие улучшению качества жизни.
Залогом успеха может стать отсутствие нежелательных сдвигов в различных сферах качества жизни, и в первую очередь, приверженность к такому лечению.
Немаловажное значение при оценке качества жизни играют его изменения под влиянием заболевания по сравнению со здоровой сопоставимой популяцией и его модификация под влиянием проводимой терапии. Оценка качества жизни у пациента с АГ часто определяется как субъективная. Однако большинство опросников для определения качества жизни включает в себя шкалы отличающиеся высокой внутренней согласованностью (коэффициент согласованности по данным статистического анализа Кронбаха составляет 0,7-0,8 и выше), и воспроизводимостью (коэффициент 0,7-0,9), что приближает их по объективности к таким показателям, как оценка строгих конечных точек в клинических исследованиях [56]. Из клинических аспектов при оценке качества жизни следует учитывать влияние установления диагноза АГ на повседневную жизнь больного, в том числе установление инвалидности, использование больными специальных диет и других немедикаментозных методов лечения, включая лечебную физкультуру, влияние побочных эффектов антигипертензивной терапии на качество лсизни [65]. Взаимодействие разнонаправленных лекарственных препаратов при АГ в качестве жизни больных изучено недостаточно. Хотя отмечалось улучшение качества жизни через 26 недель терапии В-адреноблокаторами (атенолола) и агонистом имидазолиновых рецепторов (рилменидин) [40, 90, 131], что отражало уменьшение симптоматики АГ на фоне терапии, но показатели по шкалам социальной роли и эмоциональной роли незначительны. А.В.Ипатов с соавтор (2003) получили среди больных гипертонической болезнью более значимое снижение качества жизни практически по всем шкалам в сравнении с контрольной популяцией.
Факторы риска артериальной гипертонии в популяции
Одномоментный скрининг врачебного участка проводился у 1114 человек путем сплошного осмотра с заполнением анкеты. Выявлено 354 больных с артериальной гипертонией (31,5%).
Анализ показателей артериального давления среди осмотренных лиц в зависимости от возраста.
Отмечено нарастание систолического и диастолического артериального давления в зависимости от возраста. В целом уровень артериального давления внутри популяции сохраняется в пределах нормальных величин в каждой возрастной группе. Средние уровни артериального давления в популяции для систолического артериального давления - 123,17мм рт. ст. и диастолического 81,29+ 0,27 мм.рт.ст.
При анализе результатов артериального давления нормальный уровень (до 140\90мм.рт.ст.) выявлен у 763 человек (68,5%), артериальная гипертония у 354 чел.(31,5%) (мужчин-41,5 %, женщин-58,5%), из них первая степень артериальной гипертонии у 45,7%лиц, вторая степень у 38,7%, третья степень у 15,6% обследованных лиц.
Значительное преобладание пациентов с умеренной и тяжелой (2-Зст) артериальной гипертонии практически во всех возрастных группах, указывает на низкую культуру населения и малую обращаемость их за медицинской помощью (37,2%), а также нерегулярность лечения (27,3%), причем женщины лечатся регулярно только в 15,2% случаев.
Среди обследованных пациентов повышение артериального давления выявлялось в возрасте 20-29 лет у 5,3+1,6%, в 30-39 лет процент лиц увеличивался до 15,8+2,12% (р 0,01), после 40 лет достигал 36,2+2,17% (р 0,01), т.е после 40 лет артериальная гипертония встречается в 7 раз чаще, чем в молодом возрасте (20-29 лет).
Изучение некоторых факторов риска у неорганизованной популяции выявило нарушение в суточном пищевом рационе обследованных. Известно, что высококалорийное питание способствует повышению уровня норадреналина; накоплению избыточной массы тела с развитием «метаболического варианта гипертонии», гиперлипидемии.
Результаты проведенных исследований показали, что общая калорийность питания была достаточной и составила в среднем 3002,0+27,99 ккал, несколько превышая установленные нормы.
Энергетические потребности мужчин равна 3208,81+35,1 Іккал, женщин-2776,09+39,60 ккал, т.е на 432,7 ккал (15,6%) мужчины потребляют больше женщин.
В то же время выявлено, что большей калорийности рацион горожан достигает в возрасте 30-39 лет - 3143,82 + 46,03 ккал и 40-49 лет - 3078,35 + 60,69 ккал, достоверно меньше - в 60 лет и старше - 2726,84 + 94,63 ккал, т.е. калорийность питания, была избыточной в зрелом трудоспособном возрасте до 40-59 лет и наименьшей - в старшей возрастной группе, как у мужчин, так и у женщин (достоверность различий с группой 30-39 лет, р 0,01 и в возрасте 50-59лет,р 0,05).
Потребление белка составило 117,42+1,01 г в сутки. По возрастным группам количество потребляемого белка распределялось в следующей закономерности: наибольшее количество белка мужчины потребляют в возрасте 18-29 лет - 134,41 + 4,39 г, затем в группе 40-49 лет и 30-39 лет -129,56 + 2,18 г и 124,46 + 2,84 г соответственно и несколько меньше в 50-59 лет - 124,59 + 2,87 г, но ниже в 60 лет и старше - 116,61 + 5,85 г в сутки, то есть максимум потребления белка приходится на 18-29 лет (р 0,01) .
У женщин наибольшее количество белка потреблялось в возрасте 40-49 лет- 118,19 ±2,04 в сутки, затем в возрасте 50-59 лет- 114,08 + 3,17 г (р 0,05) и наименьшее в возрасте 18-29 лет - 97,31 ± 5,04 г в сутки (р 0,05).
Отдельно выделялось содержание в рационе белков животного и растительного происхождения. Так, в общем, потребление животных белков в 1,8 раза преобладало над растительными белками или процент потребления животных белков составлял 63,6% от общего количества, на белки растительного происхождения приходилось 36,4% от общего количества белка в суточном рационе (32,83 ±0,31 г у мужчин и 30,97 ± 0,36 г у женщин).
По возрастным группам эти показатели имели такую же зависимость и определялись у мужчин на уровне 74,36 ± 3,29 г и 63,41 + 2,48 г в сутки в возрасте 18-29 и 40-49 лет для животных белков как максимальное и минимальное количество (54,84 ± 3,85г) в возрасте 60 лет и старше (р 0,01). Для женщин количество белков было наибольшим в возрасте 40-49 лет (58,98 + 2,04 г) и наименьшим также в возрасте 18-29 лет (48,26 ± 4,04 г в сутки). Количество потребления растительных белков в сутки у мужчин было наибольшим в 40-49 лет - 34,15 + 0,42 г, а наименьшим в 60 лет и старше 28,48 + 1,68 г, у женщин также максимальное - в 18-29 лет (20,21 + 1,24 г, р 0,01).
Потребление жиров у горожан превышало физиологические нормы (137,38 + 2,16 г) и составило 40,1% от общего калоража. Наибольшее потребление жиров в сутки было в возрасте 40-49 лет у мужчин (164,60 + 5,18 г) и женщин (130,51 + 4,17 г) (р 0,05), ниже в возрасте 30-39 и 50-59 лет у мужчин (154,23 + 4,75 г и 160,05 ± 6,08 г) и у женщин (143,17 + 6,60 г и 124,86 + 7,02 г в сутки соответственно), наименьшее в 60 лет и старше у мужчин (138,16 + 9,63 г) и у женщин (82,18 ± 7,99 г) .
Показатели иммунного статуса больных артериальной гипертонией
Проведенная оценка здоровья населения с изучением факторов риска артериальной гипертонии согласно программы «обследование здоровья населения России» созданного научно исследовательским центром профилактической медицины РФ, государственным институтом социологии РАН, позволил выявить лиц с повышенным артериальным давлением. В связи с тем, что заболевания сердечно сосудистой системы являются одной из главных причин смертности, инвалидности в развитых странах, а после 40 лет у каждого третьего повышается уровень артериального давления, становится непосредственной или ассоциированной с ИБС причиной развития сердечной недостаточности. Можно полагать, что преобладание артериальной гипертонии над остальными причинами является отражением общей неблагополучной ситуации с распространением и лечением артериальной гипертонии в России.
Нами изучены клинико-патогенетические аспекты гипертонической болезни, некоторые вопросы течения и исходы заболевания, проведения адекватного лечения. Из всех выявленных лиц с артериальной гипертонией методом случайной выборки отобрано 70 пациентов для дальнейшего исследования.
Было проведено изучение иммунного статуса с учетом клинических особенностей, выделены группы больных гипертонической болезнью с кризовым течением, без криза и с микроальбуминурией. У всех больных была умеренная форма (2 степень) артериальной гипертонии с уровнем давления 160-179\100ммртст.
Результаты исследования проанализированы в зависимости от длительности заболевания.
Изучение неспецифического звена иммунитета не выявило значимых нарушений. Важным показателем состояния неспецифической резистентности организма является степень фагоцитарной активности нейтрофилов и активность комплемента, которому принадлежит роль в обеспечении тканевого гомеостаза.
В целом, у больных гипертонической болезнью фагоцитарная активность нейтрофилов была несколько снижена (51,76+1,87% при контроле 55,7+1,8%), исследования показали, что у больных с кризовым течением гипертонической болезни и наличием микроальбуминурией наблюдалась значимая гипокомплементемия (54,4+1,86 при контроле 72,0+1,8),что вероятно, связано с тенденцией к увеличению потребления комплимента при образовании иммунных комплексов (ЦИК)(64,8+7,5) и активация ферментной системы фагоцитов (НСТ-тест и миелопероксидазная активность) табл.17,табл.18.
Примечание: достоверно значимое различие с данными контроля р 0,05 р 0,01 достоверно значимое различие с данными контроля и группа с микроальбуминурией. Анализ субпопуляционной структуры лимфоцитов выявил также изменения у больных гипертонической болезнью, однако они не были однотипны.
У больных гипертонической болезнью без кризового течения статистически значимые изменения субпопуляционной структуры отсутствовали, отмечалась тенденция к увеличению содержания HLA-DR+ лимфоцитов (35,2+2,5% при контроле 29,6+0,8 %, р 0,05).
У больных гипертонической болезнью с кризовым течением и поражением почек отмечалось снижение показателей клеточного звена иммунитета в виде снижения зрелых Т-лимфоцитов (CD3+)(p 0,05), Т-хелперов (CD4+)( р 0,05), индекса (HPH=CD4\CD8), что указывало на наличие дисбаланса в Т-субпопуляции. Возможно, это обусловлено перераспределением иммунокомпетентных клеток в эндотелии сосудов как один из показателей развития эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии (табл.18).
Содержание В-лимфоцитов имело тенденцию к увеличению у всех больных артериальной гипертонией (12,2+1,22% при контроле 10,8+0,83%), р 0,05. При этом была выявлена дисиммуноглобулинемия, которая оказалась различной в зависимости от вариантов течения заболевания.
У больных гипертонической болезнью кризового течения и с микроальбуминурией выявлено значимое увеличение IgA (4,32+0,58г\л) и недостаточное IgG (18,0+2,8г\л) .
Отмечена также корреляционная зависимость IgA с частотой кризов (г=0,54; р 0,05 как проявление реакции эндотелия. У больных гипертонической болезнью отмечается изменения содержания ЦИК в сыворотке крови: при стабильном течении показатели не отличались от контрольных величин, при кризовом течении и вовлечении почек (микроальбуминурия) наблюдалось их увеличение в 1,6 и 1,8 раз соответственно. Полученные данные подтверждают вышеуказанное мнение о наличии иммунологических реакций, где присутствует избирательность иммунокомплексного повреждения интимы сосудов.
Таким образом, полученные результаты позволили установить определенные отклонения в иммунной системе и их патогенетическое значение в зависимости от вариантов течения гипертонической болезни. Эти изменения имели определенные различия. Во всех случаях отмечалась недостаточность Т 82 звена иммунитета, более выраженная при кризовом течении и наличии микроальбуминурии; некоторая гиперактивность В-клеточного звена иммунитета, усиление продукции IgA с формированием ЦИК, снижение комплементарной активности.
При кризовом течении гипертонической болезни нарастание IgA (4,25+0,63) и IgG (18,2+3,2) вызывалось значимым увеличением в крови ЦИК (60,7+6,5). Выявленные изменения в иммунной системе свидетельствуют о развитии вторичной иммунной недостаточности, которая вероятно, поддерживает и усиливает эндотелиальную дисфункцию в патогенезе гипертонической болезни. Далее были изучены иммунные показатели при различной длительности течения гипертонической болезни.
Оценка состояния неспецифических факторов иммунитета показала, что при длительности заболевания до 5 лет не выявлено нарушений в иммунной системе, и за этот период не выявлено больных с кризовым течением и микроальбуминурией.
Вероятно, малая длительность заболеваний не вызывает серьезных сдвигов как со стороны интимы сосудов, так и со стороны почек (табл.20).
Результаты полученные у больных артериальной гипертонией с длительностью заболевания от 5-10 лет отражают развитие дисбаланса в иммунной системе, заключающегося в разнонаправленных изменениях показателей Т и В лимфоцитов, неспецифического звена иммунитета.
Установлена тенденция к снижению содержания Т лимфоцитов, тенденция к В лимфоцитозу, тенденция к увеличению содержания лейкоцитов, экспрессирующих HLA-DR. Одновременно, отмечено угнетение клеточного звена иммунитета со снижением зрелых Т лимфоцитов (CD3) до 56,0+2,17% и значимым уменьшением Т хелперов (CD4) до 30,5+1,5% (р 0,05) при увеличении доли цитотоксических клеток (CD8+) 23,0+0,9% (р 0,05). Вероятно, развивающийся дисбаланс связан с аутоиммунным процессом в интиме сосудов за счет развития воспаления, приводящего к нарушению в органах-мишенях. Это проявляется уменьшением Т лимфоцитов и формированием недостаточности клеточного звена иммунитета.
