Введение к работе
Актуальность проблемы. Острая почечная недостаточность (ОПН)-угрожающее жизни состояние, которое возникает у больных во всех областях клинической медицины, значительно отягощая течение основного заболевания и его исход (Кулаков Г.П., 1975; Зильбер А.П., 1984; Ти-моховВ.С, 1997; RoncoC, 1998; Бирюкова Л. С, 2002).
Частота ОПН в неселективной популяции приближается к 200 случаям на 1 млн. населения в год (Klinknecht D., Pallot I., 1998). В специализированных нефрологических отделениях надолго ОПН приходится 5% всех больных, авотделенияхинтенсивнойтерапииот7до23% (ЛемерН., 1998).
Несмотря на совершенствование теоретических знаний и диализных технологий, смертность больных от ОПН достигает 50-70% (Lameire N. etal, 1987;CorwinH.,BonventreJ., 1988;МусселиусС.Г.,ШиманкоИ.И., 1993), и отсутствует тенденция к её снижению в последние годы (Liano R, PascualJ., 1999).
Высокий уровень летальности может быть обусловлен изменением структуры причин, приводящих к развитию ОПН, увеличением возраста больных и полиморбидностью патологии (Abreo К. et al., 1986; Pascual J., Liano R, 1996; Sural S., 1999; Radovic M., 2001). Все это требует анализа факторов, способных оказывать влияние на исход ОПН, с целью определения достоверных критериев прогноза.
Заместительная терапия является основным методом лечения тяжелых форм ОПН. В последние годы широко внедряются в практику низкопоточные постоянные способы очищения крови - гемофильтрация, ГЄМО--диафильтрация (Яковлева И. И., 1997,2002). Однако, преимущества этих методов до сих пор не подтверждены (Ahmed М. et al., 1996; Ярустовский М.Б., 2003). Кроме того в силу более низкой стоимости, интермиттирую-щий ГД, по-прежнему, остаётся наиболее часто используемым методом замещения функции почек при ОПН.
Влияние ГД на организм не ограничивается выведением низкомолекулярных азотистых веществ, а включает в себя целый комплекс воздействий, влияющих на белковый, водно-электролитный, кислотно-основной, гормональный, иммунный баланс организма (Бирюкова Л. С, 2002). Существует представление, согласно которому ГД может быть причиной замедления восстановления функции почек и может инициировать острые и хронические осложнения (Kaplow Gaffinet, 1965). Возможной причиной последнего является постоянный контакт крови больного с гетерогенным материалом диализного оборудования (Hakim R, Fearon D., 1984; GutieresA etal, 1990; Lazarus J.M., Owen W.F., 1994).
Сведения о влиянии биосовместимости диализных материалов на исходы лечения в равной степени подтверждались (Hakim R et al., 1994; SchifftH. etal., 1994," 1998; NeveuH. etal, 19%;HimmelfarbJ.etal, 1998) или опровергались (Cosentirio F. et al., f994; Kurtal H. et al.." 1995;
Gastaldello К. etal., 1996; Jmresetal., 1998) различными авторами. В настоящее время вопросы оптимального выбора программы интермитти-рующего ГД при ОПН остаются до конца нерешенными.
Исходя из изложенного, изучение факторов, влияющих на исходы ОПН, поиск путей оптимизации лечебного процесса являются актуальной проблемой современной терапии.
Цель исследования. Определение основных причин развития ОПН, анализ прогностических факторов и выбор оптимального режима гемо-диализной терапии (на основе изучения динамики метаболического и иммунного статуса) при диализ-зависимой ОПН.
Задачи исследования:
Изучить спектр патологических состояний, сопровождающихся развитием ОПН в многопрофильном стационаре.
Дать характеристику клинического течения ОПН в зависимости от этиологического фактора и стадии процесса.
Дать оценку степени тяжести ОПН с помощью индивидуального прогностического индекса.
Установить факторы, определяющие прогноз больных с ОПН.
Изучить особенности иммунного статуса пациентов с ОПН.
Исследовать метаболический статус больных и его коррекцию различными режимами гемодиализа с целью выбора оптимального протокола острой заместительной терапии.
Определить динамику содержания фракций комплемента и провос-палительных цитокинов в сыворотке крови больных в процессе ге-модиализной терапии, как показателя биосовместимости используемых мембран.
Научная новизна исследования.
Установлено, что частотадиализ-зависимой ОПН составляет 1,15 на 1000 больных, пролеченных в многопрофильном стационаре. Основными причинами являются сепсис и ПОН после хирургических вмешательств, воздействие нефротоксических веществ, обструкция мочевыводящих путей, болезни почек и лекарственные воздействия. Отмечено изменение структуры ОПН - увеличение частоты развития ОПН в рамках ПОН.
Выявлены особенности клинического течения ОПН в зависимости от этиологического фактора и стадии почечной недостаточности.
Отмечено, что у больныхс ОПН, имеется иммунодефицитное состояние, которое можетспособствоватьприсоединению инфекционных осложнений.
При проведении статистического анализа установлено, что независимыми факторами неблагоприятного исхода являются: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках ПОН и значение индекса Лиано выше 0,5. Критерии благоприятного исхода - нефротоксичность и обструкция мочевыводящих путей в этиологии ОПН, изолированная ОПН, ОПН без олигурии, значение индекса Лиано менее 0,3.
Индивидуальный интегральный индекс Лиано отражает степень тяжести пациентов с ОПН. Расчет индекса в динамике позволяет уточнить прогноз.
При проведении сравнительного исследования показателей метаболического статуса и содержания провоспалительных цитокинов и фракций комплемента выявлена адекватная коррекция гомеостазаи снижение ци-токинемии при применении синтетической диализной мембраны и би-карбонатного буфера диализирующего раствора.
Установлено, что интермиттирующий ГД с использованием синтетической мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализирующего раствора позволяет снизить летальность, уменьшить частоту инфекционных осложнений, сокращает олигурическую стадию ОПН и продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
Практическая значимость исследования.
Результаты проведенной работы позволили определить основные причины развития ОПН в многопрофильном стационаре и дать рекомендации по их профилактике. Предложено использовать для оценки степени тяжести и прогноза индивидуальный индекс выживаемости Лиано, который, с целью повышения точности прогноза, рекомендовано рассчитывать в динамике. Предложено ввести в алгоритм обследования пациентов с ОПН исследование КОС и показателей уровня эндогенной интоксикации. С целью адекватной коррекции метаболического ацидоза у больных с ОПН и стабилизации гемодинамики в процессе процедуры рекомендовано использовать бикарбонатный буфер диализирующего щаство-ра. С целью снижения риска развития осложнений предложено использовать синтетические диализные мембраны.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.
Разработан и внедрен в практику отделения нефрологии и гемодиализа Омской областной клинической больницы алгоритм клинического и лабораторного обследования пациентов с синдромом ОПН. Предложен расчет индекса Лиано с целью оценки тяжести и прогноза пациентов с ОПН. Определение места лечения пациента (отделение интенсивной терапии или отделение нефрологии) и выбор протокола интермиттирующего ГД рекомендовано проводить в зависимости от характера поражения почек. Оптимальный протокол диализной терапии (синтетическая мембранади-ализатора и бикарбонатный буфер диализирующего раствора) внедрен в практику работы отделений гемодиализа ОКБ и ГКБ № 1 г. Омска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными причинами диализ-зависимой ОПН в многопрофильном стационаре являются сепсис и ПОН после осложненных хирургических вмешательств, воздействие нефротоксИческих веществ, обструкция моче-выводящих путей, болезни почек и лекарственные воздействия. Измене-
ниє структуры причин ОПН (увеличение частоты развития ОПН в рамках ПОН) отражает существующую тенденцию, отмеченную в литературе.
Степень тяжести нарушений водно-электролитного баланса, азотистого обмена и кислотно-основного состояния, определяющих клиническую картину ОПН, находится в зависимости от стадии процесса и причинного фактора.
Факторами, оказывающими существенное влияние на прогноз ОПН, являются: сепсис в этиологии ОПН, развитие ОПН в рамках синдрома ПОН. Индивидуальный интегральный индекс Лиано отражает степень тяжести больного, аего расчет в динамике позволяет уточнить прогноз заболевания.
Оптимальным протоколом интермиттирующего ГД является диализ с использованием синтетической (высокобиосовместимой) мембраны диализатора и бикарбонатного буфера диализирующего раствора. При этом отмечена значимая коррекция метаболического статуса (азотистого обмена, кислотно-основного состояния и степени выраженности эндогенной интоксикации) й иммунного состояния (снижениеуровня провос-палительныхцитокинов - ФНО-аи ИЛ-1 b в сыворотке крови), определяющих степень выраженности воспалительных осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1 и №2 ОмГМА, межотделенческой терапевтической конференции ОКБ.
Публикации; По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объе;и и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 6 глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 175 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 6 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы включает 250 источников, из них иностранных— 149.
