Введение к работе
Актуальность темы. Ожирение представляет собой важную медико-социальную проблему. В России около 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением (Лупанов В.П., 2003).
Ожирение сопровождается функциональными и метаболическими нарушениями, затрагивающими деятельность практически всех органов и систем (Чепкий Л.П., 1990). Известна предрасположенность тучных лиц к желчекаменной болезни. По данным Игнатова А. с соавт. (2003), ожирение наблюдается почти у 66% больных хроническим калькулезным холециститом. В связи с тем, что ожирению часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, патология дыхательной системы (Аметов А.С., Демидова Т.Ю., 2001; Garrison R.G. et al., 1996; Ribero A.B. et al., 1999), тучным пациентам в наибольшей степени показаны эндохирургические методы лечения, позволяющие значительно сократить сроки послеоперационной реабилитации (Галлингер Ю.И., 2004).
Интраоперационный период при выполнении лапароскопических холецистэктомий у больных с морбидным ожирением часто сопровождается кардио-респираторными нарушениями, в основе которых лежит рестриктивный легочный синдром. Развитие его связано как с анатомо-физиологическими особенностями тучных пациентов (Чепкий Л.П., 1990; Толмачев К.М. с соавт., 2002), постуральными реакциями (Белопухов В.М. 1998) и пневмоперитонеумом (Мизиков В.М., Батыров У.Б., 1995; Pickardt PJ. et al., 1999), так и с самой искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Увеличение дыхательного объема и создание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), предназначенные для поддержания воздушности легких у этих больных, ухудшают условия функционирования сердечно-сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии (Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Азбаров А.А., 1999).
Одним из методов ИВЛ, способным обеспечить стабильность функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) в условиях рестрикции, является вентиляция с обратным соотношением фаз дыхательного цикла с контролем по объему - VC-IRV (Volume Controlled Inverse Ratio Ventilation). Несмотря на достаточный опыт применения указанного метода при рестриктивной легочной патологии, к интраоперационному использованию его
у пациентов с ожирением относятся сдержанно. Это связано с возможностью преждевременного закрытия дыхательных путей при ускоренном выдохе, задержки опорожнения легких с развитием их динамического перерастяжения, что негативно влияет на гемодинамику и газообмен (Шурыгин И.А., 1994).
Цель работы: изучить патофизиологические и клинические аспекты респираторной поддержки с инверсией фаз дыхательного цикла у пациентов с ожирением при лапароскопической холецистэктомии.
Задачи исследования:
Изучить взаимозависимость рестриктивных и обструктивных изменений у пациентов с различной степенью ожирения в вертикальном положении и в операционной позиции, соответствующей лапароскопической холецистэктомии.
Провести сравнительный анализ изменений механики дыхания, показателей системной и легочной гемодинамики, воздушности и кровенаполнения легких тучных пациентов при искусственной вентиляции легких в режимах перемежающегося положительного давления — 1PPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), перемежающегося положительного давления с положительным давлением в конце выдоха - IPPV+PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) и VC-IRV на этапах лапароскопической холецистэктомии.
Определить условия безопасного применения метода VC-IRV вентиляции, показания и противопоказания к нему у пациентов с выраженным ожирением при лапароскопии.
4. На основании оценки растяжимости системы «легкие-грудная
клетка», воздушности и кровенаполнения легочной ткани пациентов с
морбидным ожирением на этапах анестезии и лапароскопической
холецистэктомии разработать способ индивидуализированной подстройки
параметров респираторной поддержки в режиме VC-1RV.
5. Оценить клинические результаты использования VC-IRV при
анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомии у
тучных пациентов.
Научная новизна. Впервые, на основании оценки функционального состояния системы внешнего дыхания в вертикальном и операционном положении, уточнена взаимосвязь степени ожирения с выраженностью рестриктивного и обструктивного синдрома у тучных пациентов. Установлено,
что выраженность обструктивного компонента зависит от индекса массы тела только у лиц с морбидным ожирением в горизонтальном положении тела.
Проведено комплексное изучение показателей системной, легочной гемодинамики, воздушности и содержания крови в легких, а также параметров механики дыхания и комплайнса системы «легкие-грудная клетка» у пациентов с морбидным ожирением в условиях лапароскопической холецистэктомии. Дана сравнительная оценка влиянию различных методов ИВЛ на показатели легочной механики, воздушности, общего и регионарного легочного кровообращения. Обоснован выбор оптимального вида респираторной поддержки у тучных пациентов при лапароскопической холецистэктомии. Установлено, что применение VC-IRV с индивидуализированной подстройкой степени инверсии обеспечивает стабильное поддержание функциональной остаточной емкости легких, их общего и пульсового кровенаполнения при минимальных значениях транспульмонального давления.
Практическая значимость. На основании анализа механики дыхания,
воздушности и относительного кровенаполнения легочной ткани, изменений
системной и легочной гемодинамики в интраоперационном периоде выявлены
преимущества ИВЛ с дозированной инверсией фаз дыхательного цикла как
более эффективного метода респираторной поддержки во время
лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженным ожирением, по сравнению с традиционными.
Установлены критерии индивидуализированной настройки параметров инверсной вентиляции легких, показания и противопоказания к ней у больных с морбидным ожирением на этапах оперативного вмешательства.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику анестезиологических служб лечебных учреждений г. Саранска, используются при проведении занятий со студентами, слушателями и врачами на кафедре общей хирургии и анестезиологии им Н.И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Положения, выносимые на защиту.
1. Функциональные проявления рестриктивного синдрома у тучных пациентов зависят от степени ожирения. Индекс массы тела является фактором, напрямую определяющим риск усугубления рестрикции в горизонтальном положении тела. Выраженность обструктивного компонента коррелирует со значениями индекса массы тела только у лиц с морбидным ожирением в
горизонтальном положении тела и проявляется нарушением проходимости бронхов мелкого калибра,
Состояние системы внешнего дыхания у пациентов с морбидным ожирением в условиях лапароскопической холецистэктомии характеризуется прогрессирующим уменьшением воздушности легочной ткани с относительным увеличением ее общего кровенаполнения, уменьшением растяжимости системы «легкие-грудная клетка» на фоне увеличения внутригрудного давления и снижения показателей эффективности вентиляции.
Выраженность гемодинамических сдвигов у тучных больных при лапароскопии тесно взаимосвязана с уровнем пикового и среднего давления в дыхательных путях.
При проведении респираторной поддержки в режиме VC-IRV у пациентов с выраженным ожирением обеспечиваются оптимальные условия для поддержания стабильности ФОБ, статической и динамической растяжимости легких, а также показателей системной и легочной гемодинамики.
Апробация работы. Материалы работы доложены на ежегодной научно-практической конференции Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионарного здравоохранения» (Саранск, 2004), II съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа РФ (Уфа, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника (из них 108 отечественных и 55 зарубежных). Работа содержит 8 таблиц и 25 рисунков.
Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом НИР ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.. Огарева»
«Детоксикация, респираторная и иммунотропная терапия в медицине критических состояний» (№ гос. регистрации 01200409255).
