Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожирение является важным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – лидирующей причины смертности во всем мире (Eckel R.H., 2004; Hensrud D.D., 2006; ., 2008). В то же время в ряде исследований было выявлено, что увеличенная масса тела не всегда ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском и ухудшением прогноза (Lavie C.J., 2008; ., 2009; Hastie C.E., 2010; ., 2012). Описанный «парадокс ожирения» доказывает, что факторы, определяющие развитие и прогрессирование середечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ожирением, изучены недостаточно.
В последние годы опубликован ряд научных работ, показавших важное клиническое значение увеличения объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), в которой, в отличие от подкожного жира, вырабатывается ряд нейрогуморальных факторов, участвующих в патогенезе ССЗ (Juge-Aubry C.E., 2005; Brook R.D., 2006).
Изучено, что при прогрессировании ожирения гиперплазия и гипертрофия адипоцитов происходит в эпикардиальном жировом депо. Доказано, что соединительно-тканные перегородки не отделяют эпикардиальную жировую ткань (ЭЖТ) от миокарда, а мышечная и жировая ткань сердца имеют общую систему микроциркуляции (Montani J.P., 2004; Iacobellis G., 2005). Поэтому биологически-активные вещества (БАВ), продуцируемые адипоцитами, свободно проникают в стенку коронарных артерий (КА).
За последние годы проведены исследования, посвященные изучению анатомии, морфологии, диагностики эпикардиального жирового депо (Moore K.L., 2003; Corradi D., 2004; Iacobellis G., 2009; Mahabadi A.A., 2009), но остается малоизученным клиническое и прогностическое значение оценки эпикардиального ожирения в практическом здравоохранении. Не существует общепринятых пороговых значений толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) как метаболического и сердечно-сосудистого ФР, в том числе у пациентов разных этнических групп.
Большое внимание уделяется метаболическому синдрому (МС), предиктору развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2 типа (СД) (Tanko L.B., 2005; Gami A.S., 2007; Vazzana N., 2011). Основным компонентом МС является абдоминальное ожирение (АО), так как традиционно считалось, что накопление висцерального жира, который через нейрогуморальные факторы индуцирует развитие инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертонии (АГ), атерогенеза происходит преимущественно в абдоминальной области (Franssen R., 2011; Kurukulasuriya L.R., 2011). Но при измерении окружности талии (ОТ) – основного критерия АО – оценивается не только объем ВЖТ абдоминальной области, но и объем инертной подкожной жировой ткани области измерения(Klein S., 2007). Поэтому изучение чувствительности и специфичности толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) – показателя эпикардиального ожирения (ЭО) – как неинвазивного маркера ИР и метаболических нарушений, а также как возможного критерия висцерального ожирения при диагностике МС имеет важное практическое значение.
Несмотря на новые современные методы реваскуляризации миокарда, сохраняется проблема возобновления клиники стенокардии из-за развития рестенозов КА после их стентирования (Smith S., 2006; Dangas G., 2002). В патогенезе рестеноза известна роль процессов миграции и пролиферации гладко-мышечных клеток (ГМК) сосудов, сосудистого воспаления, в которых принимают участие и адипокины ЭЖТ (Juge-Aubry C.E., 2005; Payne G.A, 2012). Но роль ЭО в риске возникновения рестеноза до настоящего времени остается неизученной.
Результаты проведенных исследований показали, что в разных возрастных и клинических группах частота встречаемости субклинического атеросклероза составляет от 9,4 % до 79 % (., 2007; ., 2008; ., 2010; ., 2012). Поэтому поиск и изучение совокупности ФР, наиболее значимо связанных с риском развития коронарного атеросклероза, является важным направлением в профилактической кардиологии.
Таким образом, всестороннее изучение взаимосвязи ЭО с метаболическими, нейрогуморальными нарушениями и тяжестью коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в российской популяции с определением пороговых значений тЭЖТ как ФР является актуальной научной и практической задачей. Данное исследование позволит расширить понимание механизмов, связывающих ожирение с коронарным атеросклерозом, для последующего создания методов воздействия на липотоксические эффекты ЭЖТ и профилактики ССО.
Цель исследования. Изучить и обосновать клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у мужчин высокого сердечно-сосудистого риска.
Задачи исследования
-
Изучить особенности метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений у мужчин с ИБС при разной тЭЖТ.
-
Провести сопоставление показателей абдоминального и эпикардиального ожирения (ОТ и тЭЖТ) как маркеров метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных нарушений в изучаемой группе больных.
-
Определить прогностическую ценность и пороговое значение тЭЖТ как маркера инсулинорезистентности у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.
-
Сравнить показатели тЭЖТ и ОТ как возможных основных критериев диагностики МС у мужчин с ИБС.
-
Оценить взаимосвязь тЭЖТ и ряда метаболических факторов с индексом распространенности коронарного атеросклероза Gensini (ИКАG) у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением.
-
Изучить связь эпикардиального ожирения с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования и определить значение тЭЖТ как фактора данного риска у мужчин с ожирением.
-
Выявить совокупность метаболических факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза после стентирования КА, и создать способ прогнозирования данного риска у мужчин с ожирением.
-
Изучить взаимосвязь эпикардиального ожирения со структурными и функциональными параметрами ЛЖ.
-
Создать шкалу риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) без клинических проявлений ИБС.
-
Провести сопоставление прогностической ценности созданной шкалы СКАБО со шкалами Framingham и PROCAM для оценки риска субклинического коронарного атеросклероза.
Научная новизна
-
Впервые показано, что при разной степени ЭО у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, выявлены значимые отличия изучаемых метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Наиболее значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ 6 мм.
-
Впервые выявлено, что ЭО по значению тЭЖТ показало более сильную взаимосвязь и с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по значению ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.
-
Впервые выявлена прогностическая ценность показателя тЭЖТ как маркера ИР у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, с верным предсказанием по уравнению логистической регрессии 91 % и оптимальном пороговом значении 7 мм.
-
Впервые доказано, что использование показателя тЭЖТ как возможного основного критерия диагностики МС у мужчин с ИБС выявило большую степень ИР по уровням инсулина, индекса HOMA-IR, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем при использовании величины ОТ.
-
Выявлена взаимосвязь ЭО с ИКАG у мужчин с ИБС и ожирением. Впервые показано, что совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКАG, являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли- (ФНО-).
-
Впервые доказано, что ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением при тЭЖТ 6 мм.
-
Впервые рассчитана и обоснована совокупность ФР, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, в которую наряду с тЭЖТ вошли лептин, липопротеин «а»(ЛПа), ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛПВП с процентом верного предсказания по уравнению логистической регрессии 81,5 %.
-
Впервые показано, что ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением при тЭЖТ 7 мм.
-
Впервые создана шкала риска Субклинического Коронарного Атеросклероза у Больных с Ожирением (СКАБО) с точностью прогнозирования 76,6 % (Framingham – 52 %, PROCAM – 55 %), в которой учитываются тЭЖТ, уровни триглицеридов (ТГ), лептина, адипонектина, С-реактивного белка (СРБ), наличие АГ и углеводных нарушений.
Практическая значимость
-
Предложен показатель тЭЖТ 7 мм в качестве нового неинвазивного скринингового маркера ИР и метаболических нарушений, который может использоваться для отбора пациентов в группы профилактических вмешательств.
-
Предложено использовать показатель тЭЖТ 7 мм в качестве более точного, чем общепринятый показатель ОТ 94, критерия висцерального ожирения и ИР для уточняющей диагностики МС.
-
Предложен показатель тЭЖТ 6 мм как новый ФР развития рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.
-
Предложен вероятностный калькулятор прогнозирования риска рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением на основе уровней лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкозы, ХС ЛПВП и тЭЖТ
-
Предложен рискометр СКАБО для оценки риска субклинических форм коронарного атеросклероза у мужчин с ожирением.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разная степень ЭО по показателю тЭЖТ у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, сопровождается разной степенью нарушений метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных параметров. Значимый дисбаланс выявляется при тЭЖТ 6 мм.
-
ЭО по величине тЭЖТ показало более сильную корреляционную взаимосвязь с большим числом метаболических, нейрогуморальных и провоспалительных факторов риска, по сравнению с АО по величине ОТ у мужчин с ИБС и общим ожирением.
-
При уровне 7 мм тЭЖТ является более точным маркером ИР у мужчин с ИБС, ассоциированной с общим ожирением, чем ОТ 94 мм.
-
Показатель тЭЖТ может быть использован как уточняющий основной критерий диагностики МС у мужчин с ИБС, так как выявляет большую степень ИР по уровням инсулина, индекса HOMA-IR, а также уровням лептина и резистина, участвующих в формировании ИР, чем ОТ.
-
ЭО взаимосвязано с распространенностью коронарного атеросклероза по ИКАG у мужчин с ИБС и ожирением. Совокупностью ФР, наиболее значимо связанных с ИКАG, являются тЭЖТ, резистин, глюкоза, адипонектин, ХС ЛПВП, ИЛ-6, ФНО-
-
При тЭЖТ 6 мм ЭО значимо взаимосвязано с риском возникновения рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением.
-
Совокупностью факторов риска, наиболее значимо связанных с риском рестеноза КА после их стентирования у мужчин с ожирением, являются тЭЖТ, уровни лептина, ЛПа, ИЛ-6, глюкоза, ХС ЛПВП с процентом верного предсказания 81,5.
-
При тЭЖТ 7 мм ЭО взаимосвязано со структурно-геометрическими и функциональными нарушениями сердца у пациентов с ИБС и общим ожирением.
-
Созданная шкала риска субклинического коронарного атеросклероза у больных с ожирением (СКАБО) имеет процент прогнозирования 76,6 %, что точнее, чем в известных шкалах Framingham (52 %) и PROCAM (55 %). В СКАБО учитываются тЭЖТ, уровни ТГ, лептина, адипонектина, СРБ, наличие АГ и углеводных нарушений.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул), Краевой клинической больницы (г. Барнаул), Городской больницы № 1 (г. Барнаул), в учебный процесс лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на 20-м и 22-м Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Осло, 2010; Лондон, 2012), на 79-м и 81-м конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Гетеборг, 2011; Лион, 2013), на 4-м Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому (Мадрид, 2011), на Европейском конгрессе по профилактике (Женева, 2011), на конгрессах Европейского общества кардиологов (Париж, 2011; Амстердам, 2013), на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2011, 2012), на 3-м и 4-м съездах кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011; Томск, 2012), на 7-й международной (16-й Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012); на Международном научно-образовательном форуме «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Конкурсе молодых ученых в рамках Всероссийской конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); на Конкурсе молодых ученых в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2013).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Научно-исследовательского института Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Кемерово).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 17 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов исследования.
Личный вклад автора заключается в ведении больных, заполнении медицинской документации, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования, 6 глав с описанием результатов собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (41 отечественных и 284 иностранных источника). Диссертация содержит 44 таблицы и 45 рисунков.
