Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время профилактика внезапной смерти занимает ведущее место в медицине. В 83,5% случаев моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes (12,7%), первичную фибрилляцию желудочков (8,3%) и трансформацию пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%). При этом пусковым фактором первичной фибрилляции желудочков или пароксизма желудочковой тахикардии, во всех случаях без исключения, служит желудочковая экстрасистола (Дощицин В.Л., 1999). Вегетативные расстройства повышают риск возникновения трудноизлечимых, снижающих качество жизни заболеваний, таких как ишеми-ческая болезнь сердца, различные виды нарушения ритма, гипертоническая болезнь, психосоматические расстройства (Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. 2000). Одной из основных патофизиологических характеристик сердечной недостаточности является активация симпатической нервной системы (Cohn JN, et al. 1984). Кроме того, повышенная активность симпатической нервной системы является основным предиктором развития нарушения сердечного ритма (Pagani М. et al. 1986).
Немедикаментозная коррекции баланса симпатической и парасимпатической отделов вегетативной нервной системы осуществляется методами физиотерапии (Хлопов Н.А. с со-авт. 1988). Однако, при наличии нарушений ритма сердца магнитноволновые методики противопоказаны. Одним из методов физиотерапевтического лечения является воздействие на так называемые «активные точки» (Cohn JN, et al. 1984). Анатомический субстрат эффекта этих методов до сих пор не вполне ясен. Тела нейронов расположены в Nucl. ambiguus и дорсальном двигательном ядре n.vagus. Следовательно, при воздействии на эти ядра можно опосредованно управлять деятельностью сердца. Тем не менее, эффективность этих методов может быть связана с воздействием на поверхностно располагающиеся элементы. Так одним из мест проекции чувствительной (аурикулярнои) веточки (нерв парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) является поверхность ушной раковины, которая берет начало в верхнем ядре n.vagus (Гойденко B.C., Комарова И.Б., 2001). Считается, что именно через эту единственную поверхностно лежащую ветвь n.vagus можно воздействовать на центральные структуры парасимпатической нервной системы и таким образом воздействовать на патогенетическое звено дисфункции вегетативного баланса (Копради Г.П., 1980, Косицкий Г.И., 1985). В литературе есть единичные публикации, в которых говорится о положительном эффекте электрической стимуляции n.vagus в профилактике повторных приступов стенокардии и развитии нарушений ритма в постинфарктном периоде. С конца 90-х годов XX века в НИИ кардиологи г.Томска воздействие на этот нерв используется для лечения ишеми-ческой болезни сердца (Zamotrinsky A.V. 1997). Достигнутые применением этого метода успехи, позволяют надеяться, что подобный метод будет эффективен у больных с кардиальным синдромом при вегетативной дисфункции.
Однако, несмотря на очевидную простоту и физиологическую обоснованность данной методики, она до сих пор не использовалась в лечении вегетативного дисбаланса. Нет обоснованных рекомендаций по применению данной методики, не отработаны показания и противопоказания к ее применению, отсутствует технология лечения методом аурикулярнои нейростимуляции.
Цель:
Изучить возможность коррекции желудочковой экстрасистолии путем воздействия на подкорковые центры блуждающего нерва и определить возможные механизмы его эффективности
Задачи:
1. Оценить влияние различных режимов электровагостимуляции на частоту желудочковой
экстрасистолии у пациентов без органического поражения сердца.
2. Выявить влияние электровагостимуляции на возможность коррекции желудочковой
экстрасистолии у пациентов с миокардитическим кардиосклерозом.
3. Определить эффективность электровагостимуляции для коррекции желудочковой экст-
расистолии у больных ишемической болезнью сердца.
4. Изучить возможные механизмы электрической стабилизации электровагостимуляции
хронически ишемизированного миокарда
5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению элек-
тровагостимуляции для коррекции желудочковых экстрасистол
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале показана возможность коррекции желудочковой экстрасистолии у пациентов с повышенным тонусом симпатической нервной системы как с органическим поражением сердца так и без него.
Впервые определены показания для проведения электровагостимуляции с целью немедикаментозного лечения желудочковой экстрасистолии.
Впервые выявлен механизм регрессии стресс-зависимых внутриклеточных компонентов под воздействием электровагостимуляции.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации для проведения электровагостимуляции для больных как с органической патологией сердца, так и без нее. Показана ее эффективность и безопасность.
Положения, выносимые на защиту
Гипертонус симпатической нервной системы приводит к развитию желудочковой экстрасистолии у больных с ишемической болезнью сердца в 8,3% случаев, миокардитическим кардиосклерозом -7,7%. У остальных больных нарушение ритма являются осложнением основного патологического процесса, а гипертонус симпатической нервной системы играет в генезе аритмии опосредованную роль.
У больных без органического поражения сердца коррекция дисбаланса вегетативной нервной системы с помощью электровагостимуляции не только сохраняется длительное время но и нарастает к третьему месяцу наблюдения.
Эффективность электровагостимуляции обусловлена достоверным снижением стресс-белка семейства hsp70, что отражает уменьшение влияния стрессовых факторов на кардио-миоциты.
Внедрение результатов исследования
Методика электровагостимуляции внедрена в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца
Публикации и апробации работы
Работа была представлена и обсуждена на пятой всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 2006), на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (30 июня 2006 года).
По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 статьи в центральной печати.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «материал и методы исследования», две главы, содержащие собственные результаты, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы состоит из 74 отечественных и 167 иностранных источников.
