Нарушения в системе гемостаза при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести [Электронный ресурс] Решетняк Юлия Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 12

1.1. Особенности изменений в системе гемостаза при нормально протекающей беременности 12

1.1.1. Гемостаз в фетоплацентарном комплексе... 12

1.1.2. Гемостаз в периферическом материнском кровотоке 13

1.2. Особенности нарушений в системе гемостаза при гестозе.. 20

1.2.1. Общие вопросы формирования гестоза 20

1.2.2. Основные механизмы патогенеза гестоза.. 23

1.2.3. Изменения в системе гемостаза при гестозе 29

ГЛАВА II. Материал и методы исследования... 39

2.1. Общая характеристика исследований 39

2.2. Клиническая характеристика обследованных женщин .. 41

2.3. Лабораторные методы исследования системы гемостаза 73

2.3.1. Условия набора и стабилизации крови 73J

2.3.2. Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.. 75

2.3.3. Методы исследования прокоагулянтного и антикоагулянтного

звеньев гемостаза 81

2.3.4. Методы определения маркеров тромбинемии и фибринолиза... 82

2.4. Статистические методы исследования... 85

ГЛАВА III. Особенности изменений в системе гемостаза при физиологической беременности ... .88

3.1. Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при физиологической беременности 88

3.2. Результаты исследования коагуляционного звена гемостаза при физиологической беременности 90

3.3. Результаты исследования системы фибринолиза при физиологической беременности 92

ГЛАВА IV. Особенности изменений в системе гемостаза у беременных с гестозом различной степени тяжести ... 94

4.1. Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с гестозом различной степени тяжести 94

4.2. Результаты исследования коагуляционного звена гемостаза у больных с гестозом различной степени тяжести.. 97

4.3. Результаты исследования системы фибринолиза у больных с гестозом различной степени тяжести 100

4.4. Особенности взаимосвязи между показателями гемостаза и симптомами гестоза у беременных основной группы 102

ГЛАВА V. Оценка эффективности медикаментозной терапии гестоза с применением гемостазиологически активных препаратов 105;

5.1. Характеристика патогенетической терапии гестоза различной степени тяжести 105

5.2. Оценка эффективности терапии гестоза средней степени тяжести.. 108

5.3. Оценка показателей системы гемостаза при неэффективной и эффективной терапии гестоза тяжелой степени 115

ГЛАВА VI. Обсуждение собственных результатов 119

Выводы 142

Практические рекомендации 143

Список использованной литературы 144

Приложение 180

• Гемостаз в периферическом материнском кровотоке
• Клиническая характеристика обследованных женщин
• Результаты исследования коагуляционного звена гемостаза при физиологической беременности
• Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с гестозом различной степени тяжести

Введение к работе

Актуальность темы:

Тромбогеморрашческие осложнения являются постоянным спутником любой акушерско-гинекологической патологии, в том числе и гестоза, и во многом определяют течение и исход беременности и родов. Тромбогеморрашческие и нетромботичсские проявления критических состояний в акушерстве являются следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и другой патологии гемостаза (Татлок Р.К., 1992; Зайпулина М.С, Мозговая Е.В., 1998; Репина М.А., Корзо Т.М., 1998; Ветров В.В., 2001; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001; Глухова Т.Н. с соавт., 2002; Макацария А.Д. с соавт., 2006; Roberts J.M., 1998; Heilmann L. et al., 2004; Holthe M.R. et al., 2005; Spaanderman M.E. et al., 2005).

Особую значимость имеют вопросы верификации гестоза, являющегося наиболее распространенным и тяжелым осложнением беременности, в патогенезе которого ведущую роль играют нарушения в системе гемостаза.

Частота гестоза по материалам официальной статистики увеличилась, несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения беременности, и составляет 20-59% (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Токова 3.3., Фролова О.Г., 1998; Медвинский И.Д. с соавт., 1999; Гонцов А.А., 2001; Пасман Н.М., 2001; Савельева Г.М., 2005). Рост частоты гестоза объясняется с одной стороны улучшением диагностики ранних, доклинических форм, с другой - увеличением числа беременных группы высокого риска по развитию данного осложнения, неблагоприятными социальными факторами, недостаточным и нерациональным питанием, несоблюдением рекомендаций врача (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Гонцов А.А., 2001).

По данным ряда исследователей (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000) возросла частота сочетанных гестозов, которая достигает 70-85%. Для

сочетанных гестозов характерны ранние клинические проявления и более тяжелое течение, при этом обычно преобладают симптомы экстрагениталыюго заболевания, на фоне которого развился гестоз. В настоящее время наблюдается существенный рост тяжелых и атипичных форм гестоза (Стрижова Н.В. с соавт., 1998; Медвннский И.Д. с соавт., 1999; Степанова Р.Н., 2001; Сидорова И.С. с соавт., 2006). При этом необходимо отметить важную особенность, что течение современных гестозов часто характеризуется несовпадением клинической картины с истинной тяжестью патологии (Гонцов А.А., 2001). Так, в последние годы выявляется тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической картиной, что на практике часто приводит к недооценке тяжести состояния пациентки, недостаточному объему профилактических и лечебных мероприятий и развитию осложнений (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998; Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С. с соавт., 2006). По данным З.З.Токовой, О.Г.Фроловой (1998), З.Х.Узденовой (2000), С.П.Синчихина с соавторами (2002) в последнее время наблюдается значительный процент гестозов у юных женщин.

Гестозы приводят к увеличению частоты невынашивания беременности, гипоксии, гипотрофии плода, преждевременной отслойке плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде, повышенной частоте оперативных родоразрешений (Василенко Л.В., Лернер Л. А., 1999).

Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями перенесенного гестоза. Так, у большинства женщин формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, нарушения зрения, коагуляционные, обменные, эндокринные нарушения (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Симанов И.В., Шалина Р.И., 2004).

Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов развития гестоза и появление новых методов лечения данного осложнения, он продолжает занимать одно из ведущих место среди причин материнской смертности (Токова 3.3., Фролова О.Г., 1998, 2005; Габелова К.А., 1999; Савельева Г.М., 2005; Салахиева Г.С., Понукалина Е.В., 2006; Сидорова И.С. с

соавт., 2006; Суханова Л.П., Токова 3.3., 2006; Roberts J.M., 1998; Cisse СТ. et al., 2004). Так, удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10% до 20% (Габелова К.А., 1999; Медвинский И.Д. с соавт., 2000), а среди причин материнской смертности по России гестоз стоит на II месте после кровотечений (Стрижаков А.Н., 2000; Гонцов А.А., 2001; Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С. с соавт., 2006; Суханова Л.П., Токова 3.3., 2006). Г.Г.Мустафина с соавторами (2000) отмечают высокую частоту материнской смертности у юных беременных по причине тяжелого гестоза.

Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных (Башмакова Н.В. с соавт., 1998; Медвинский И.Д. с соавт., 1999; Савельева Г.М., 2005; Мухина Т.В., Какорина Е.П., 2005; Яковлева Т.В., 2005; Салахиева Г.С., Понукалина Е.В., 2006; Cisse СТ. et al., 2004; Withagen M.I. et al., 2005).

Высокая частота гестоза, тяжесть его клинических проявлений, лидирующая роль в структуре причин материнской смертности и перинатальных потерь при отсутствии его эффективной профилактики и коррекции определяют актуальность темы (Антонова О.П., 1989; Пасман Н.М., 1996; Пасман Н.М. с соавт., 1998; Савельева Г.М., 2005).

Своевременная диагностика, адекватная оценка степени тяжести гестоза и рациональная терапия, основанная на понимании основных механизмов патогенеза, выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода и срока родоразрешеиия позволят предотвратить развитие тяжелых форм гестоза, в значительной степени снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность при данной патологии (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Репина М.А. с соавт., 1998; Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Сидорова И.С с соавт., 2006).

Данная проблема продолжает оставаться актуальной, поэтому имеющиеся трудности в современной системной диагностике и коррекции патологии гемостаза - ведущего звена патогенеза гестоза, диктуют необходимость на

новом методическом уровне определить пути своевременного выявления и терапии этого тяжелого осложнения.

Цель исследования:

Изучить изменения гемостаза у беременных с гестозом различной степени тяжести, оптимизировать диагностику и контролируемую терапию гестоза.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного
звеньев гемостаза и системы фибринолиза у беременных с нормальным
течением гестационного процесса и при гестозе.

2. Выявить особенности изменений в системе гемостаза у беременных с
различной степенью тяжести гестоза. п

'-'' ' ;,.. _%

3. Провести анализ корреляционной связи между изменением показателей системы гемостаза и клиническими симптомами гестоза.

4. Определить клинико-диагностические критерии тяжести состояния и эффективности проводимой медикаментозной терапии при беременности, осложненной гестозом. "'

Научная новизна:

Впервые на основе определения количественного уровеня молекулярных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза - фактора Виллебранда (ФВ), р-тромбоглобулина (Р-ТГ), 4-пластиночного фактора (4-ПФ), содержания конечного продукта свертывания крови и фибринолиза - D-димера, документировано нарастаїше тромбогенного потенциала сосудистой стенки, активация клеточного звена и системы фибринолиза при физиологической беременности. Выявлены признаки прогрессирующего повреждения сосудистой стенки, снижения ее тромборезистентности, внутрисосудистой активации, потребления и разрушения тромбоцитов, а также

активации, а затем истощения фибринолитической активности при нарастании тяжести гестоза.

Впервые на основе количественного измерения молекулярных маркеров тромбинемии - комплекса тромбин-антитромбин III (ТАТ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме, показано, что при физиологической беременности происходит достоверное увеличение содержания указанных показателей, свидетельствующее о повышении коагуляционной активности и тромбинемии. При гестозе выявлено прогрессирование гиперкоагуляции и нарастание тромбинемии, что характерно для хронического или подострого ДВС-синдрома. Показано, что тяжесть клинических проявлений у больных с гестозом имеет корреляционную связь с выраженностью тромбинемии.

Практическая значимость:

Результаты исследования, отражающие динамику содержания наиболее важных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и системы фибрннолиза при беременности, осложненной гестозом, сформировали дополнительные клинико-диагностические критерии оценки тяжести состояния и выбора тактики ведения больных указанной группы.

В ходе проведенного исследования разработан и предложен к практическому применению комплекс современных, высокоинформативных диагностических тестов для оценки эффективности патогенетической и коррекционно-заместителыюй терапии гестоза, имеющих максимальную аналитическую и клиническую значимость для данной категории пациентов.

На основании полученных данных апробирован и адаптирован к клинической практике набор лабораторных тестов для формирования группы высокого риска неблагоприятного течения гестоза и исхода беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых беременных происходит достоверное повышение
содержания молекулярных маркеров активации первичного (ФВ, Р-ТГ, 4-ПФ),
вторичного гемостаза и системы фибринолиза (ТАТ, РФМК, D-димер) при
снижении активности физиологических антикоагулянтов (AT III, ПС).

2. У больных с гестозом имеет место прогрессирующее увеличение уровня
молекулярных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного (ФВ, Р-ТГ, 4-
ПФ), коагуляционного и фибринолитического (ТАТ, РФМК, D-димер) звеньев
системы гемостаза на фоне значительного угнетения активности
физиологических антикоагулянтов (AT III, ПС), причем степень выраженности
указанных изменений находится в корреляционной зависимости от степени
тяжести гестоза.

3. У беременных с гестозом имеет место взаимосвязь между уровнем
молекулярных маркеров активации системы гемостаза и динамикой
клинических проявлений на фоне медикаментозной коррекции, что дает
возможность на основе этих показателей осуществлять лабораторный контроль
эффективности проводимой терапии.

Гемостаз в периферическом материнском кровотоке

Одной из уникальных биологических систем является система гемостаза человека, которая позволяет крови оставаться в жидком состоянии в физиологических условиях и моментально реагирует на повреждение сосудистой стенки образованием сгустка. Изменения в системе гемостаза являются уникальной особенностью беременности, поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса (ФПК) и после завершения беременности подвергаются обратному развитию (Аляутдина О.С. с соавт., 1999; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001).

Особого , внимания заслуживает гемореологическая ситуация, когда артериальная кровь матери из лнюгочнсленных устьев маточно-плацентарных артерий покидает собственную сосудистую систему и омывает чужеродную в антигенном отношении эпителиальную поверхность ворсин плаценты. Предполагается, что под влиянием прогестерона и неясных сигналов бластоцисты в зоне первичной инвазии цитотрофобласта в эндометрий происходит предотвращение тромбообразования в межворсинчатом пространстве (МВП) на этапе имплантации и плацентации. Кроме того, тромбообразованию в МВП препятствует сложный комплекс уравновешивающих друг друга коагулирующих и противосвертывающих факторов (Милованов А.П. с соавт., 2001; O Riordan M.N., Higgins J.R., 2003).

Материнская кровь несет в себе преимущественно гемокоагулирующие факторы, факторы адгезивности и агрегации тромбоцитов, которые реализуются в периферической крови женщины и на уровне эпителиального покрова ворсин. В то же время свертывания крови в МВП не происходит, поскольку на уровне поверхности ворсин существует тромболитическая система, обеспечивающая полноценное антенатальное развитие плода. При отделении плаценты во время физиологических родов происходит резкое выключение плацентарных факторов противосвертывающен системы, а также мощный выброс тромбопластина, что приводит к быстрой активации коагулирующих компонентов. Существенные различия показателей гемостаза периферического и маточного кровотоков свидетельствуют о преимущественно локальной активации свертывающей и фибринолитической систем в плацентарном ложе матки, что весьма целесообразно для уменьшения объема кровопотери в родах (Higgins J.R. et al., 1998; O Riordan M.N., Higgins J.R., 2003). Механизм адаптации организма женщины к беременности тесно связан с изменениями системы гемостаза и в периферическом материнском кровотоке. Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими, относятся к числу типичных проявлений общей циркуляторной адаптации организма женщины к гестационному процессу, связанному с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный механизм обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной, направленную на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможностью патологической кровопотери в родах (Вихляева Е.М., Макацария А.Д., 1986; Абдурахманов Ф.М., 1989; Hellgren М., 2003; O Riordan M.N., Higgins J.R., 2003). Результаты исследования системы гемостаза при физиологической беременности по данным разных авторов неоднозначны. Так, проведенные исследования показывают, что в I триместре беременности (8-11 недель) не обнаруживается существенных отклонений в прокоагулянтном, тромбоцитарном, фибринолитическом звеньях, а также в звене ингибиторов свертывания крови и фибринолиза (Линников В.И., 1982; Hellgren М., 2003). Однако, по данным З.Д.Федоровой с соавторами (1988) при физиологически протекающей беременности гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза начинают развиваться уже с I триместра.

В конце II триместра отмечается достоверное повышение суммарной активности основных плазменных факторов свертывания крови. Одновременно наблюдается снижение содержания антитромбина III (AT III) за счет связывания с активированными факторами коагуляции, выявляется повышенная концентрация РФМК - маркера тромбинемии (Линников В.И., 1982).

Наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза выявляются в конце III триместра. Почти в два раза повышается содержание абсолютного большинства прокоагулянтов в результате стимуляции их синтеза эстрогенами (Линников В.И., 1982; Абдурахманов Ф.М., 1989; Сурина СВ., 1997; Колесниченко А.П., Грицан Г.В., 1999, 2001; Милованов А.П. с соавт., 2001; Hellgren М., 2003; O Riordan M.N., Higgins J.R., 2003), отмечается рост содержания фрагмента протромбина F1+2, тромбина (Hellgren М., 2003), уровень РФМК перед родами возрастает в среднем в 1,5 раза в сравнении с нормой (Колесниченко А.П. с соавт., 1999; Мельников А.П., 2001; Higgins J.R. et al., 1998). Это подтверждает факт повышенной активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии, как результата поступления в циркуляцию тромбопластиновых веществ из маточно-плацентарного кровотока (Сурина СВ., 1997; Колесниченко А.П. с соавт., 1999). По данным ряда авторов во время физиологической беременности происходит увеличение концентрации фибриногена (Линников В.И., 1982; Сурина СВ., 1997; Колесниченко А.П. с соавт., 2001; Мясников В.В., Пономарев В.В., 2001; Belo L. et al., 2002; Hellgren M., 2003), что может быть вызвано повышенным синтезом в печени данного белка в связи с его высоким потреблением и под влиянием высокого уровня эстрогенов (Абдурахманов Ф.М., 1989; Сурина СВ., 1997; Милованов А.П. с соавт., 2001; Колссннченко А.П., Грицан Г.В., 2001). Проявлениями повышенного оборота фибриногена при нормальной беременности являются его отложения в сосудах плаценты в виде микротромбов и экстраваскулярные отложения (Абдурахманов Ф.М., 1989).

Согласно исследованиям ряда авторов, при физиологической беременности прогрессивно уменьшается содержание и активность AT III по сравнению с небеременными, что можно рассматривать как доклинический признак претромботического состояния (Мищенко А.Л., 1983; Абдурахманов Ф.М., 1989; Сурина СВ., 1997). Однако З.Д.Федорова с соавторами (1988) утверждают, что у здоровых беременных тромбофилия отсутствует, так как активность AT III в течение всей гестации остается в пределах нормы или имеет тенденцию к повышению.

Клиническая характеристика обследованных женщин

Группа обследованных беременных с подтвержденным диагнозом гестоза составила 71 человек в возрасте от 18 до 37 лет.

Контрольную группу составили беременные с физиологическим течением гестационного процесса - 37 женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Средний возраст группы - 29,4±5,0 лет (табл. 1). Основная группа состояла из 3-х подгрупп сравнения в зависимости от степени тяжести гестоза: 1) Первая подгруппа - беременные с гестозом легкой степени: 13 пациенток в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст 27,1±5,4 лет; 2) Вторая подгруппа - со средней степенью тяжести: 43 пациентки в возрасте от 21 до 36 лет, средний возраст 27,7±3,8 лет; 3) Третья подгруппа - с тяжелым течением данного осложнения: 15 пациенток в возрасте от 21 до 35 лет, средний возраст 27,3±3,9 лет. Распределение беременных по возрасту в подгруппах с гестозом легкой и средней степени почти не отличалось от распределения в контрольной группе и составило: от 18 до 29 лет - 61,5% и 62,8%; от 30 лет и старше - 38,5% и 37,2% соответственно. В подгруппе с тяжелым гестозом возраст беременных составил: от 18 до 29 лет - 66,7%, 30 лет и старше - 33,3%. Критерии оценки степени тяжести гестоза основывались на данных монографии Н.М.Пасман «Гестоз - болезнь адаптации» (2001). Так, в I подгруппу вошли беременные с гестозом легкой степени тяжести, в клинической картине которого на первый план выходила артериальная гипертензия, не превышающая 30% от исходного уровня артериального давления (АД), скрытые или явные (до I - II степени) отеки, протеинурия до 0,6%, относительные признаки или отсутствие ФПН по данным ультразвукового исследования, нормокардня либо умеренно выраженная гипоксия плода по данным кардиотокографии и длительность течения не более 3 недель.

Во II подгруппу вошли беременные с гестозом средней степени тяжести, в течение которого наблюдалось повышение АД до 40% от исходного уровня, увеличение среднего АД до 110 - 120 мм рт. ст., наличие явных (до II - III степени) либо скрытых отеков, протеинурия от 0,6 до 5%, признаки относительной ФПН и длительное течение (от 4 до 6 недель).

В III подгруппу были включены беременные с гестозом тяжелой степени, клинические проявления которого характеризовались повышением АД более чем на 40% от исходных цифр, средним АД более 120 мм рт. ст., отеками II - III степени, протеинурией свыше 5%, а также появлением «малой» неврологической симптоматики, признаками абсолютной, реже относительной ФПН, длительностью течения более 6 недель. Особенности проявлений гестоза в зависимости от степени тяжести представлены в табл. 2.

Сравнение выявленных симптомов гестоза показало, что в подгруппе беременных с гестозом легкой степени среди клинических проявлений преобладали отеки (92,3%) и признаки относительной ФПН (84,6%). Причем, почти в половине случаев выявлялась гипоксия плода (46,1%), около четверти случаев (23,1%) составила гипотрофия плода и у 15,4% беременных с легким гестозом патология ФПК клинически не проявлялась. Более чем у половины беременных отмечалось снижение уровня общего белка плазмы (53,8%), большой процент составили пациентки с патологической прибавкой веса (46,6%) и протеинурией (38,5%). Такие симптомы, как артериальная гипертензия и отрицательный диурез встречались почти у четверти пациенток (23,1%).

В подгруппе беременных с гестозом средней степени тяжести на первый план также вышли отеки (97,7%) и проявления ФПН (76,7%). Следует отметить, что наряду с более высокой частотой компенсированной формы (46,5%) и меньшей частотой клинических проявлений субкомпенсированной ФПН по сравнению с беременными с легким гестозом, при гестозе средней степени тяжести в 4,6% случаев (у 2 пациенток) выявлялись признаки декомпилированной ФПН (гипоксия в сочетании с гипотрофией плода). Кроме того, в 1,8 раза чаще, чем при легком гестозе в данной подгруппе отмечалась протеинурия (69,8%) и в 2,2 раза чаще - артериальная гипертензия (51,2%), более высокой была частота гипопротеинемии и патологической прибавки веса (около 2/3 беременных). Отрицательный диурез также как у больных с легким гестозом характеризовался наименьшей встречаемостью, хотя был выявлен в 27,9% случаев.

В подгруппе беременных с тяжелым течением гестоза у всех пациенток имел место классический вариант данного осложнения, то есть в клинической картине присутствовали отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Кроме того, у 100% беременных этой подгруппы была выявлена клинически выраженная ФПН, которая в 40,0% случаев имела декомпенсированнуга форму. Такие симптомы, как гипопротеинемия, патологическая прибавка веса и отрицательный диурез также были диагностированы чаще, чем во второй подгруппе на 8 - 12%.

Таким образом, при повышении степени тяжести гестоза увеличивается количество и тяжесть его клинических проявлений, нарастает недостаточность функции ФПК, ухудшается состояние плода.

Сравнение особенностей течения гестоза у беременных обследованной группы показало, что частота сочетанного гестоза в первой и второй подгруппах оказалась одинаковой - 92,3% и 93,0% соответственно, что подтверждает огромную роль фоновой соматической патологии в развитии гестоза. Кроме того, у подавляющего большинства беременных с гестозом средней степени тяжести гестоз характеризовался длительным течением (более 3-х недель - 88,4%), у 1 беременной (2,3%) осложнился гепатозом беременных. В подгруппе беременных с тяжелым гестозом во всех случаях имели место патологический соматический фон и длительное течение, а в 13,4% случаев развились осложнения в виде преэклампсии (у 1 беременной - 6,7%) и гепатоза беременных (также у 1 беременной - 6,7%) (рис. 1).

Результаты исследования коагуляционного звена гемостаза при физиологической беременности

Анализ количественного содержания тромбоцитов у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести не выявил достоверных отличий от аналогичного показателя в группе здоровых беременных: указанные значения составили 284,7±15,4х109/л и 286,3±15,7х109/л соответственно при цифрах 285,1± 15,7x10 /л в контроле. В подгруппе с тяжелым гестозом была отмечена тенденция к снижению количества тромбоцитов - до 277,5±16,9х109/л, однако данное изменение также носило недостоверный характер.

При сравнительной оценке спонтанной агрегации тромбоцитов выявлено нарастание данного показателя при утяжелении гестоза у беременных основной группы: при гестозе легкой степени разница с контролем была недостоверна и составила 2,2% (при значениях 108,5±3,7% и 106,3±3,7% соответственно), а при гестозе средней и тяжелой степени произошло существенное увеличение активности пластинок относительно значений в группе здоровых беременных -на 10,6% (при цифрах 116,9±3,9%) и 22,2% (при цифрах 128,5±4,4%) соответственно (р 0,05).

Сравнение индуцированной АДФ агрегации выявило ту же тенденцию: возрастание показателя относительно контроля (88,5±3,5%) в первой подгруппе составило 0,9% (89,4±3,6%), хотя не было статистически значимым, во второй подгруппе разница составила 5% (93,5±4,0%), в третьей - 9,1% (97,6±4,4%), и в обеих носила достоверный характер.

Сравнение количественного содержания молекулярных маркеров активации тромбоцитов в основной группе с контролем выявило рост данных показателей при увеличении степени тяжести гестоза.

Так, концентрация 4-ПФ при гестозе легкой степени возросла на 0,4 МЕ/мл (8,2±0,9 МЕ/мл), хотя вероятность ошибки превысила 5%. При гестозе средней степени показатель увеличился в 1,3 раза (9,8±1,1 МЕ/мл, р 0,05), при тяжелом - в 1,7 раза (13,4±1,4 МЕ/мл, р 0,05) в сравнении с контрольным значением (7,8±0,7 МЕ/мл).

Концентрация р-ТГ достоверно нарастала во всех подгруппах: на 1,3 нг/мл (44,2±1,7 нг/мл) у беременных гестозом легкой степени, в 1,3 раза (55,9±2,1 нг/мл) при средней степени тяжести и в 1,5 раза (65,5±2,6 нг/мл) у беременных с тяжелым течением данного осложнения по сравнению с тем же показателем у здоровых беременных (42,9±1,6 нг/мл).

Анализ изменения процентного содержания ФВ в плазме беременных с гестозом относительно контроля (115,1±5,0%) выявил достоверное нарастание показателя на 4,2% при легкой степени (119,3±5,5%), на 13,0% - при средней степени тяжести (128,1±6,5%), и в 1,4 раза - при тяжелом течении гестоза (157,3±6,7%). Согласно полученным данным, в подгруппе беременных с гестозом легкой степени значение АПТВ существенно не отличалось от такового в контрольной группе (31,3±1,5 с) и составило 31,2±1,5 с (р 0,05), в подгруппе с гестозом средней степени отмечено достоверное укорочение данного показателя на 1,3 с (30,0±1,6 с), а в подгруппе с тяжелым гестозом - на 4,1 с (27,2±1,9 с, р 0,05). При оценке внешнего механизма гемокоагуляции по ПТ в основной группе выявлено увеличение показателя относительно группы контроля (118,9±2,5%). Так, в первой подгруппе нарастание на 1,7% при значении 120,6±2,5% не было статистически значимым, во второй - показатель достоверно увеличился на 8,0% и составил 126,9±3,5%, в третьей - возрос на 18,8% и достиг 137,7±3,7% (р 0,05). Исследование конечного этапа свертывания крови не выявило достоверных отличий в основной группе от данных в контроле (15,1±0,6 с). Так, результаты ТТ в первой подгруппе отличались от контрольной на 0,2 с (15,3±0,6 с), в третьей - на 0,1 с (15,0±0,7 с), во второй (15,1±0,6 с) - не отличались от значений у здоровых беременных (р 0,05). Оценка содержания комплекса ТАТ в исследуемой группе показала достоверное нарастание его концентрации при гестозе средней степени в 1,3 раза при цифрах 2,4±0,2 нг/мл, при тяжелом гестозе - в 1,7 раза при цифрах 3,2±0,3 нг/мл относительно контроля (1,9±0,2 нг/мл). При гестозе легкой степени изменения в содержании комплекса ТАТ не выявлено (1,9±0,2 нг/мл). Определение количества фибриногена у беременных с гестозом показало достоверное повышение показателя до 5,2±0,4 г/л у больных с гестозом средней степени (на 0,6 г/л выше, чем в контроле - 4,6±0,3 г/л) и до 5,8±0,4 г/л у больных с тяжелым гестозом (на 1,2 г/л выше, чем в контроле). У беременных с легким течением осложнения не получено существенного отличия содержания фибриногена от контрольного уровня (4,7±0,3 г/л, р 0,05). При оценке физиологических антикоагулянтов в основной группе выявлено прогрессирующее снижение активности как AT III, так и ПС. В первой подгруппе выявлено достоверное снижение активности AT III на 2,3% (93,4 2,4%), во второй - на 6,0% (89,7±2,3%), в третьей - на 12,5% (83,2±2,3%) относительно контрольной группы (95,7±2,5%). Активность ПС не претерпела существенных изменений у беременных с легким гестозом (93,7±2,5%, р 0,05), достоверно снизилась на 5,5% у пациенток с гестозом средней степени (88,7±2,4%) и на 11,7% у беременных с тяжелым течением гестоза (82,5±2,2%) в сравнении с контролем (94,2±2,4%).

Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с гестозом различной степени тяжести

Работа основана на сравнении показателей гемостаза у 15 беременных с гестозом средней степени тяжести до лечения и на 10-е сутки после начала комплексной патогенетической терапии с применением коагулологически активных препаратов.

Причем, клинически состояние пациенток указанной группы стабилизировалось или улучшалось на фоне проводимой медикаментозной коррекции. Так, у 100% больных уменьшались отеки, у 40,0% (6 пациенток) диурез стал положительным, у всех 7 беременных (46,7%), имевших гипертензиго и протеинурию, снизился уровень белка в моче, нормализовалось или стабилизировалось АД. У большинства беременных (73,3% - 11 пациенток) увеличилось количество общего белка плазмы, у 26,6% (4 пациентки) -достигло нормальных значений. В 100% случаев роды были срочными, протекали без тромбогеморрагических осложнений, патологическая кровопотеря имела место у 3 пациенток (20,0%) в связи с операцией кесарева сечения и не превышала 0,73% от массы тела. У 6 родильниц (40,0%) отмечалась анемия легкой степени в послеродовом периоде. Состояние 14" новорожденных (93,3%) было удовлетворительным, 1 (6,7%) - средней степени тяжести по причине неврологической патологии, 2 детей (13,3%) имели локальный кожно-геморрагический синдром на лице.

В контрольную группу вошли 37 пациенток с физиологическим течением беременности. Анализ показателей первичного гемостаза до лечения и после проведения комплексной патогенетической терапии гестоза средней степени тяжести показал, что число тромбоцитов достоверно не отличалось от контрольных значений (285,1±15,7 х 109/л) до лечения - 285,7±15,8 х 109/л, и не претерпело значимых изменений после проведения терапии - 287,2±15,7 х 109/л (табл. 21).

Оценка функциональной активности пластинок выявила существенное снижение спонтанной агрегации после лечения - на 11,2% (108,2±3,6%, р 0,05), на фоне достоверно высокого значения до проведения терапии (119,4±3,8%), причем, полученные в результате медикаментозной коррекции данные, не имели статистически значимой разницы с цифрами из группы контроля (106,3±3,7%), то есть соответствовали значениям при физиологической беременности.

показало аналогичную динамику показателя: достоверное снижение в ходе лечения на 5,6% (89,9±3,8%) при исходно высокой активности пластинок (95,5±4,1%, р 0,05), и отсутствие статистически существенной разницы значений после проведения терапии с данными в контроле (88,5±3,5%).

Анализ содержания молекулярных маркеров активации тромбоцитов - р-ТГ и 4-ПФ, установил достоверное снижение их концентрации в результате лечения: уровень р-ТГ понизился на 12 нг/мл и составил 44,3 1,8 нг/мл при исходных цифрах 56,3 2,0 нг/мл (р 0,05), уровень 4-ПФ снизился на 1,4 МЕ/мл (до 8,4±0,9 МЕ/мл) при значении 9,8±1,0 МЕ/мл до проведения терапии. Однако содержание указанных маркеров не достигло соответствующего уровня в контроле, то есть статистически значимая разница с данными при нормальной беременности сохранялась и после коррекции.

Оценка содержания ФВ у беременных с гестозом в ходе лечения выявила достоверное эффективное снижение его уровня до 118,7±5,6% (на 14,9%) при исходном значении 133,6±6,3% и отсутствие существенной разницы с данными в контрольной группе (115,1±5,0%) (рис. 16).

Похожие диссертации на Нарушения в системе гемостаза при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести [Электронный ресурс]

Нарушения системы гемостаза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и пути их медикаментозной коррекцииСеров, Николай Андреевич

Нарушения системы гемостаза в оценке активности хронического гломерулонефрита и возможности их медикаментозной коррекцииСавицкая, Ирина Владимировна

Нарушения системы гемостаза при хроническом панкреатите и методы их фармакологической коррекцииГубернаторова, Елена Викторовна

Нарушения системы гемостаза при инфекционном эндокардитеМильто, Анна Сергеевна

Нарушения системы гемостаза при травматической (раневой) болезни и методы их коррекцииКостюченко Андрей Иванович

Клинико-патофизиологический анализ нарушений системы гемостаза и процессов свободнорадикального окисления при сахарном диабете 2-го типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренПайманов Иван Валерьевич

Патогенез нарушений системы гемостаза при кардиохирургических операцияхЧарная Марина Александровна

Нарушения системы гемостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетомКретова Елена Юрьевна

Диагностика, прогнозирование и коррекция нарушений системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердцаПавлова Татьяна Валентиновна

Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе, прогнозе и диагностике тромбогеморрагических осложнений консервативного и хирургического лечения ишемической болезниПырьев Андрей Николаевич