Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни 8
1.2.Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот 14
1.3. Современные методы оценки метаболизма желчных кислот и холестерина. 24
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Общая характеристика методов обследования больных 34
2.3. Методика проведения ЭХДЗ и биохимического исследования желчи 35
2.4. Методика определения КЖК в кале и сыворотке крови 42
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение... 46
3.1. Клиническая характеристика больных 46
3.2. Результаты биохимического исследования желчи изучаемых групп больных и их обсуждение 75
3.3. Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови изучаемых групп больных и их обсуждение 87
Глава 4. Общее заключение 108
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни
- Общая характеристика методов обследования больных
- Результаты биохимического исследования желчи изучаемых групп больных и их обсуждение
- Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови изучаемых групп больных и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема патологии желчного пузыря до настоящего времени сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении. Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению желчнокаменной болезни многие вопросы патогенеза, диагностики и профилактики остаются недостаточно изученными.
В настоящее время установлено, что обязательным условием камнеобразования является желчь, содержащая избыток холестерина и/или недостаток желчных кислот, а также изменение их обмена (42,70,33,38). Существуют традиционные методы изучения биохимического состава желчи и факторов нуклеации (этапное хроматическое дуоденальное зондирование), которые отражают процессы синтеза и метаболизма желчных кислот и холестерина только на печеночном уровне (Максимов В.А.,1998г; Мансуров Х.Х.,1991г.). В процессе энтерогепатической циркуляции, желчные кислоты и холестерин подвергаются 7-альфа-дегидроксилированию бактериями кишечника. Существующие на данный момент методы оценки численности и состояния микрофлоры (бактериологическое исследование) имеют ряд общепризнанных издержек, а определение активности анаэробных микроорганизмов, участвующих в энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина, характеризуется трудностью воспроизведения. Эти методы дают представление о метаболизме желчных кислот и холестерина только на интестинальном уровне, заметно расширяя общие представления о его роли в патогенезе желчнокаменной болезни. В связи с этим, изучение вторичного обмена желчных кислот и холестерина и роль этого фактора в развитиии холелитиаза представляет теоретический и практический интерес для расширения представлений о патогенезе желчнокаменной болезни и определения возможностей ее профилактики. Многочисленные исследования показали (Бурдина Е.Г., 1995г., Хохлова С.Ю., 1996г), что реальное снижение частоты ЖКБ возможно только с помощью комплекса профилактических мероприятий, проводимых у групп лиц,
5 имеющих повышенный риск заболевания. Факторов риска ЖКБ выделено нескольно десятков, однако, эти факторы нельзя полностью ассоциировать с патогенетическими факторами ЖКБ. Для проведения целенаправленных профилактических мероприятий, важно знать, какой вклад тот или иной фактор риска вносит в патогенез камнеобразования и объективизировать прогноз в отношении развития заболевания. Кроме того, мало изученным вопросом остается влияние нарушений вторичного обмена желчных кислот на процесс камнеобразования и вклад этого фактора, наряду с другими факторами риска ЖКБ в развитие холелитиаза.
Вторичный обмен желчных кислот и холестерина происходит в кишечнике при участии микрофлоры, которая выполняет как локальные, так и системные функции в организме человека. В последнее время появилась возможность интегральной оценки состояния микрофлоры организма посредством изучения ее метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот в различных биологических субстратах (1,2,23,113,).
Мы полагаем, что изучение состава КЖК в кале и сыворотке крови может помочь установить изменение внутрикишечной среды, способствующей нарушению вторичного обмена желчных кислот и попытаться установить связь с камнеобразованием в желчном пузыре.
Цель работы:
Изучить роль нарушения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот в патогенезе холестеринового камнеобразования. Задачи исследования:
изучить изменение содержания желчных кислот и холестерина в желчи у больных с желчнокаменной болезнью, хроническим бескаменным холециститом и у пациентов с функциональной патологией кишечника (СРК с преобладанием запоров, СРК с преобладанием диареи).
изучить содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке периферической крови у больных с ЖКБ, ХБХ и с воспалительными заболеваниями кишечника для оценки роли кишечной
микрофлоры в нарушении энтерогепатическои циркуляции желчных кислот.
сопоставить полученные данные с биохимическим анализом желчи у данных больных с целью определения роли нарушения вторичного обмена желчных кислот в камнеобразовании.
изучить роль нарушения вторичного обмена желчных кислот среди прочих факторов риска камнеобразования и определить возможные пути профилактики ЖКБ у больных, относящихся к группам риска (пациенты, перенесшие гемиколэктомию, больные с неспецифическим язвенным колитом).
Новизна исследования.
Определена роль заболеваний кишечника, ведущих к нарушению энтерогепатическои циркуляции желчных кислот в процессе холестеринового камнеобразования. Определены возможности воздействия на биохимический состав желчи посредством проведения профилактических мероприятий в группах больных с заболеваниями кишечника, составляющих группы риска по развитию ЖКБ (пациенты, перенесшие гемиколэктомию, больные с неспецифическим язвенным колитом). Предложен способ, позволяющий оценить метаболизм желчных кислот и холестерина на печеночном и кишечном уровнях.
Практическая значимость.
Предложен тест (исследование КЖК методом ГЖХ-анализа) для оценки кишечной и внекишечной фазы метаболизма желчных кислот и холестерина. Определены критерии прогнозирования холелитиаза и намечены пути профилактики и лечения ЖКБ у больных с патологией кишечника.
Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 9-й
международной специализированной выставке «Аптека-2002» (29 октября - 2 ноября 2002г.), на девятой Российской конфереции «Гепатология сегодня» (22-24 апреля, 2004г., Москва), на 32-й конференции «Ошибки природы, цивилизации,
7 медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии». Смоленск-Москва 2004г.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 73 отечественных и 51 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 36 таблицах, иллюстрированны 4 графиками.
Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии совместно с кафедрой эндоскопии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь характеризуется высокой распространенностью в популяции - 5,3-10% (20, 40) ив настоящее время рассматривается как мультифакторное заболевание (10,25,31,34,115,67). Известные в настоящее время патогенетические факторы холелитиаза, можно объеденить в следующие группы: 1) перенасыщение желчи; холестерином (вследствие избытка секреции холестерина, недостатка желчных кислот и/или фосфолипидов в желчи; 2) снижение сократительной способности желчного пузыря; 3) дисбаланс факторов нуклеации и антинуклеации; Наряду с вышеперечисленными факторами патогенеза ЖКБ, в последние годы уделяется внимание изменению обмена желчных кислот и холестерина вследствие дисбаланса ферментов, регулирующих биохимический состав желчи - повышение активности ГМГ-КоА-редуктазы и снижение активности 7-альфа-дегидроксилазы (33,38,39, 34,37,68,82,102,115).
В ряде исследований, отводится существенная роль замедленному кишечному транзиту, как фактору патогенеза ЖКБ, что приводит к увеличению доли дезоксихолевой кислоты в общем пуле ЖК и возникновению коллоидально нестабильной желчи, вследствие пролонгации времени для бактериальной деконъюгации и 7-а-дегидроксилирования холевой кислоты в дезоксихолевую. Данный механизм камнеобразования изучен у больных акромегалией, длительно получавших октреотид и был назван «октреотидной моделью ЖКБ» (94). ЖКБ - это прежде всего потеря «гомеостаза желчи», ибо желчь должна оставаться изотропным раствором, из которого ничего не должно осаждаться (67). Холестерин, который нерастворим в воде и в норме находится в желчи в растворенном І состоянии, секретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фосфолипидных пузырьков (98,116). В печеночной желчи, не насыщенной холестерином и содержащей достаточное количество желчных кислот, пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. Последние имеют гидрофильную наружную поверхность и гидрофобную внутреннюю поверхность, содержащую холестерин. С включением фосфолипидов в стенки мицелл происходит их рост. Эти смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в термодинамически стабильном состоянии (78,111,118,76). Такое состояние характеризуется низким индексом насыщения холестерином, который рассчитывается из молярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.
При высоком индексе насыщения холестерином (при перенасыщении желчи холестерином или снижении концентрации желчных кислот) холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл (105). Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках (110), которые нестабильны и могут агрегироваться (88). При этом формируются крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина (114). Процесс агрегации и слияния пузырьков и факторы, влияющие на него и на кристаллизацию холестерина, остаются невыясненными. Важность этих процессов подчеркивает тот факт, что необходимое условие возникновения желчных камней -перенасыщение желчи холестерином - не является единственным звеном патогенеза. Желчь часто бывает перенасыщена холестерином и при отсутствии холестериновых камней (89).
Тем не менее в западных странах почти у всех больных ЖКБ находят перенасыщение желчи холестерином вследствие возрастания отношения холестерин/желчные кислоты. У большинства больных основным нарушением является снижение секреции желчных кислот печенью, которое вызвано уменьшением их общего пула (117). Более интенсивная энтерогепатическая циркуляция желчных кислот подавляет их синтез.
Осаждение кристаллов моногидрата холестерина из многослойных пузырьков является ключевым звеном образования желчных камней. При этом способность желчи активизировать или подавлять осаждение играет большую роль, чем ее перенасыщение холестерином. Время, необходимое для осаждения (время осаждения) у больных с желчными камнями существенно меньше такового при отсутствии желчных камней (91), а при множественных конкрементах оно меньше, чем при одиночных (99). Взаимодействие факторов, приводящих к осаждению холестерина, является сложным. В литогенной желчи повышена концентрация белка (114). К белкам, ускоряющим осаждение (пронуклеаторам), относятся муцин желчного пузыря (71), N-аминопептидаза (107,108), кислый альфа 1-гликопротеин (70), иммуноглобулин и фосфолипаза С (109). К факторам, замедляющим осаждение (ингибиторам) относятся аполипопротеины А1 и А2 и гликопротеин с молекулярной массой 120кДа. Роль взаимодействия рН и концентрации кальциевых ионов в образовании камней in vivo ещё не установлена (41,44,52).
Связь между нарушением опорожнения желчного пузыря и повышением частоты образования желчных камней (холелитиаза) у больных, находящихся на длительном парентеральном питании и у беременных свидетельствует о том, что застой в желчном пузыре является одним из факторов возникновения желчных камней. Данные моторной функции желчного пузыря у больных с холестериновыми камнями оказались противоречивыми. Возможно, это объясняется различными методами исследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, сцинтиграфия) и индивидуальными особенностями больных. В целом при! ЖКБ объём желчного пузыря натощак и после еды увеличен. Анализ результатов одновременного УЗИ и сцинтиграфии заставил усомниться в традиционных взглядах на функцию желчного пузыря и выявил её различия у здоровых людей и у больных ЖКБ (95). Концепция, согласно которой желчный пузырь опорожняется после еды и затем вновь заполняется между приемами пищи, оказалась упрощенной. Данные УЗИ и сцинтиграфии свидетельствовали о непрерывном обновлении желчи благодаря заполнению и опорожнению желчного пузыря. Этот процесс обновления желчи замедлен при заболеваниях желчного пузыря, что вызывает стаз желчи и создает условия для осаждения и кристаллизации холестерина. Связаны-ли эти изменения с ухудшением сократимости и тонуса желчного пузыря или с повышением сопротивления пузырного протока, неясно. Полоски мышечной ткани из желчного пузыря, подвергшиеся действию желчи с повышенным содержанием холестерина, слабее реагируют на холецистокинин, что объясняют уменьшением количества рецепторов холецистокинина в мышечной оболочке (67). В ходе массовых обследований населения, сформировалось понятие о факторах риска ЖКБ и их было описано несколько десятков (10,63). К ним относятся: избыточная масса тела, женский пол, низкая физическая активность, возраст старше 50 лет, отягощенная наследственность, инфекционный гепатит в анамнезе, нарушение сократительной функции и деформация желчного пузыря, многократные беременности, гиперлипидемия, несбалансированнное питание, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки и: поджелудочной железы, способствующие застою желчи и др.
Важно знать, каково участие того или иного фактора риска в патогенезе ЖКБ. Возраст. Частота ЖКБ увеличивается с возрастом (39,64). В ряде работ показана прямая зависимость между возрастом и степенью насыщения желчи холестерином, в то время как секреция желчных кислот и фосфолипидов остается прежней или снижается (84,86). Немаловажную роль играют изменения в желчевыделительной системе у лиц пожилого и старческого возраста в виде уплотнения и утолщения стенки желчного пузыря, увеличения его объема и з снижения сократительной способности (11).
Пол. Холелитиазом чаще страдают женщины, что объясняют гормональными влияниями, которые приводят к снижению секреции желчных кислот, увеличению концентрации холестерина в желчи. Многократные беременности и роды значительно повышают риск развития ЖКБ как вследствие негативного влияния на коллоидную стабильность желчи, так и двигательную активность желчного пузыря (12).
Общая характеристика методов обследования больных
Техника проведения исследования. Метиленовую синь в желатиновой капсуле (доза 150 мг) принимают натощак, за 14 часов до начала зондирования, которое проводится 2-канальным зондом с постоянной эвакуацией желудочного содержимого.
В положении сидя больной проглатывает зонд до отметки 40 см. При попадании зонда в желудок больного укладывают на кушетку на правый бок без подушки, с ногами, согнутыми в коленях. Больной продолжает медленно заглатывать зонд до отметки 70 см. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный, слегка мутный, кислый желудочный сок. При выделении из зонда содержимого желтоватого цвета считается, что олива продвинулась в двенадцатиперстную кишку. Контроль положения зонда возможен рентгенологически или при ультразвуковом сканировонии. Вся выделившаяся желчь собирается в пробирки с интервалом 5 минут, на основании полученного материала составляется объемно-временной график в виде цветных диаграмм. По оси абсцисс откладывают время желчеотделения, по оси ординат - количество выделенной желчи. Выделение желчи происходит в несколько этапов: 1 этап - «этап базальной секреции желчи» (продолжительность этапа в норме - 18-22 минуты, объем выделившейся желчи -26-34 мл); 2 этап - «этап латентного периода желчевыделения» (продолжительность - 5-7 минут, желчь не выделяется); 3 этап - «этап сфинктера Люткенса и холедоха» (продолжительность - 1-4 мин., объем выделеной из холедоха желчи — 1-5 мл); Все три этапа составляют классическую порцию «А» дуоденального исследования. 4 этап - «этап желчного пузыря» (продолжительность - 30-36 мин., объем выделившейся желчи сине-зеленого цвета - 57-71 мл). Данный этап составляет порцию «В» дуоденального исследования. 5 этап - «этап внешней секреции желчи» (продолжительность - 22-26 мин., объем выделенной желчи - 29-39 мл) Этот этап являетя порцией «С» ЭХДЗ; 6 этап - «этап остаточной пузырной желчи» (продолжительность - 5-12 мин., объем желчи — 10-15 мл). Скорость желчевыделения рассчитывается по формуле: H=V/t, где Н-напряжение секреции желчи, V-объем выделившейся желчи в мл., t-время выделения желчи в мин. По данным 1 этапа можно судить о функциональном состоянии сфинктера Одди, по данным 2 этапа судят о тонусе желчного пузыря, по результатам 3 этапа дают характеристику функциональному состоянию холедоха и сфинктера Люткенса, графическая характеристика 4 этапа ЭХДЗ позволяет судить об эвакуаторной функции желчного пузыря и определить его дискинезии, 5 этап характеризует согласованность функции сфинктеров Мирицци и Одди. Физико-коллоидные свойства желчи. Изучение физико-коллоидных свойств полученных в ходе ЭХДЗ различных порций желчи является ценной информацией о ее физиологическом состоянии. В ходе исследований обращается внимание на цвет желчи, прозрачность, плотность и химическую реакцию (рН). Снижение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря, обычно в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что чаще всего встречается при латентной форме желчнокаменной болезни или гипокинетических дискинезиях желчного пузыря. Изменение рН желчи в кислую сторону часто свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих протоках, что в свою очередь нарушает стабильность мицеллярного холестерина и процесса нуклеации (38). В таблице 2 приведены основные показатели физико-коллоидных свойств различных порций желчи, полученной в ходе ЭХДЗ: Микроскопия желчи. Применяется для выявления и подтверждения воспаления желчевыводящих путей, характеристики ее литогенных свойств и диагностики различных паразитарных заболеваний печени. Биохимические методики исследования желчи. При биохимическом исследовании определялись концентрация липидного комплекса, желчных кислот, в частности холевой кислоты, холестерина, фосфолипидов. Одновременно высчитывались холато-холестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты для каждой порции желчи. Соотношение основных ингредиентов, особенно участвующих в процессах солюбилизации и агрегации, характеризует биохимическое равновесие в такой сложной изоосмотической и электролитической системе, как желчь. Нормальные показатели концентрации основных компонентов желчи, представлены в таблице 3.
Определение холевой кислоты желчи по методу J.G. Reinhold и D.W. Wilson (1932). В дуоденальном содержимом определение ХК в порциях «А» и «С» производят в разведении 1/20-1/40, в порции «В» - 1/60-1/100. 1 мл. разведенной желчи помещают в пробирку высотой 180 мм, диаметром 16-18 мм. В эту пробирку добавляют 1 мл свежеприготовленного 0,9% объемного водного раствора фурфурола и 6 мл 16N H2S04. Тщательно взбалтывают и помещают в водяную баню при температуре 70С на 8 минут. Получается синяя окраска. Пробирку вынимают, охлаждают. Коллориметрируют при красном светофильтре. Кювета толщиной слоя 10 мм. В случае опалесценции после инкубации к смеси добавляют этиловый спирт 1:2. При расчете учитывают разведение спиртом. Стандартная кривая строится по чистой ХК: 0,0153 г холевой кислоты разводят в 100 мл абсолютного спирта. 1 мл такого раствора содержит 0,153 мг холевой кислоты, 0,1 мл этого же раствора - 0,0153 мг. Затем спирт из проб выпаривают и во все пробирки наливают по 1 мл дистиллированной воды, по 1 мл 0,9% раствора фурфурола и по 6 мл 16N H2S02. Определение делают в 4-5 пробирках, содержащих различное количество ХК. Присутствие метиленовой сини неблагоприятно влияет на определение холевой кислоты. Разработан коэффициент поправки для вычисления концентрации ХК желчи порции «В» при ЭХДЗ. Готовят ряд разведений желчи с добавлением метиленовой сини в количестве от 0 до 0,01 мг на 1 мл разведенной в желчи. С увеличением концентрации метиленовой сини в желчи наблюдают уменьшение оптической плотности цветного соединения желчных кислот с фурфуролом с определенной закономерностью, вычисляют коэффициент поправки. Формула вычисления концентрации ХК желчи порции «В» при ЭХДЗ следующая: Сх = FxP(Ex+e), где Сх - концентрация ХК в определяемой желчи; F - фактор пересчета согласно калибровочной кривой для ХК; Р - степень разведения желчи; Ех - экстинция опыта; е - поправочный коэффициент.
Результаты биохимического исследования желчи изучаемых групп больных и их обсуждение
При анализе клинических данных обследованных пациентов, относящихся к группам риска по развитию ЖКБ, можно сделать следующие заключения: - Среди больных ХБХ, в подгруппах с высоким И: низким риском камнеобразования, в результате динамического наблюдения, процент камнеобразования был сопоставим (4 чел. из подгруппы с высоким риском и 3 чел. из подгруппы с низким риском). Факт снижения сократительной способности желчного пузыря был отмечен в 57,15% случаев среди больных сформировавших камни. Вероятно, у больных, с развившейся ЖКБ при нормальной сократительной функции желчного пузыря, моторный фактор не являлся ведущим, а І доминирующее значение имели другие факторы, среди которых, возможно, имело место нарушение ЭГЦ желчных кислот и холестерина и возникшее в результате этого нарушение вторичного обмена желчных кислот, что будет рассмотрено далее. - В группах больных с патологией кишечника: У больных с функциональной патологией кишечника (СРК) камней в желчном пузыре выявлено не было, хотя одной из причин возникновения коллоидальной нестабильности желчи, по данным литературы, может являться увеличение времени кишечного транзита (как при СРК), приводящее к увеличению времени для бактериальной деконъюгации и 7-альфа-дегидрокилированию холевой кислоты в дезоксихолевую, изменению в составе кишечной микрофлоры с большим, чем в норме количеством бактерий, способных к деконъюгации, увеличению ферментативной активности бактериий, при неизмененном количественном и качественном составе микрофлоры (как при СРК-3) (90,92,101,115) Другой причиной изменения биохимического состава желчи, может являться ускорение времени кишечного транзита, приводящее к увеличению элименации желчных кислот с калом и к уменьшению их всасывания, и вследствие этого к изменению содержания каждой отдельной кислоты в общем пуле желчных кислот (как при СРК-Д) (94). Наши данные не подтверждают главенствующую роль этого фактора.
У больных с воспалительной патологией кишечника (НЯК) формирование конкрементов в желчном пузыре наблюдалось чаще при тотальном поражении, чем при левостороннем, что может объясняться тем, что изменяется всасывание и последующая циркуляция желчных кислот. А при левостороннем поражении, вероятно, происходит нарушение вторичного обмена желчных кислот, который реализуется толстокишечной микрофлорой, что, возможно, и способствует реализации камнеобразования в данной подгруппе больных. Среди больных НЯК, сформировавших камни, наибольший процент лиц имел высокий риск развития ЖКБ. Однако, и у больных НЯК с низким риском развития ЖКБ развился холелитиаз, что может быть обусловлено ведущей ролью фактора нарушения вторичного обмена желчных кислот.
В группе больных с резекцией толстой кишки (ГКЭ) в большинстве случаев сроки формирования конкрементов составили более 5 лет с момента проведения операции, но развитие камней было отмечено и у больных, у которых срок, прошедший с момента операции не достигал 5 лет. Наибольший процент развития ЖКБ наблюдался у больных с правосторонней гемиколэктомией, но и у больных с левосторонней гемиколэктомией, хоть и в меньшем проценте случаев, также сформировались камни, При ГКЭ-П это, возможно, наряду с другими факторами, связано с удалением места основного всасывания желчных кислот и нарушением ЭГЦ вследствие этого. При ГКЭ-Л камнеобразование может объясняться не столько нарушением ЭГЦ желчных кислот, сколько нарушением их вторичного обмена в толстой кишке в результате изменения состава и численности микрофлоры, участвующей в 7-альфа-дегидроксилировании желчных кислот после резекции ее части. При анализе факторов риска ЖКБ у больных ГКЭ, нами было отмечено, что развитие ЖКБ наблюдалось чаще при высоком риске камнеобразования, но и у больных с низким риском развития ЖКБ были обнаружены камни в желчном пузыре, что может объясняться ведущей ролью фактора нарушенного вторичного обмена желчных кислот. Кроме того в группе больных ГКЭ было отмечено, что с возрастанием количества факторов риска и сроков, прошедших после операции увеличивается частота камнеобразования, что согласуется с клиническими и эксперементальными данными (10,29) и требует проведения мониторинга и адекватных профилактических мероприятий у таких больных, что подтверждает актуальность дальнейших исследований по данному вопросу.
Результаты изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови изучаемых групп больных и их обсуждение
У больных групп ЖКБ, ХБХ, СРК-3 и СРК-Д было изучено абсолютное содержание КЖК в кале и сыворотке крови. Изучение абсолютного содержания КЖК в кале у больных с ЖКБ демонстрирует повышение абсолютной концентрации КЖК по отношению к норме: 14,48±1,81 мг/г (ЖКБ) и 10,51 ±2,51 мг/г (норма). Изучение абсолютного содержания КЖК в сыворотке крови у больных с ЖКБ демонстрирует незначительное повышение абсолютной концентрации КЖК по отношению к норме: 0,214±0,009 мг/г (ЖКБ) и 0,195±0,009 мг/г (норма). Абсолютное содержание КЖК в кале у больных ХБХ демонстрирует тенденцию, подобную таковой у больных ЖКБ и составило 12,8±1,9 мг/г при норме 10,51 ±2,51 мг/г. В сыворотке крови этих больных было отмечено незначительное повышение абсолютной концентрации КЖК: 0,198±0,009 мг/г, что было недостоверно по отношению к норме (0,195±0,009 мг/г). При изучении абсолютного содержания КЖК в кале у больных СРК-3 и СРК-Д, было отмечено, что у пациентов СРК-3 выявлены противоположные изменения со стороны концентраций КЖК в кале, которые составляли 6,18±1,12 мг/г при норме 10,51±2,50, т.е отмечалось понижение абсолютного содержания как отдельных кислот, так и суммарного их количества не только при сравнении с группой ЖКБ, но и практически здоровых лиц. Обратная картина наблюдалась в группе СРК-Д: отмечалось повышение абсолютного количества КЖК в кале -19,85±3,61 мг/г. При изучении абсолютного содержания КЖК в сыворотке крови больных СРК-3 и СРК-Д не было выявлено отклонений от нормы (0,193±0,004 и 0,192± 0,004 соответственно). Результаты изучения суммарного относительного содержания КЖК (rCn = 1(С2+С3+С4)/Сп) в кале и сыворотке крови больных ЖКБ, ХБХ, СРК-3 и СРК-Д представлены в таблице 32. У больных ЖКБ в кале отмечено достоверное повышение долей пропионовой и масляной кислот. Для количественной оценки изменения окислительно-восстановительного баланса в полости кишечника был рассчитан анаэробный индекс (АИ). АИ - это отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот к менее восстановленным: (Спропионовая+Смасляная)/Суксусная (Гунзалус И., Стайнер Р., 1963)8. При І ЖКБ АИ отклоняется в сторону резко отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,576) и составляет -0,780ед, что свидетельствует о смещении окислительно-восстановительного баланса в сторону восстановленных кислот. У больных ХБХ качественный состав КЖК и значения АИ в кале не имели достоверных отличий от показателей, выявленных у больных ЖКБ. У больных СРК-Д относительное содержание КЖК в кале характеризовалоь повышением пропионовой и масляной кислот, а значения АИ были смещены в область резко отрицательных значений и составили -0,760ед. ( при норме -0,576ед.). Таким образом, у больных ЖКБ, ХБХ, и СРК-Д в кале отмечаются однонаправленные изменения в содержании КЖК, выражающиеся в доминирующем увеличении уровня пропионовой кислоты, увеличении содержания масляной кислоты и незначительном повышении индексов отношения изокислот к кислотам. При СРК-Д индексы отношения изокислот к кислотам с неразветвленной цепью имеют тенденцию к снижению. У пациентов СРК-3 выявлены противоположные изменения со стороны КЖК в кале. Отмечалось резкое увеличение доли уксусной кислоты, снижение содержания пропионовой и масляной кислот и повышение индекса соотношения изокислот к кислотам. При этом значения АИ смещены в область слабоотрицательных значений (АИ (СРК-3)= -0,452ед, при норме -0,576ед). При анализе результатов изучения относительного содержания КЖК в сыворотке крови больных ЖКБ, ХБХ, СРК-3 и СРК-Д (таблица 32), у больных ЖКБ было выявлено резкое снижение доли пропионовой кислоты, повышение уровня масляной кислоты и незначительное повышение суммарного содержания изо-капроновой и капроновой кислот. Значимых изменений у больных СРК-3, СРК-Д и ХБХ выявлено не было, однако в группе больных ХБХ отмечалась тенденция к изменению в содержании пропионовой и масляной кислот, аналогичная уровням данных КЖК у больных ЖКБ. Изучение корреляции содержания пропионовой кислоты в сыворотке крови с содержанием холестерина в порциях «В» и «С» желчи у больных ЖКБ-Н и ХБХ представлено на диаграмме №1, из которой видно, что коэффициент корреляции составил 0,82 и отражает обратно пропорциональную зависимость изучаемых показателей. Изучение корреляции уровня пропионовой кислоты сыворотки крови в тех же группах больных и содержание холевой кислоты желчи; (порции «В» и «С») отражено на диаграмме №2, из которой видно, что коэффициент корреляции составил 0,83 и отражает прямо пропорциональную зависимость. Изучении корреляции содержания масляной кислоты сыворотки крови и уровня фосфолипидов желчи і (порции «В» и «С») у больных ЖКБ-Н и ХБХ представлено на диаграмме №3, из которой видно, что коэффициент корреляции составил 0,82 и отражает обратно пропорциональную зависимость этих показателей.
Нами также было изучено содержание КЖК в кале и сыворотке крови у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и с его резекцией в зависимости от распространенности воспалительного процесса при НЯК (подгруппы НЯК-Л и НЯК-Т) и от вида резекции (право- или левосторонняя гемиколэктомия; подгруппы ГКЭ-П и ГКЭ-Л). Данные изучения содержания КЖК в кале у этих больных представлены в таблице 33, из которой видно, что у больных с ГКЭ-П отмечалось в большей степени повышение уровня пропионовой кислоты, а у больных ГКЭ-Л отмечалось равнозначное повышение содержания пропионовой и масляной кислот. У больных с НЯК в кале отмечено доминирующее увеличение уровня масляной кислоты (НЯК-Л) и увеличение доли пропионовой и масляной кислот (НЯК-Т). Во всех вышеперечисленных группах происходит отклонение АИ; в область резко отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,58ед).
Данные изучения содержания КЖК в сыворотке крови больных ГКЭ и НЯК представлены в таблице 34, из которой видно, что в сыворотке крови у больных с НЯК-Л отмечено увеличение доли масляной кислоты, при НЯК-Т - доли пропионовой кислоты.
Однако, в подгруппе больных НЯК-Т имеющих камни, профиль кислот в сыворотке крови был достоверно изменен по отношению к норме и подгруппе НЯК-Т без ЖКБ, составил - С2 - 0,87710,007, СЗ - 0,079 ±0,006, С4 - 0,044± 0,003 и имел тенденцию к формированию профиля кислот отмеченному при ЖКБ. В подгруппе НЯК-Л, имеющих камни, профиль кислот в сыворотке крови был подобен подгруппе НЯК-Т-ЖКБ и имел тенденцию к формированию профиля кислот, отмеченному при ЖКБ, но эти изменения были выражены в меньшей степени. Значимых изменений содержания КЖК в сыворотке крови у больных ГКЭ-П и ГКЭ-Л выявлено не было.
