Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Понятие об изолированной систолической артериальной гипертонии, ее распространенность в пожилом и старческом возрасте 14
1.2 Суточный профиль артериального давления у больных ИСАГ 18
1.3 Вариабельность ритма сердца у больных ИСАГ 21
1.4 Артериальная гипертония и ремоделирование сосудов 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Клиническая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Суточное мониторирование АД и расчет амбулаторного артериального индекса жесткости 34
2.2.2 Оценка вариабельности ритма сердца 35
2.2.3 Оценка функции эндотелия плечевой артерии 37
2.2.4 Измерение скорости распространения пульсовой волны 39
2.2.5 Определение лодыжечно-плечевого индекса 41
2.2.6 Измерение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии 41
2.2.7 Определение реактивности сосудов в функциональных пробах 42
2.2.8 Определение независимых факторов ремоделирования сосудов у больных ИСАГ и СДАГ 42
2.2.9 Активная ортостатическая проба 43
2.2.10 Оценка эффекта «белого халата» 44
2.3 Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Морфо-функциональное состояние сосудов, суточный профиль ад и вариабельность сердечного ритма у больных ИСАГ 46
3.1 Ремоделирование сосудов 46
3.1.1 Эндотелиальная дисфункция у больных ИСАГ и СДАГ 46
3.1.2 Показатели жесткости сосудов у больных ИСАГ и СДАГ 49
3.1.3 Атеросклеротическое поражение сосудов у больных ИСАГ и СДАГ 52
3.2 Параметры суточного профиля АД 54
3.2.1 Сравнительный анализ результатов СМАД при ИСАГ и СДАГ 54
3.2.2 Особенности эффекта «белого халата» у больных ИСАГ и СДАГ..56
3.3 Вариабельность ритма сердца 58
3.4 Определение независимых факторов ремоделирования сосудов 59
3.5 Реактивность сосудов в функциональных пробах 66
3.5.1 Динамика АД, ЧСС и СРПВсг в пробе с манжеточной окклюзией (реактивной гиперемией) 66
3.5.2 Динамика АД, ЧСС и СРПВсг в пробе с экзогенными нитратами 69
3.5.3 Динамика ВРС в пробе с манжеточной окклюзией 72
3.5.4 Динамика ВРС в пробе с экзогенными нитратами 75
3.6 Активная ортостатическая проба 77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Понятие об изолированной систолической артериальной гипертонии, ее распространенность в пожилом и старческом возрасте
- Суточный профиль артериального давления у больных ИСАГ
- Клиническая характеристика больных
- Эндотелиальная дисфункция у больных ИСАГ и СДАГ
Введение к работе
В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых значимых медицинских проблем. Это связано с чрезвычайно большой распространенностью заболевания и его последствиями. АГ является одним из главных факторов риска, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), на долю которых в России приходится 56,1% (Оганов Р. Г., 2006).
Особой формой АГ является первичная изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), встречающаяся преимущественно у пожилых лиц. Распространенность ИСАГ находится в криволинейной зависимости от возраста больных и увеличивается от 6 % до 24 % в интервале от 60 до 80 лет. (Жданова О. Н., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2006).
Доказано, что систолическая гипертензия и, особенно, повышение пульсового артериального давления (ПД), являются независимым предиктором ССЗ у пожилых людей и ассоциируются с возрастанием частоты инсультов в 2,5 раза, сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, а общей смертности на 51% (Жданова О.Н., 2002; Verdecchia P. et al., 1998).
Основной причиной осложнений и смертности больных АГ являются морфо-функциональные изменения (ремоделирование) органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, мозга).
Последовательность и взаимосвязь морфо-функциональных изменений сосудов достаточно хорошо изучены при систолодиастолической АГ (СДАГ) - гипертонической болезни (Остроумова О.Д. и др., 2001; Рипп Т.М. и др., 2003; Iiyama К. et al, 1990; Celermaier D.S. et al., 1992). Известно, что сосудистое ремоделирование при АГ сопровождается эндотелиальной дисфункцией (Шляхто Е.В., Моисеева О.М., 2002). Сравнительное изучение функции эндотелия при ИСАГ и СДАГ проводились в единичных исследованиях. Так, G.Y. Lip (1999) и P. Marques-Vidal (2003) не выявили различиий в маркерах эндотелиальной дисфункции. В работе L. Lind (2006)
обнаружено снижение стимулированной вазодилатации, однако эндотелиальный контроль тонуса сосудов в зависимости от гемодинамического варианта не различался.
Имеются отдельные работы, показывающие, что у больных ИСАГ повышается жесткость аорты и крупных артерий эластического типа, оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Resnick L.W., 1999). В связи с этим предложено рассматривать СРПВ в аорте как один из прогностических признаков, отражающих риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Blacher J. et al., 1999). Однако не проведено сопоставление параметров функции эндотелия и эластических свойств сосудов при ИСАГ.
Большой вклад в изучение проблемы взаимосвязи между АГ и атеросклеротическим поражением сосудов внесли отечественные ученые и клиницисты (Ланг Г.Ф., Мясников А.Л., Тареев Е.М.). Прямыми эффектами повышенного АД на атеросклеротические процессы являются рост напряжения стенки сосуда, турбулентные потоки крови, следствием которых являются стресс растяжения и нарушение функции эндотелия. Вместе с тем, до конца не определены факторы, ассоциированные с атеросклеротическим поражением сосудов как у больных ИСАГ, так и при СДАГ.
В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения и вегетативной регуляции сердца в процессе суточного мониторирования АД и ЭКГ (Котельников В.Н., 1998; Рябыкина Г.В., 1998).
Показатели суточного профиля АД тесно коррелируют с поражением органов-мишеней (Кобалава Ж.Д., 2007). Однако приоритетная значимость этих показателей в развитии органных поражений до конца не выяснена. Дискутируется вопрос, какой показатель суточного профиля АД наиболее тесно связан с поражением органов-мишеней (мозга, сердца, почек, сосудов) при различных гемодинамических вариантах АГ.
В литературе имеются лишь единичные сведения о суточном профиле АД при ИСАГ (Гельцер Б.И., Котельников В.Н., 2002). Однако взаимосвязи параметров суточного профиля АД и ремоделирования сосудов, оцениваемого по скорости распространения пульсовой волны, выраженности эндотелиальной дисфункции, толщине комплекса интима-медиа не исследованы.
При АГ, в связи с дисфункцией вегетативной нервной системы из-за уменьшения количества и чувствительности р2-адренорецепторов, нарушается нервная регуляция сосудистого тонуса, развиваются барорефлекторные расстройства (Жданова О.Н., 2002; Гуревич М.А., 2003; Sevre К., 2001). Вместе с тем, реактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на физические и эмоциональные нагрузки, а также на постуральные сдвиги гемодинамики при ИСАГ практически не исследованы. Малоизученной остается взаимосвязь морфо-функциональных сдвигов при сосудистом ремоделировании и вариабельности сердечного ритма у больных ИСАГ.
Таким образом, несмотря на широкое распространение ИСАГ, основные механизмы и этапы сосудистого ремоделирования, вариабельности АД и сердечного ритма исследованы недостаточно. Актуальным представляется комплексная оценка ремоделирования сосудов с определением показателей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у больных изолированной систолической гипертонией, по сравнению с систолодиастолической.
Цель работы
Провести сравнительное исследование параметров морфо-функционального состояния сосудов у больных изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонией во
взаимной связи с показателями суточного профиля АД и вариабельностью ритма сердца.
Задачи исследования
Изучить показатели сосудистого ремоделирования: выраженность эндотелиальной дисфункции, жесткость сосудов эластического и мышечного типов, толщину комплекса интима-медиа и величину лодыжечно-плечевого индекса.
Исследовать взаимосвязи показателей сосудистого ремоделирования с вариабельностью ритма сердца и суточным профилем АД.
Изучить распространенность и выраженность эффекта «белого халата» по данным суточного мониторирования АД.
Изучить динамику АД, частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте в функциональных пробах с манжеточной окклюзией, экзогенными нитратами и активным ортостазом.
Сопоставить указанные параметры морфо-функционального состояния сосудов и вегетативной регуляции сосудистого тонуса при изолированной систолической и систолодиастолической АГ.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния магистральных и периферических артерий у больных ИСАГ и СДАГ во взаимной связи с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования АД. Установлено, что морфо-функциональные изменения сосудов эластического и мышечного типа более выражены у больных ИСАГ.
Впервые у больных ИСАГ определены независимые факторы, ассоциированные с жесткостью аорты, атеросклерозом общей сонной артерии и сосудов нижних конечностей. При этом установлена обратная взаимосвязь повышенной жесткости аорты с вариабельностью ритма сердца.
Впервые у больных ИСАГ в функциональных пробах с манжеточной окклюзией и экзогенными нитратами изучена динамика вариабельности ритма сердца, артериального давления и скорости распространения пульсовой волны. Выявлено снижение реактивности центральной гемодинамики, сосудистого тонуса и вегетативной нервной системы. Получены новые данные о динамике АД в активной ортостатической пробе в зависимости от гемодииамического варианта АГ. У пациентов с ИСАГ, в отличие от СДАГ, компенсаторная реакция АД при переходе в ортостаз отсутствовала.
Изучены различные варианты повышения АД, связанные с эффектом «белого халата». Установлено, что у больных ИСАГ эффект «белого халата» чаще сопровождается изолированным повышением систолического АД, в то время как у больных СДАГ - содружественным подъемом систолического АД и диастолического АД.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют расценивать больных ИСАГ как группу повышенного риска гипертензивного поражения сосудов крупного и среднего калибров.
Выявлены маркеры, указывающие на высокую вероятность ремоделирования сосудов у больных ИСАГ и СДАГ, доступные для определения в клинической практике и коррекции.
Экспериментально обоснован комплекс функциональных тестов, позволяющих оценивать реактивность сердечно-сосудистой системы у больных АГ пожилого возраста (по динамике АД, частоте сердечных
сокращений, скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте и вариабельности ритма сердца). Предложен новый способ оценки жесткости аорты по результатам активной ортостатической пробы.
Установлено, что более чем у половины пациентов с АГ пожилого возраста встречается эффект «белого халата», проявляющийся при ИСАГ преимущественным подъемом систолического АД. Это следует учитывать при индивидуальном подборе гипотензивной терапии.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения МУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г. Иркутска, терапевтического отделения НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», отделения с сохранной двигательной активностью ГСУСОНСЗ «Ново-Ленинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» г. Иркутска. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры терапии и кардиологии ГОУ ДДО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Выдан патент на изобретение «Способ оценки жесткости аорты у больных эссенциальной артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста (патент на изобретение № 2343841 от 20 января 2009 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При изолированной систолической АГ, по сравнению с систолодиастолической, более выражены признаки ремоделирования сосудов - жесткость сосудистой стенки и тяжесть атеросклеротического процесса.
Независимые факторы, ассоциированные с поражением сосудов при ИСАГ и С ДАТ, различаются: при ИСАГ повышенная жесткость аорты
взаимосвязана со степенью абдоминального ожирения и вариабельностью ритма сердца, атеросклероз общей сонной артерии - со среднесуточным пульсовым давлением и уровнем триглицеридемии, низкий лодыжечно-плечевой индекс - с интенсивностью курения и нагрузкой систолическим АД в ночное время. При СДАГ факторами сосудистого ремоделирования являются уровень офисного АД, масса тела, интенсивность курения и нагрузка диастолическим АД ночью.
У больных ИСАГ по результатам функциональных проб отмечается сниженная реактивность центральной гемодинамики, сосудистого тонуса и вегетативной нервной системы по вариабельности ритма сердца.
Апробация работы
Материалы диссертации и основные положения работы были представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), 21 конференции Международного общества по артериальной гипертензии (Фукуока, 2006), 17 и 18 конференциях Европейского общества по артериальной гипертензии (Милан, 2007; Берлин, 2008), XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 149 работ (45 отечественных и 104 иностранных авторов).
Понятие об изолированной систолической артериальной гипертонии, ее распространенность в пожилом и старческом возрасте
ИСАГ определяется как систолическое АД (САД) большее или равное 140 мм рт.ст. при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст. Именно эта форма гипертонии составляет весомую часть среди лиц пожилого (60-74) и старческого возраста (75-89 лет). В связи с этим ее изучение и попытка выработать методологические подходы к диагностике представляют особую актуальность [16, 31, 144].
У человека САД повышается, по крайней мере, до восьмидесятилетнего возраста, в то время как ДАД достигает определенного уровня к возрасту пятидесяти лет и затем либо остается на прежнем уровне, либо незначительно понижается [20, 44, 51, 62, 72, 137, 138].
В различных эпидемиологических исследованиях отмечается, что АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет. При этом ИСАГ страдают от 10 до 20% пациентов пожилого возраста [7, 44, 69, 71, 86, 136, 144]. Однако Н. Holzgrev приводит иные цифры встречаемости ИСАГ, включая начальную ее стадию, а именно 30 - 50% [83].
Примерно у 33% пожилых больных АГ наблюдается изолированное повышение систолического артериального давления. Имеется некоторые различия в частоте ИСАГ в зависимости от пола. В то же время A. Fletcher приводит данные исследований проведенных в США, которые продемонстрировали, что пропорция населения старше 65 лет с ИСАГ варьирует от 6% до 18% у мужчин и от 15% до 30%о у женщин [72]. Распространенность систолической гипертонии разная не только в различных по возрасту и полу группах больных, но также зависит и от индекса массы тела (особенно у женщин) [51].
Полагают, что ИСАГ развивается в результате «старения» сосудов, включающим в себя потерю эластичности соединительной ткани и атеросклеротических изменений, приводящих к увеличению периферического сосудистого сопротивления и уменьшению чувствительности (3-адрено-рецепторов. Повышение жесткости аорты и артерий у пожилых больных с ИСАГ, вероятно, обусловлено большей, чем у лиц с нормальным давлением и больных систол одиастолической артериальной гипертонией, коллагенизацией эластического и аргирофильного каркаса медии во всех отделах аорты: излишним отложением коллагена, гликозаминогликанов и кальция. С другой стороны, старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы [52, 77,97, 104,108, 130].
Многие гистологические изменения, происходящие с возрастом в стенках сосудов, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее, вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ у пожилых остается спорным. Клиническая картина показывает, что у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается нормальным. В противоположность этому в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ[41].
В настоящее время центральным механизмом развития ИСАГ считают снижение растяжимости крупных артерий эластического типа, прежде всего аорты. В аорте происходит преобразование пульсирующего потока в непрерывный кровоток. В аорте в норме 40% крови продвигается вперед во время систолы, а во время диастолы — 60%. По мере увеличения возраста и повышения АД стенки артерий, в том числе аорты, становятся более ригидными. Во-первых, в такой ситуации в диастолу продвигается вперед только 50%) крови и 50% — в систолу. Это приводит к увеличению САД и снижению ДАД. Во-вторых, более ригидные стенки артерий приводят к раннему отражению пульсовой волны, идущей от левого желудочка, - не в диастолу, как в норме, а в систолу. Это, в свою очередь, увеличивает САД и снижает ДАД [19, 32, 42].
В ряде исследований G. Mancia et al. (1984) было отмечено, что, во-первых, с возрастом снижается контроль барорецепторами частоты сердечных сокращений и кардиотонических функций, во-вторых, барорецепторная модуляция симпатического действия на периферическое кровообращение ухудшается, особенно скорость рефлекторного ответа на нормальный патологический стимул. И, наконец, в-третьих, работа сердечно-легочных рецепторов, которые тормозят симпатический тонус, почечную секрецию ренина и вазопрессина, также снижается. Эти три фактора могут, по крайней мере, частично нести ответственность за повышение АД и симпатической активности у пожилых [18, 104, 108].
По характеру давления, его динамике, клинической симптоматике в различных литературных источниках ИСАГ подразделяют на типы. В частности, различают первичную и вторичную ИСАГ. Вторичная ИСАГ обусловлена увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или наличием выраженного атеросклероза аорты. В случае отсутствия указанных причин для повышения САД ИСАГ расценивают как первичную. Кроме того, ряд исследователей отмечают постепенную трансформацию длительно существующей систолодиастолической артериальной гипертонии в ИСАГ в случае эффективной коррекции повышенного ДАД и безуспешной - САД [2, 4, 43, 26].
В иностранной литературе, посвященной этой проблеме, практически не уделяется внимание классификации ИСАГ, поскольку считается, что в гипотензивной терапии это заболевание, по видимому, не имеет существенного значения. В настоящее время ИСАГ рассматривается не как отдельное заболевание, а как вариант эссенциальной гипертензии. Следовательно, исчезло понятие возрастных норм АД. Из вышеизложенного следует, что одним из ведущих патогенетических механизмов ИСАГ у пожилых является нарушение морфо-функциональных свойств сосудов.
Суточный профиль артериального давления у больных ИСАГ
В настоящее время методика суточного монитерирования АД (СМАД) из области научных исследований перешло в широкую клиническую практику и значение ее невозможно переоценить. Именно этот метод позволяет, во-первых, объективно оценить уровень АД у пациента, исключив тем самым наличие, в частности, «гипертонии белого халата». Во-вторых, характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, которые являются независимыми факторами риска развития сердечнососудистых, в том числе и церебральных осложнений [24].
Чаще всего анализируются среднесуточные значения систолического, диастоличского, среднегемодинамического, пульсового АД, а также среднедневные и средненочные значения этих показателей; соотношение день-ночь, вариабельность АД, нагрузка давлением [35, 75, 76, 143].
Одним из наиболее важных показателей в прогностическом значении является «нагрузка давлением». Именно длительность повышения АД в течение суток является более важным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений, чем абсолютные цифры АД [146]. Этот показатель оценивается как процент измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для дня и ночи. У здоровых лиц индекс времени не превышает 10-25%.
АД, как у больных, так и у здоровых людей меняется в течение суток. Эти колебания связаны с различными сферами жизни человека: физическая и эмоциональная нагрузка, умственный труд. Выраженность двухфазного ритма АД определяется значениями суточного индекса (СИ), который рассчитывается по формуле: си=Мденъ-АДночьхШ% АДдень В зависимости от величины СИ, выделяют 4 типа суточных кривых [143]: 1. «dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы. СИ у них составляет 10-20%. Больные этой группы составляют 52-82% гипертоников. 2. «non-dipper» - пациенты с недостаточным снижением АД. СИ меньше 10%. Они составляют от 16-26% [122]. 3. «night-peaker» - СИ имеет отрицательное значение, составляют 3% от всех больных АГ. Доказано, что в этой группе сердечно-сосудистая заболеваемость возрастает [117]. 4. «over-dipper» - СИ более 20%. Таких пациентов 6-9%. В данной группе больных существует потенциальная опасность гипоперфузионных осложнений со стороны сердца и головного мозга[117].
Следующим показателем, анализируемым при СМАД, является вариабельность, отражающая колебания АД в течение определенных временных интервалов (сутки, день, ночь). Отмечена связь увеличения этого показателя с атеросклеротическим поражением барорецепторных зон каротидных синусов, активации симпатико-адреналовои системы. Кроме того, повышенная вариабельность может являться одной из причин, приводящих к поражению сосудов, сердца и других органов при АГ [9]. Исследование Е. В. Ощепковой с соавторами продемонстрировало, что у больных с высокой вариабельностью АД атеросклеротическое поражение сонных артерий встречается в 3,5 раз чаще, патологические изменения сосудов глазного дна - в 2,5 раза, утолщение межжелудочковой перегородки -в 1,8 раз
У больных пожилого и старческого возраста с ИСАГ существуют некоторые особенности данных СМАД. К настоящему моменту проведено немало исследований с участием пациентов пожилого и старческого возраста. В исследовании Syst-Eur сравнивали уровень АД при обычных измерениях во время визитов к врачу и при мониторировании АД. Данные АД, полученные во время посещения врача, превышали данные СМАД по САД на 21 мм рт.ст., при этом уровень ДАД оставался одинаковым в обоих способах измерения [ПО, 129, 135].
При анализе различных показателей СМАД было отмечено явное преобладание в группе больных ИСАГ лиц с различными нарушениями циркадного ритма (75-85%). При чем основную массу составили пациенты с недостаточным снижением АД и «night-peaker» [139, 135].
Есть данные, подтверждающие связь частоты латентных повреждений головного мозга у пожилых пациентов с АГ со степенью ночного снижения АД, при этом у дипперов ишемические очаги регистрируются достоверно реже, чем у нондипперов и у овердипперов [145].
Вариабельность АД, как указывалось выше, является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Отмечено, что, хотя вариабельность АД увеличивается в группах лиц пожилого и старческого возраста, а ИСАГ преобладает у них, существенных различий в вариабельности у этих лиц и пациентов с систолодиастолической гипертонией - нет [8, 121].
Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что в научных исследованиях суточного профиля АД у пожилых лиц с ИСАГ продемонстрированы некоторые особенности, которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Клиническая характеристика больных
Исследование проводилось на кафедре терапии и кардиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
При формировании групп обследуемых исключались больные с симптоматическими формами АГ, мерцательной аритмией, в остром периоде инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью Пб - III стадии онкологическими заболеваниями, обменными и воспалительными нефропатиями с протеинурией, васкулитами, терапией глюкокортикостероидамй, дисфункцией щитовидной железы, сахарным диабетом.
Для оценки уровня АД на каждой руке выполнялось не менее двух его измерений с интервалом не менее минуты (автоматический тонометр A&D UA-877, A&D Company Ltd, Япония); при разнице 5 мм рт.ст. производили 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимали среднее из двух последних измерений.
Для подтверждения АГ у больных регистрировали не менее двух раз с интервалом неделя уровень САД 140 мм рт. ст. и ДАД 90 мм рт.ст. 9 (группа ИСАГ) и САД 140 мм рт. ст. и ДАД 90 мм рт.ст. (группа СДАГ) [31,1].
Первую - основную группу — обследуемых составили 59 больных ИСАГ в возрасте 68,0 (65,0-71,0) лет, среди них 28 мужчин (47,5%) 31 женщина (52,5%) (табл. 1).
Во вторую группу вошли 69 человек, страдающих СДАГ в возрасте 68,0 (63,0-70,0) лет: 22 мужчины (31,9%) и 47 женщин (68,1%). Как видно из приведенной таблицы, группы ИСАГ и СДАГ закономерно различались по уровню диастолического АД. При этом, у больных СДАГ исходно отмечалось более высокое САД. По возрасту и полу статистически достоверных различий не выявлено.
Для сравнительного анализа показателей вариабельности ритма сердца в функциональных пробах у больных АГ использовалась данные спектрального анализа здоровых молодых людей в возрасте 25(23-27) лет (14 мужчин и 7 женщин).
Первичное обследование включало в себя общий расспрос с анализом архивных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из истории болезни стационарного больного) и объективный осмотр пациента с измерением офисного АД на обеих руках, роста, массы тела, окружности талии и бедер,
В нашем исследовании мы учитывали уровень общего холестерина (ОХС), его фракций (липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности и триглицеридым — ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ, соответственно) и коэффициент атерогенности (КА). Исследование липидного спектра сыворотки крови проводилось в клинической лаборатории Иркутского областного диагностического центра.
Всем больным проводилось мониторирование АД и ЭКГ длительностью 24-48 часов с помощью бифункционального аппарата CardioTens-01 ("Meditech", Венгрия).
В системе "CardioTens-01" используется осциллометрический принцип определения АД. Использованный аппарат соответствует требованиям Американского национального Стандарта для электронных и автоматических сфигмоманометров.
СМАД проводили по стандартной методике: исследование начиналось в 9-10 часов утра, автоматически регистрировалось АД с интервалом 15 мин днем в период бодрствования и 30 мин во время сна. Нагнетание воздуха осуществлялось в динамическом режиме, т.е. на 30 мм рт.ст. выше, чем значения САД предыдущего измерения.
Используемая манжета подбиралась индивидуально с учетом окружности плеча пациента и фиксировалась таким образом, чтобы нижний ее край был на 2 см выше локтевой ямки.
Во время исследования пациентам рекомендовалось вести привычный образ жизни, но избегать чрезмерных физических нагрузок.
В течение суток, когда проводилось СМАД, пациенты вели дневники, в которых отражали физическую, эмоциональную, умственную нагрузку, субъективные ощущения (головная боль, головокружение, сердцебиение,
боли в области сердца и т.д.), время приема пищи, кофе, курения, время отхода к дневному, ночному сну и пробуждения, качество сна, время приема лекарств. В случае необходимости предусматривалась возможность проведения самостоятельного дополнительного измерения АД пациентом в связи с какими-либо неприятными ощущениями, при этом просили фиксировать причину и время дополнительных измерений.
Периоды сна и бодрствования устанавливались индивидуально с учетом дневниковых записей больных. В случаях нарушения сна, менее 85% достоверных измерений результаты исследования не анализировались.
По окончании СМАД, дополнительно, качество измерения АД и записи ЭКГ оценивалось нами вручную. При наличии неудовлетворительной записи ЭКГ или недостоверно измеренного АД последние удалялись. Определяли стандартные показатели СМАД.
Амбулаторной артериальный индекс жесткости (AASI) вычисляли как разность 1-В, где В - коэффициент для переменной «САД» в уравнении регрессии, полученный при анализе индивидуальных мониторных данных ДАДиСАД[89].
Эндотелиальная дисфункция у больных ИСАГ и СДАГ
Как видно, из табл. З, в группе ИСАГ среднее значение относительного прироста диаметра плечевой артерии на 90-й секунде реактивной гиперемии составило 1,94(-13,34 - 6,61)%, а в группе СДАГ - 3,83(-0,59 - 7,96)%. Данные таблицы свидетельствуют о нарушенной эндотелиальной функции в обеих группах. Необходимо отметить, что у лиц с ИСАГ функция эндотелия при проведении манжеточной пробы страдала в большей степени. В пробе с эндотелийнезависимой вазодилатацией (проба с нитроглицерином): у больных ИСАГ ответ на действие нитроглицерина сосудистой стенки, слабее чем при СДАГ (р=0,06).
В настоящем исследовании эндотелийзависимая вазодилатация более 10%о была зарегистрирована у 6 (10,2%) больных ИСАГ и 12 (17,4%) - СДАГ (р=0,19). Среди пациентов ИСАГ (53 чел.; 89,8%) с ЭЗВД менее 10% у 25 человек (47,2%) наблюдалась парадоксальная реакция, в виде вазоконстрикции.
В группе больных СДАГ с дисфункцией эндотелия (57 чел.; 82,6%) у 20 обследованных (30,0%) была зафиксирована вазоконстрикция плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией (табл. 4). Метод корреляционного анализа выявил зависимость степени снижения эндотелиизависимого вазодилататорного ответа от возраста в группе ИСАГ: с увеличением возраста вазодилататорныи ответ становится менее выраженным (г= -0,28; р=0,04), в то время как у больных СДАГ такой закономерности не выявлено.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у лиц, страдающих АГ, повышена жесткость сосудов эластического и мышечного типа по СРПВсі, СРПВсг и амбулаторному артериальному индексу жесткости.
Для оценки эластичности сосудов крупного и среднего калибров мы провели сравнительный анализ скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном, каротидно-радиальном сегментах и AASI у больных ИСАГ и СДАГ (табл. 7).
Увеличенная жесткость аорты, определяемая по СРПВсґ более 12 м/с [1], выявлена у 18 пациентов ИСАГ (30,5%) и у 14 больных СДАГ (20,3%) (р=0,18).
Из представленной таблицы видно, что у больных ИСАГ амбулаторный артериальный индекс жесткости выше, чем в группе СДАГ (р=0,008).
При оценке взаимных связей показателей жесткости сосудов показано, что амбулаторный артериальный индекс жесткости, среди лиц с ИСАГ, положительно коррелировал с показателями центральной гемодинамики (табл. 9).
Таким образом, у больных ИСАГ и СДАГ эластичность аорты была положительно взаимосвязана с показателями центральной гемодинамики. При этом в группе ИСАГ с увеличением абдоминального ожирения усиливалась жесткость сосудов крупного калибра. В то же время, у лиц с систолодиастолической АГ жесткость сосудов на каротидно-феморальном сегменте (СРПВсі) тем выше, чем старше обследуемый, выше уровни САД, ПД и центрального ПД.
Из представленной таблицы видно, что толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии и лодыжечно-плечевой индекс у больных АГ и нормотоников не различались.
Иная картина была выявлена при сравнении групп больных с ИСАГ и СДАГ (табл. 12). Атеросклеротическая бляшка на общей сонной артерии обнаружена у 29 пациентов ИСАГ(49,2%) и у 21 больного СДАГ (30,4%) (р=0,03). Атеросклероз сосудов нижних конечностей установлен в 15 случаях (25,4%) при ИСАГ и 8 случаях (11,6%) при СДАГ (р=0,03).
Обращает на себя внимание достоверно большая выраженность морфологических изменений крупных сосудов у больных ИСАГ, оцениваемых по толщине комплекса интима-медиа общей сонной артерии (р=0,03) и снижению значения лодыжечно-плечевого индекса (р=0,03).
В группе ИСАГ низкий ЛПИ чаще выявляется у лиц с большим стажем курения (г=-0,36; р=0,007) и высоким ПД (г=-0,27; р=0,04). Кроме этого, атеросклероз сосудов нижних конечностей (как ассоцированное заболевание) чаще выявлялся у лиц с низким уровнем ЛПВП (г=-0,27; р=0,05). Среди пациентов СДАГ признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей положительно коррелировали со стажем курения (г=0,38; р=0,002). ЛПИ, как основная детерминанта атеросклероза, был отрицательно взаимосвязан с возрастом больных (г=-0,34; р=0,005), ПД (г=-0,32; р=0,008) и чаще встречался у мужчин с высоким уровнем общего холестерина (г=0,35; р=0,004), ЛПНП (r=0,31; p=0,014), триглицеридов (r=0,25; p=0,05) и высоким коэффициентом атерогенности (r=0,41; р=0,001).
Таким образом, у подавляющего большинства обследованных больных выявлено нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, проявляющееся снижением ЭЗВД и парадоксальной вазоконстрикцией плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, с преобладанием в первой группе ИСАГ. По результатам настоящего исследования не выявлены различия эндотелиальной функции у больных с различными гемодинамическими вариантами артериальной гипертонии, что, вероятнее всего, объясняется общим угнетением функции эндотелия с возрастом и в независимости от типа артериальной гипертонии. Но вместе с тем, на показатели ремоделирования сосудов оказывала влияние сложная совокупность взаимозависящих факторов, среди которых наиболее значимыми оказались значения центральной гемодинамики, антропометрические данные, возраст. Морфологические изменения сосудов (толщина комплекса интима-медиа, амбулаторный артериальный индекс жесткости, ЛИИ) больше выражены в группе ИСАГ. Кроме этого, интегральные показатели жесткости сосудов (корригированная СРПВ) эластического и мышечного типа выше среди лиц, страдающих ИСАГ.
