Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Значение проблемы хронического гломерулонефрите (ХГН) как в клинике внутренних болезней, так и в экспертной практике не уменьшается в связи с высокими показателями заболеваемости гломерулонефритом, а также инвалидности и смертности вследствие него (Гахев RE , Деде-неваЖ.Г., 1983; Рябов С. И. , 1980).
В структуре ХГН мегангиопролиферативный гломерулонефрит (ыезПГН) занимает основное место. Последний по сравнению с другими клинико-морфэлогическими вариантами ХГН имеет более длительное течение и в целом более благоприятный прогноз. У большинства больных - до 85Z - гломерулонефрит диагностируется в молодом возрасте до 25 лет (Пыриг Л. А., 1980; Щ/лутко Б. И., Ратнер А.Ы., 1990). У многих лиц мужского пола признаки заболевания впэрвые могут быть обнаружены при медицинском освидетельствовании на приписных, призывных комиссиях, а также при трудоустройстве по окончании средней школы.
На ранних этапах формирования ЫезПГН клинические прояв-, ления болезни могут отсутствовать, либо могут быть минимальными и выражаться изолированным мочевым синдромом (ИМС), нередко носящим транзиторный характер. У небольшого числа больных (около 5 - 102) регистрируется артериальная гипер-тензия (АГ), часто пограничного уровня, еше реже встречаются другие "внепочечные" симптомы.
На ранних стадиях МгзПГН у большинства больных функциональные показатели, определяемые при рутинном клиническом обследовании (в базальных условиях), оказываются неизмененными. Тем не менее у этих больных отсутствие субъективных проявления болезни и функциональных нарушений почек нередко ассоциируется с их выраженными морфологическими изменениями (Щулутко Б. И.. 1979; Ратнер Ы. Я. и соавт.. 1982, 1990). Оценка функционального состояния почек у этих больных возможна лишь в условиях значительных сдвигов гомеостаза, которые могут быть вызваны только нагрузочными пробами (водной депривацией, водной нагрузкой). С этой целью применяются и сочетанные нагрузки (проба с фуросемидом и последующей 16-часовой водной депривацией, проба с питрессином и водной
- A -
нагрузкой (Rotsairanls К., Tasker P., 1973). Однако и они окончательно не решают вадачу распознавания ранних нарушений функции почек. Это оправдывает поиск новых, более чувствительных методов оценки функциональных резервов почек. Степень их сохранности наряду с состоянием других жиэненноваж-ных систем организма является важным фактором, определяющим как медицинский, так и социальный прогноз больных ХГН.
Используемые в настоящее время в практике ВТЭ программы реабилитации больных гломерулонефритом (Гажев Б. Н. , 1985), носят общий характер и не учитывают клинические особенности отдельных морфологических вариантов ХГЕ В отношении больных молодого возраста, страдаюсцих ЫезПГН, конкретные программы медицинской и социальной реабилитации не разработаны. Для них отсутствуют рекомендации в отношении рациональной профориентации. Последняя же экономически оправдана особенно у лиц молодого возраста.
Очевидно, что решение вопросов медицинского и социального прогнозов на более ранних этапах заболевания определит адекватность реабилитации данного контингента больных и позволит своевременно реализовать их реабилитационный потенциал.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель настоящего исследования заключалась в разработке критериев медико-социальной экспертизы молодых мужчин с латентной или гипертонической формой ЫезПГН в доазотемической стадии на основании комплексного клинике- морфологического обследования.
Для достижения этой цели были поставлены следующие эадачи:
-
разработать функциональные нагрузочные пробы для выявления ранних нарушений функции почек;
-
изучить функциональное состояние почек у больных МезПГН в доазотемической стадии с применением разработанных функциональных нагрузочных проб;
-
изучить характер связи между функциональными и морфологическими изменениями почек у больных МэзПГИ;
-
разработать алгоритм для оценки реабилитационного потенциала больных МззИГН на основании комплексного клини-ко-морфологического обследования больных и определения состояния их трудоспособности;
- Б -
Б) разработать принципы составления индивидуальных программ реабилитации больных ХГН с начальными признаками снижения функции почек и применить их при медико-социальной экспертизе обследованных больных. .
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для выявления ранних нарушении функции почек разработаны и применены комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы. Проведено комплексное клииико-морфологическое и экспертное исследование молодых больных МезПГН в доазотемическои стадии заболевания. Впервые обоснована необходимость проведения мо-дико-социальной экспертизы и реабилитации больных МезПГН с ИМС или АГ в доазотемическои стадии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны и применены в клинической и экспертной практике комбинированные водно-эр-гометрические нагрузочные пробы, позволяющие выявить ранние нарушения функции почек. Разработаны основные направления многопрофильной программы реабилитации, составлены рекомендации по профессиональной ориентации и определены критерии рационального трудоустройства больных МезПГН в доазотемическои стадии.
-
Комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы выявляют ранние нарушения осморегулируюшей функции почек.
-
У больных МеаПГН в возрастной группе от 16 до 25 лет ранним нарушением осморегулирующей функции почек является снижение способности к концентрированию мочи, нежели к ее разведению.
-
Основанием для проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации больных МезПГН в доазотемическои стадии являются формирование артериальной гипертензии, функциональные нарушения почек и характер их морфологических изменений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и обсуждены на семинаре для врачей-экспертов "Актуальные вопросы реабилитации инвалидов" (СПб, 1991), на семинаре "Актуальные вопросы клинической нефрологии и медико-социальной экспертизы" (СПб, 1992), на научней конференции молодых ученых СПбНИИЭТИНа "Медико-социальная экспертиза при патологии
различных функциональных систем организма (СІЮ, 1992), на 187-м заседании СПб научного общества по реабилитации болъ-. ных и инвалидов (1993), на научно - практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии " (СПб, 1993).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения Ленинградской областноЛ клинической больницы, нефрологического отделения Псковской областной больницы, кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета Пермского медицинского института.
ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В работе представлены 24 таблицы и 8 рисунков. Библиографический указатель содержит 192 источника отечественных и зарубежных авторов.
