Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на то, что синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) впервые описали R.A.Shipley, W.R.Hallеran более 70 лет назад (Shipley R.A. et al., 1936), причины его возникновения и прогностическое значение до сих пор четко не определены. В нашей стране одними из первых дали описание СРРЖ С.А. Аббакумов и соавт. (1979). Распространенность СРРЖ в популяции колеблется в широких пределах – от 1,5 до 10,4% (Большакова Т.Ю., 1992; Гриценко Э.Т., 1990; Скоробогатый А.М., 1986); у мужчин этот феномен встречается в 3 раза чаще, чем у женщин (Воробьев Л.П. и соавт., 1990). Данные об аритмогенности синдрома крайне противоре-чивы: от отсутствия связи СРРЖ с нарушениями ритма (Гриценко Э.Т., 1990; Локшин С.Л., 1994), до возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма в виде желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (Aizawa Y. et al., 1992, 1993; Bjerregaad P. et al., 1994). Предполагается, что нарушения ритма и проводимости, воз-никающие у лиц с СРРЖ, обусловлены не столько самим синд-ромом, сколько его “провоцирующей” аритмогенной активнос-тью (Скоробогатый А.М. и соавт., 1990). СРРЖ и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) имеют сходные кли-нико-электрокардиографические проявления (точка или волна соединения возможно представляет собой “отсроченную” -вол-ну; частое укорочение интервала P-Q, частые суправентрику-лярные аритмии, в том числе пароксизмального характера, явное преобладание мужчин (Воробьев Л.П., 1988)) и могут регистри-роваться одновременно, что расценивается как единство механизмов возникновения этих синдромов, а именно – наличие дополнительных путей проведения (ДПП) (Дупляков Д.В., 1997). Важную роль в формировании аритмий при синдроме преэкзитации желудочков играет нарушение вегетативного статуса (А.В. Туев и соавт., 2003), так как при наличии ДПП вегетативный дисбаланс может влиять на проводимость по нормальным и аномальным путям проведения. Согласно литературным данным, не достаточно освещен вопрос о частоте, структуре нарушений ритма сердца (НРС) при изолированном СРРЖ и в сочетании с синдромом WPW, не получено четких данных по лечению пациентов с СРРЖ и аритмическим синдромом.
Цель исследования. Изучить частоту и структуру различ-ных видов НРС на основании комплексного обследования пациентов с изолированным СРРЖ и в сочетании с синдромом WPW, разработать пути оптимизации лечения.
Задачи исследования.
1. На основании клинического наблюдения и комплекса инструментальных обследований определить частоту, структуру нарушений сердечного ритма при изолированном СРРЖ и в сочетании с синдромом WPW.
2. Определить преобладающую локализацию электрокар-диографических критериев синдрома ранней реполяризации при изолированном СРРЖ и в сочетании с синдромом WPW.
3. Изучить влияние ишемической болезни сердца (ИБС) на частоту возникновения аритмий при изолированном СРРЖ и в сочетании с синдромом WPW.
4. Оценить эффективность применения препаратов, влияющих на процессы реполяризации в миокарде у пациентов с СРРЖ при наличии НРС (Предуктала МВ, Магнерота).
Научная новизна. Изучены аритмогенность СРРЖ, роль сопутствующего синдрома WPW, эффективность медикаментоз-ной коррекции у пациентов с СРРЖ при наличии НРС. Впервые приводятся данные длительного наблюдения и лечения пациен-тов с СРРЖ и НРС Предукталом МВ, Магнеротом. Показано достоверное снижение выявления жалоб, критериев СРРЖ на ЭКГ, регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ), НРС (ЭКГ, велоэргометрическая проба (ВЭП), суточное мониторирование ЭКГ) при приеме исследуемых препаратов в составе комплексной терапии. Динамическое наблюдение и своевременная медикаментозная коррекция, как ожидается, определят снижение регистрации НРС у пациентов с СРРЖ.
Научно-практическая значимость. Результаты исследо-вания позволили определить частоту, структуру НРС у пациентов с изолированным СРРЖ и с сопутствующим синдромом WPW; неблагоприятное прогностическое значение сочетания двух синдромов. Обоснована целесообразность длительного лечения пациентов с СРРЖ при наличии НРС Предукталом МВ, Магнеротом. Отмечалось более выраженное антиаритмическое действие Предуктала МВ. Кроме того, при длительной терапии Предукталом МВ достоверно снижалась регистрация болевой (БИМ), безболевой ишемии миокарда (ББИМ) (суточное мониторирование ЭКГ), улучшалась сократительная функция миокарда (эхокардиография). Согласно полученным результатам, Предуктал МВ, Магнерот являются эффективными, безопасными лекарственными средствами и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике врача кардиолога, терапевта для лечения пациентов с СРРЖ при наличии НРС.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При изолированном СРРЖ в структуре НРС преобладает фибрилляция-трепетание предсердий (Ф-ТП), а при сочетании с синдромом WPW – пароксизмальная суправентри-кулярная реципрокная анти-, ортодромная тахикардия (ПСВРТ).
2. Частота регистрации желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) I-V градаций по B. Lown – W.Wolf, Ф-ТП у пациентов с СРРЖ достоверно выше при ИБС, чем без ИБС в анамнезе;
3. Комплексная терапия с применением Предуктала МВ, Магнерота у пациентов с СРРЖ при наличии НРС способствовала стабилизации процессов реполяризации и снижению частоты аритмий; более значимые результаты отмечались при приеме Предуктала МВ;
4. При длительном применении Предуктала МВ у пациен-тов с СРРЖ и НРС в составе комплексной медикаментозной терапии достоверно уменьшалась выраженность и продолжи-тельность БИМ, ББИМ (суточное мониторирование ЭКГ), улучшалась сократительная функция миокарда (эхокардиогра-фия).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику специализированных отделений Республиканского клинико-диагностического центра (РКДЦ) и кардиологического отделения МСЧ “Ижмаш”. Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии ГОУ ВПО “ИГМА”.
Весь материал, освещенный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.
Апробация результатов исследования. Основные поло-жения диссертации доложены на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии, фа-культетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клини-ческой иммунологии ИГМА и врачей РКДЦ в 2002-2008 годах, на конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии (Ижевск, 2002г.), на I-ом съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Р.Ф. (Пермь, 2003г.), на I-ом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005г.), на IX-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей “Человек и его здоровье” (Спб., 2006г.), на съезде кардиологов и терапевтов ЦФО “Актуальные вопросы современной аритмологии” (Рязань, 2006г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007г.г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах 1 статья.
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись объемом 127 машинописных страницы и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 243 наименования работ, в том числе 156 отечественных и 87 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.
