Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 17
1.1. Современное представление о метаболическом синдроме 17
1.1.1. Эпидемиология метаболического синдрома 19
1.1.2. Особенности патогенеза метаболического синдрома 20
1.1.3. Роль ожирения в формировании метаболического синдрома 21
1.1.4. Место артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома 25
1.1.5. Принципы диагностики метаболического синдрома 26
1.2. Современное представление об остеоартрозе 29
1.2.1. Этиология остеоартроза 30
1.2.2. Взаимосвязь остеоартроза и метаболического синдрома...31
1.2.3. Основы патогенеза остеоартроза 32
1.2.4. Принципы лечения остеоартроза 34
1.3. Принципы терапии метформином 36
1.3.1. Возможные побочные эффекты метформина 45
1.4. Артрофоон - современный препарат для лечения суставного синдрома 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования и лечения 53
2.1. Характеристика и методы обследования и лечения 53
2.1.1. Общая характеристика материалов и методов обследования и лечения 53
2.1.2. Антропометрическое обследование больных 54
2.1.3. Биохимическое исследование 54
2.1.4. Измерение уровня артериального давления 55
2.1.5. Оценка суставного статуса 55
2.1.6. Рентгенологическое обследование 57
2.1.7. Методы статистической обработки 57
2.2. Клиническая характеристика больных 58
2.2.1. Оценка биохимических, антропометрических данных и цифр артериального давления у пациентов остеоартрозом и больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 62
2.2.2. Оценка тяжести суставного синдрома у пациентов остеоартрозом и больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 68
3.1. Динамика показателей липидного спектра крови у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 68
3.2. Динамика антропометрических данных у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 88
3.3. Динамика артериального давления у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 104
3.4. Динамика уровня гликемии у больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 111
3.5. Динамика уровня мочевой кислоты, креатинина, мочевины у больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 115
3.6. Динамика уровней ACT и АЛТ у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 121
3.7. Динамика показателей общего анализа крови у больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 123
3.8. Показатели общего анализа мочи у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 128
3.9. Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 129
Глава 4. CLASS Обсуждение результато CLASS в 141
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список используемой литературы 146
Приложения 172
- Принципы диагностики метаболического синдрома
- Общая характеристика материалов и методов обследования и лечения
- Динамика показателей липидного спектра крови у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома
- Показатели общего анализа мочи у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома
Введение к работе
В настоящее время известно, что основной причиной смертности населения во всем мире является сердечно-сосудистая патология [53]. В связи с этим на протяжении последних нескольких десятилетий учеными всего мира ведется кропотливая работа по выявлению патогенетических механизмов, лежащих в основе сердечно-сосудистой летальности. В результате проведенных многочисленных исследований стало совершенно очевидно, что комбинация нескольких факторов риска развития атеросклероза у одного пациента существенно увеличивает риски сердечнососудистых осложнений. Так появилось понятие о метаболическом синдроме (МС). На сегодняшний день это сравнительно молодой термин, включающий в себя комплекс гормональных и метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). Впервые в 1988 году G.M. Reaven сформулировал понятие о «синдроме X», предположив, что в основе комплекса нарушений обмена веществ в организме лежит именно ИР [206]. В дальнейшем понятие МС динамически развивалось и к первоначальному «смертельному квартету» [172] присоединилось множество других синдромов и компонентов [24, 62, 69, 126, 172, 189]. За время активного изучения проблемы МС, начиная с 1998 года, было предложено не менее десяти критерием МС [49]. К настоящему времени имеется шесть различных определений МС [229], однако все они содержат в себе ключевые факторы, существенно увеличивающие риски развития сердечно-сосудистых осложнений: центральное ожирение, артериальную гипертензию (АГ), гипергликемию и дислипидемию [53]. Как правило, пациенты с МС за медицинской помощью обращаются по поводу лечения его отдельных компонентов (АГ, сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца) к разным специалистам: терапевтам, кардиологам, эндокринологам. В то же время состояние МС является обратимым, так как при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения
выраженности основных его проявлений, поэтому данная проблема требует объединения усилий врачей различных специальностей.
Практически все компоненты МС представляют собой независимые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а сочетание нескольких компонентов существенно повышает опасность их развития [79]. Так, согласно проведенным исследованиям, при сочетании 4 и 5 компонентов МС риск формирования и развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин увеличивается в 3,7 раза, риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) - в 24,5 раза [48]. Распространенность МС в популяции взрослого населения достигает 25% [8, 206] и существенно увеличивается с возрастом [129]. Однако исследования последних лет подтверждают увеличение распространенности МС также среди подростков и лиц молодого возраста. Так, согласно проспективному анализу по распространенности МС, прирост пациентов к 2025 году составит примерно 50% [8]. Подобное широкое распространение данной патологии связано не только с генетической предрасположенностью, но и с распространенным в популяции «западным образом жизни», включающим гиперкалорийное питание, ограничение физической активности, повышение активности симпатической нервной системы (СНС) вследствие стрессовых ситуаций [42, 181, 233].
Таким образом, МС представляет собой одну из сложнейших медико-социальных проблем современности. Его широкая распространенность, тесная связь с образом жизни, а также высокая летальность от последствий требуют объединения усилий врачей различных специальностей с целью своевременного выявления МС и проведения полномасштабных профилактических и лечебных мероприятий.
Первое десятилетие XXI века Всемирной Организацией
Здравоохранения объявлено Декадой патологии костей и суставов в связи с
широким распространением болезней костно-мышечной системы,
значительным ухудшением качества жизни пациентов, наличием
хронического болевого синдрома, нарушением функциональной активности,
ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста [29]. Данная группа заболеваний оказывает существенную медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. Особое место в ней занимает остеоартроз (ОА).
Истинную распространенность ОА оценить трудно, однако, ОА, несомненно, занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней, которым страдает не менее 20% населения земного шара [86, 87]. Так, ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% больных старше 65 лет [14]. По данным ревматологов Европы и США на долю данного заболевания приходится до 69-70% в структуре всех ревматических болезней [91]. В связи с тем, что при ОА чаще всего поражаются «нагрузочные» суставы, данное заболевание представляет собой серьезную социально-экономическую проблему и является одной из основных причин стойкой нетрудоспособности [72]. По данным EULAR (2003) риск нетрудоспособности вследствие О А коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, и находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и 8-м месте -у мужчин [14]. Согласно прогнозам, к 2020 году распространенность ОА в популяции может достичь 57% [10]. У пациентов ОА отмечается снижение всех показателей качества жизни, физической активности, продолжительность жизни у женщин снижается примерно на 10-12 лет [90, 215]. Распространенность данного заболевания, как и МС, увеличивается с возрастом. Так, у лиц старше 80 лет ОА определяется почти в 100% случаев. При этом отмечается тенденция к росту ОА и в популяции пациентов моложе 45 лет [212].
Остеоартроз - заболевание мультифакториальное, однако в последние
годы появились данные о взаимосвязи ОА с метаболическими нарушениями
[39]. Так, было доказано, что ИР, лежащая в основе МС, способна
увеличивать продукцию гликированных соединений и свободных радикалов,
провоцирующих эндотелиальную дисфункцию [57]. При этом повреждения,
вызванные свободными радикалами, оказывают значительное влияние в
отношении развития и атеросклероза, и заболеваний суставов [133]. А.Е. Кратанов с соавт. выдвинул предположение о том, что ИР может быть ключевым патогенетическим звеном не только при СД 2 типа и артериальной гипертензии (АГ), но и при ОА [54]. При этом была выявлена взаимосвязь между дислипидемиеи и окислительным стрессом с эрозивными изменениями в хряще [54], ассоциации МС с более тяжелым поражением суставного хряща по данным артроскопии у пациентов ОА, осложненным вторичным синовитом [54, 58]. Данные факты подтверждают необходимость поиска новых, более эффективных путей коррекции метаболического синдрома у пациентов ОА.
В настоящее время одним из препаратов, используемых для коррекции
МС, является метформин. Препарат, относящийся к бигуанидам, снижающий
инсулинорезистентность, традиционно применялся для лечения сахарного
диабета. Но на сегодняшний день накопленные данные позволили расширить
его клиническую значимость: так было установлено, что препарат обладает
гиполипидемическим и антиатерогенным действием [105, 124, 184], снижает
риск образования тромбов [105, 175]. На фоне терапии метформином
уменьшается вазоконстрикция, увеличивается активность натриевого насоса
и продукция оксида азота, что сопровождается снижением содержания
внутриклеточного кальция [119, 174], препарат способен ингибировать
высвобождение интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [159],
улучшать эндотелийзависимую дилатацию [174]. Устраняя
инсулинорезистентность, он обладает рядом кардиоваскулярных и метаболических эффектов, оказывая положительное влияние на различные компоненты метаболического синдрома [18, 161, 173]. Кроме того, данный препарат обладает доказанным профилактическим эффектом в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью [224]. Однако влияние метформина в отношении суставного синдрома при ОА остается не изученным.
Известно, что в основе патогенеза остеоартроза лежат
иммунологические изменения, сопровождающиеся гиперпродукцией
провоспалительных цитокинов, одним из которых является фактор некроза опухоли - а (ФНО-а). Кроме того известно, что при ожирении, одном из компонентов метаболического синдрома, адипоциты висцеральной жировой ткани синтезируют ряд гормонально активных веществ, одним из которых является ФНО-а [93], который не только усугубляет течение остеоартроза, индуцирует образование других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), но и приводит к уменьшению мышечной массы и атрофии мышц [11]. Поэтому представляется обоснованным применение в лечении больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома антагонистов ФНО-а. Одним из таких препаратов является артрофоон, представляющий собой аффинно очищенные антитела к человеческому ФНО-а: смесь гомеопатических разведений С12, СЗО, С200. Артрофоон обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием [98], изучена его эффективность в отношении лечения остеоартроза, периартериита и других ревматических заболеваний, характеризующихся хроническим течением воспалительного процесса [5, 6, 63, 98], также отмечена его' хорошая переносимость. Однако оценки воздействия данного препарата в отношении основных проявлений МС не проводилось.
Таким образом, требуется продолжение научных разработок в отношении пациентов ОА с признаками МС для эффективного снижения риска формирования и развития сердечно-сосудистых осложнений у них, а также уменьшения выраженности суставного синдрома и, как следствие, увеличения подвижности в данной категории больных.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома путем совместного применения сиофора и артрофоона.
Задачи исследования:
Изучить влияние метаболического синдрома на течение суставного синдрома у больных остеоартрозом.
Оценить эффективность патогенетической терапии остеоартроза в отношении основных компонентов метаболического синдрома с учетом катамнестических данных.
Изучить влияние сиофора в отношении показателей глюкозы крови, общего холестерина, триглицеридов, массы тела, окружностей талии и бедер, а также суставного синдрома при остеоартрозе в краткосрочном и отдаленном периодах.
Изучить влияние артрофоона на уровни холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности, уровня мочевой кислоты в крови, индекса массы тела и суставного синдрома при остеоартрозе с учетом катамнестических данных.
Оценить эффективность и безопасность совместного применения сиофора и артрофоона в отношении показателей липидного спектра крови, антропометрических данных, цифр АД, уровня гликемии и урикемии у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома в сравнении с больными контрольной группы, получавшими только патогенетическое лечение остеоартроза, с учетом катамнестических данных.
Научная новизна работы.
Предложен новый метод коррекции метаболического синдрома у пациентов остеоартрозом, заключающийся в совместном применении сиофора и артрофоона.
Проведен сравнительный анализ динамики антропометрических,
биохимических, клинических данных у пациентов остеоартрозом с
признаками метаболического синдрома на фоне патогенетической терапии
остеоартроза, патогенетической терапии остеоартроза в сочетании с
сиофором, артрофооном, совместно в комбинации сиофора и артрофоона.
Установлено, что наиболее благоприятные изменения клинической и лабораторной симптоматики проявлений метаболического синдрома и суставного синдрома при остеоартрозе были выявлены в результате применения сиофора и артрофоона совместно с патогенетическим лечением остеоартроза.
Отсутствие нежелательных побочных эффектов в совокупности с высокой эффективностью совместного применения сиофора и артрофоона в отношении основных проявлений метаболического синдрома и суставного синдрома при остеоартрозе подтвердили высокую эффективность и безопасность данного метода лечения.
Практическая значимость.
Показано, что совместное применение сиофора и артрофоона позволило не только эффективно воздействовать на липидный спектр крови, достоверно снизить массу тела и выраженность абдоминального ожирения, стабилизировать уровень гликемии и цифры АД, но и эффективно воздействовать на течение суставного синдрома, достигнув длительной ремиссии у пациентов с остеоартрозом. Лечебный эффект сиофора и артрофоона оказывается достаточно выраженным по сравнению с патогенетическим лечением остеоартроза.
Внедрение данной методики в клиническую практику показало
высокую клиническую эффективность, безопасность и доступность метода.
Включение сиофора и артрофоона в комплексное лечение больных
остеоартрозом с признаками метаболического синдрома позволяет не только
существенно снизить риски развития сердечно-сосудистых осложнений в
данной категории больных, но и достичь длительной ремиссии суставного
синдрома при остеоартрозе, что в свою очередь, позволяет избежать
дальнейшего прогрессирования заболевания, нарушения функциональных
способностей, потерю социальных и профессиональных навыков. Все это
позволяет улучшить качество и продолжительность жизни данной категории
больных.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА, внедрены в лечебную работу ревматологического отделения Центральной городской клинической больницы города Липецка.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи в журналах, включенных в перечень журналов ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемых литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 101 отечественный, 135 зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие признаков метаболического синдрома усугубляет течение суставного синдрома у больных остеоартрозом.
Патогенетическая терапия остеоартроза неэффективна в отношении основных проявлений метаболического синдрома.
Включение сиофора и артрофоона в комплексную терапию больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома способствует
повышению клинической эффективности лечения данной категории больных.
Принципы диагностики метаболического синдрома
Ранняя диагностика МС имеет большое практическое значение, так как помогает выявить пациентов с повышенным долгосрочным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа. Для диагностики МС в работах многих авторов используются пограничные значения показателей, характеризующих основные проявления МС (степени выраженности абдоминального ожирения, цифр АД, глюкозы крови, показателей липидного спектра) в соответствии с существующими международными или национальными рекомендациями по каждому из отдельных компонентов МС [9]. При этом значения этих показателей, а также количество оцениваемых компонентов МС у разных авторов отличаются [79, 198]. Это послужило предпосылкой для создания унифицированных критериев МС, которые могли бы применяться в широкой клинической практике. Впервые критерии МС были сформулированы Рабочей группой ВОЗ [102]. При этом были выделены следующие компоненты МС:
1. Артериальная гипертензия: повышение систолического АД выше 160 мм рт. ст. и диастолического АД выше 90 мм рт. ст., или факт гипотензивной терапии.
2. Дислипидемия: повышение уровня ТГ плазмы 1,7 ммоль/л и/или снижение уровня ХС-ЛПВП 0,9 ммоль/л у мужчин и 1,0 ммоль/л у, женщин.
3. Ожирение: ИМТ 30 кг/м или ОТ/ОБ 0,90 для мужчин и 0,85 для женщин.
4. Микроальбуминурия - скорость экскрекции альбуминов с мочой 20 мкг/мин. При наличии СД 2 типа или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) достаточно двух из вышеперечисленных критериев. Также при отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендовалось оценивать резистентность тканей к инсулину. Однако вскоре стали обнаруживаться недостатки предложенных ВОЗ критериев МС. Так, выбор уровня АД 160/90 мм рт. ст. не соответствовал в вышедших годом раньше нормам АД для разных групп больных, где при наличии СД 2 типа АД не должно было превышать 130/85 мм рт. ст. [221]. Кроме того, было выявлено, что частота встречаемости микроальбуминурии у лиц с МС не слишком велика [160], а у лиц с АГ степень выраженности ИР не коррелирует с микроальбуминурией [222]. Поэтому при использовании критериев ВОЗ возможна недооценка распространенности МС в популяции и недостаточное выявление пациентов в ранней фазе заболевания [144]. Все это спровоцировало дальнейший пересмотр критериев МС. Комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP АТРШ, 2001 г.) были сформулированы критерии МС при наличии - трех и более из нижеперечисленных признаков [220]:
1. Абдоминальное ожирение — окружность талии (ОТ) 102 см у мужчин, ОТ 88 см у женщин.
2. Уровень триглицеридов 1,7 ммоль/л ( 150 мг/дл).
3. ХС-ЛПВП 1 ммоль/л ( 40 мг/дл) у мужчин, 1,3 ммоль/л ( 50 мг/дл) у женщин.
4. Артериальная гипертензия (АД 130/85 мм рт. ст.).
5. Показатели глюкозы натощак 6,1 ммоль/л ( 110 мг/дл).
В критериях АТР III отражено представление о пограничном АД, в качестве основного показателя абдоминального ожирения использована ОТ, а ИМТ, как показатель общего ожирения, не фигурирует. Также исключена микроальбуминурия, как достаточно поздний признак МС [9]. Однако, по мнению некоторых авторов, использование для диагностики МС только уровня глюкозы натощак не всегда оправдано, и в ряде случаев необходимо выполнение глюкозотолерантного теста [ПО].
В апреле 2005 г. на I Международном конгрессе по предиабету и МС в Берлине Международной Федерацией диабета была определена новая редакция определения МС у лиц белой расы [70]:
Центральное ожирение - ОТ 94 см у мужчин, ОТ 80 см у женщин (у других этнических групп другие специфические особенности) и два из следующих 4 факторов:
1. Повышение ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), или получение лечения по поводу этого состояния.
2. Снижение ХС-ЛПВП 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин, ХС-ЛПВП 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин, или получение лечения по поводу этого состояния.
3. Повышение АД 130/85 мм рт. ст., или прием антигипертензивных препаратов.
4. Повышение уровня гликемии в плазме натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или диагностированный ранее СД 2 типа, или получение лечения по поводу этого состояния.
Таким образом, были разработаны более жесткие критерии диагностики МС, предусматривающие более широкое выявление этого синдрома среди населения с учетом специфических особенностей этнических групп. Однако вопросы диагностики МС являются предметом широкой дискуссии. В одном определении на первое место ставится наличие ИР и/или гипергликемии (ВОЗ, 1998 г.), а в другом - абдоминальное ожирение (Международная федерация диабета, 2005 г.). Поэтому на сегодняшний день наиболее широко применяются критерии, предложенные комитетом экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP ATPIII, 2001 г.). В 2004 г. Всероссийское научное общество кардиологов также рекомендовало их для применения в клинической практике [66]. 1.2. Современное представление об остеоартрозе Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь -хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц [86]. В настоящее время в зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» более распространен термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.
На сегодняшний день выделяют две основные формы ОА: первичный (идеопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний [86]. Перечень болезней, осложняющихся вторичным ОА, обширен и включает все хронические воспалительные заболевания суставов, заболевания кости, последствия травм, ортопедическую патологию, ряд метаболических болезней. В этом случае изменения в хрящевой ткани сустава возникают не только под действием механических факторов (травмы, ортопедические аномалии, физическая перегрузка сустава), но и в результате воздействия эндогенных причин (воспалительные заболевания суставов, некоторые метаболические состояния — алкаптонурия, гипотиреоз, гемохроматоз и др.), при которых дегенеративные изменения возникают в измененном основным заболеванием хряще [19].
Общая характеристика материалов и методов обследования и лечения
Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 243 больных остеоартрозом (70 пациентов без признаков метаболического синдрома и 143 больных с признаками метаболического синдрома) с выраженным суставным синдромом, поступивших на обследование и лечение в ревматологическое отделение МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка» за 2005-2007 г.г. Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г. При постановке диагноза ОА использовались диагностические критерии R.D. Althmann (1995 г.).
Критериями включения больных в исследование были: стабильная доза НПВП, отсутствие у пациентов сопутствующей патологии печени и почек в стадии декомпенсации, злокачественных новообразований и беременности.
В работе использовались следующие методы исследования:
1. Общеклиническое обследование больных, включавшее общий анализ крови и мочи.
2. Антропометрическое обследование, включавшее определение роста, веса, ИМТ, измерение ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ.
3. Биохимическое исследование с определением уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ИА, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, ACT и АЛТ.
4. Измерение цифр артериального давления.
5. Оценка суставного статуса с использованием шкалы ВАШ, индекса
Lequesne и WOMAC. 6. Рентгенологическое обследование.
Антропометрические методы исследования включали измерение роста (см) с точностью до 0,5 см, веса (кг) с точностью до 0,1 кг, окружностей талии (ОТ) (см) и бедер (ОБ) (см) с помощью сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. На основании проведенных измерений подсчитывали индекс массы тела (ИМТ) (кг/м ) по формуле Кетле — отношение веса (кг) к росту (м), возведенному в квадрат; отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Полученные результаты использовались для оценки физического развития пациентов. Так, по величине ИМТ (норма 19 -25 кг/м2) диагностировали избыточную массу тела (ИМТ 25,1 - 29,9 кг/м2) и ожирение. Первая степень - ИМТ 30-35кг/м , вторая степень - ИМТ 35,1 - 40 кг/м , третья степень - ИМТ 40,1 кг/м и выше. По величине ОТ и индексу ОТ/ОБ определяли абдоминальную форму ожирения (ОТ свыше 102 см у мужчин и более 88 см у женщин, индекс ОТ/ОБ свыше 1,0).
Биохимические методы исследования включали: определение уровня глюкозы оксидазным методом и тест толерантности к глюкозе; показателей липидного спектра: холестерина суммарного, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов ферментативным методом, вычисление индекса атерогенности; также определяли концентрацию креатинина кинетическим методом, мочевины ферментативным методом, мочевой кислоты уреазным методом, уровни ACT и АЛТ определяли ферментативным методом. Исследования проводились с использованием диагностических наборов Diasis на автоанализаторе Hitachi.
АД определяли ручным методом в состоянии покоя в положении больного сидя по методу Н.С. Короткова. При этом были соблюдены следующие условия:
Больного усаживали так/чтобы он опирался спиной на спинку стула, а его руки располагались на уровне сердца. Больной воздерживался от курения и приема кофе в течение 30 минут до измерения АД.
Измерение АД начиналось, по крайней мере, через 5 минут пребывания больного в состоянии покоя.
Измерялось систолическое АД (по появлению шума Короткова) и диастолическое АД (по исчезновению шума).
Рассчитывалось среднее значение из трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2 минуты.
Динамика показателей липидного спектра крови у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома
С целью коррекции метаболического синдрома, нормализации биохимических и лабораторных данных, снижения выраженности инсулинорезистентности и болевого синдрома у больных остеоартрозом, пациентам давали сиофор и артрофоон. 35 больных ОА с признаками МС на фоне патогенетической терапии остеоартроза получали сиофор по 500 мг 2 раза в сутки в течение года. 35 пациентов ОА с признаками МС совместно с патогенетической терапией остеоартроза получали артрофоон по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально в течение года. 70 больных ОА с признаками МС на фоне патогенетической терапии остеоартроза принимали сиофор 500 мг 2 раза в сутки и артрофоон по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально в течение года. Контрольную группу составили 33 пациента ОА с признаками МС, получавших только патогенетическое лечение остеоартроза.
Среди пациентов, получавших сиофор, наблюдалось динамическое изменение показателей липидного спектра крови. Так, уровень общего холестерина достоверно снизился с 6,05 ±0,14 ммоль/л уже на 7-10 день лечения и оказался равным 5,6 ± 0,1 ммоль/л, составив 92,6% от первоначального (р 0,05). Через 3 месяца от начала лечения этот показатель оставался стабильным, 5,6 ± 0,08 ммоль/л, а через 6 месяцев снижение достигло 90,9% от первоначального значения - 5,5 ± 0,13 ммоль/л (р 0,01). К концу исследования уровень общего холестерина составил 5,4 ± 0,07 ммоль/л, который оказался достоверно ниже первоначальных значений на 10,7% (р 0,001) (рис. 2). 1-3 сутки 7-Ю сутки 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Примечание: р 0,05; р 0,01; р 0,001. Рис. 2. Динамика уровня общего холестерина и триглицеридов у пациентов, получавших сиофор, на протяжении 12 месяцев.
Уровень ТГ имел тенденцию к снижению с 2,44 ± 0,14 ммоль/л на 7-10 день на 11,9% - 2,15 ± 0,13 ммоль/л, через 3 месяца на 7,8% - 2,25 ± 0,1 ммоль/л, через 6 месяцев на 9,8% - 2,2 ± 0,08 ммоль/л (рис. 2). К концу исследования было отмечено достоверное снижение по данному показателю на 10,7% от первоначального - 2,18 ± 0,06 ммоль/л (р 0,05).
В отношении показателя ХС-Л1ШП на 7-Ю сутки отмечалась тенденция к повышению: с 1,06 ± 0,05 ммоль/л до 1,13 ± 0,04 ммоль/л (106,6%); в дальнейшем было отмечено достоверное увеличение данного показателя до 1,19 ± 0,04 ммоль/л (112,3%) через 3 месяца (р 0,05); 1,20 ± 0,03 ммоль/л (113,2%) через 6 месяцев (р 0,05); 1,22 ± 0,33 ммоль/л (115,1%) через 12 месяцев (р 0,01) (рис. 3).
Уровень ХС-ЛПНП от первоначальных значений 4,11 ± 0,12 ммоль/л достоверно снизился на 7-Ю день лечения на 8% - 3,78 ± 0,11 ммоль/л (р 0,05), через 3 месяца значения данного показатели достигли 91,5% от первоначальных, составив 3,76 ± 0,12 ммоль/л (р 0,05), а через 6 месяцев данный показатель оказался ниже первоначальных значений на 8,5% - 3,76 ± 0,1 ммоль/л (р 0,05), через 12 месяцев было отмечено достоверное снижение уровня ХС-ЛПНП до 3,68 ± 0,09 ммоль/л (89,5%) (р 0,01) (рис. 3). ммоль/л 1-3 сутки 7-Ю сутки 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Примечание: р 0,05; р 0,01. Рис. 3. Динамика уровней ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП на фоне лечения сиофором.
Величина ИА также имела тенденцию к снижению с 5,1 ± 0,23 на 7-10 день лечения - 4,6 ± 0,24, или 90,2% от первоначальной, и через 3 месяца -4,56 ± 0,19, или 89,4%, а через 6 и 12 месяцев оказалась достоверно ниже первоначальных показателей - 4,53 ± 0,15 (88,8%) (р 0,05) и 4,5 ± 0,12 (88,2%) (р 0,01) соответственно (рис. 4). Примечание: р 0,05. Рис. 4. Динамика показателя индекса атерогенности на фоне лечения сиофором за 12 месяцев.
Таким образом, на фоне терапии сиофором за 12 месяцев удалось достичь достоверного снижения уровня общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, ИА, наблюдалась достоверное увеличение показателя ХС-ЛПВП, что подтверждает благоприятное влияние сиофора на основные показатели липидного спектра крови у пациентов МС (табл. 8):
Показатели общего анализа мочи у пациентов остеоартрозом с признаками метаболического синдрома
У пациентов во всех 4 группах за время нахождения на стационарном лечении было отмечено достоверное снижение выраженности суставного синдрома по всем 4 показателям: индекс ВАШ в покое и при движении, индекс Lequesne, индекс WOMAC (р 0,001). Также на 7-Ю сутки у пациентов не было обнаружено дефигурированных суставов. Однако в дальнейшем выраженность суставного синдрома в 4 группах была различной.
У пациентов, принимавших сиофор, спустя 3 месяца было отмечено усиление выраженности суставного синдрома по сравнению с цифрами, полученными в результате стационарного лечения, однако на протяжении всего наблюдения значения ВАШ в покое и при движении были достоверно ниже, по отношению к первоначальным (р 0,001) (рис. 54).
Примечание: р 0,001. Рис. 54. Динамика показателей ВАШ в покое и при движении у пациентов, получавших сиофор, на протяжении 12 месяцев.
Подобные результаты были получены и по индексам Lequesne и WOMAC, при этом через 6 и 12 месяцев не было выявлено дефигурированных суставов, хотя число болезненных суставов достоверно не изменилось (табл. 26):
МС, являющийся серьезной проблемой современной медицины, способен не только существенно повышать риски развития сердечнососудистых осложнений, но и оказывать пагубное влияние на течение ОА у больных. Так, в результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов с признаками МС суставной синдром при ОА имеет более тяжелое течение: у таких пациентов наблюдается более выраженный болевой,, синдром как при движении, так и в покое, кроме того, у таких больных гораздо чаще регистрируются синовиты, более выражен воспалительный процесс. Полученные данные подтверждают необходимость коррекции МС у пациентов ОА.
У пациентов ОА с МС контрольной группы, получавших патогенетическую терапию ОА, за время наблюдения достоверно не менялось число болезненных и дефигурированных суставов, а выраженность суставного синдрома по индексу WOMAC оказалась достоверно выше к концу исследования. Кроме того, в данной группе больных отмечалась тенденция к увеличению уровней общего холестерина и ТГ, достоверно увеличились показатели ХС-ЛПНП, ИА, уменьшился уровень ХС-ЛПВП. При этом также отмечалась тенденция к увеличению концентрации мочевой кислоты, уровня гликемии, массы тела, ОТ и ОБ, достоверно увеличился ИМТ. Несмотря на прием гипотензивных препаратов цифры АД в данной группе больных стабилизировать не удалось, и уровень ДАД к концу исследования достоверно не отличался от первоначального. Кроме того, у 11,4% пациентов, несмотря на прием преимущественно селективных НПВП, появились признаки НПВП-гастропатии, потребовавшие назначения блокаторов протонной помпы. Данные факты подтверждают, с одной стороны, негативное влияние проявлений МС в отношении течения суставного синдрома при ОА, а с другой стороны, неэффективность патогенетической терапии ОА в отношении основных проявлений МС. 141 В основе МС лежит инсулинорезистентность, и сиофор (метформин), снижая инсулинорезистентность, способен оказывать благоприятное воздействие на все проявления МС. Полученные данные подтвердили, что применение сиофора способно эффективно воздействовать на липидный спектр крови, достоверно снижать уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, индекс атерогенности, благотворно воздействовать на цифры АД, стабилизируя их. Кроме того, в результате терапии сиофором 31,4% пациентов сумели сократить среднесуточную дозировку гипотензивных препаратов на 50%, а 17,1% больных отказались от гипотензивной терапии. На фоне применения сиофора также отмечено достоверное снижение массы тела, ИМТ, ОТ и ОБ. На фоне применения данного препарата было зафиксировано достоверное снижение уровня мочевой кислоты. При этом стабильными оставались показатели гликемии. Кроме того, благотворное влияния данного препарата было отмечено и в отношении суставного синдрома: так, спустя 6 и 12 месяцев в результате применения сиофора у пациентов ОА с признаками МС не было обнаружено дефигурированных суставов, а выраженность болевого синдрома достоверно уменьшилась. Полученный эффект препарата можно объяснить ингибицией провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, играющих ключевое влияние в развитии суставного синдрома при ОА. Артрофоон, содержащий в себе афинно очищенные антитела к ФНО-а, оказался способен не только эффективно воздействовать на суставной синдром, достоверно сократив выраженность боли, как в покое, так и при движении в суставах. На фоне терапии артрофооном не было зафиксировано дефигурированных суставов у пациентов на протяжении всего наблюдения, а снижение выраженности болевого синдрома превосходило по эффективности и пациентов, принимавших сиофор. Кроме того, на фоне терапии артрофооном удалось у 34% пациентов снизить среднесуточную дозировку НПВП, а 8,5% больных отказались от приема НПВП. На фоне терапии артрофооном удалось также стабилизировать цифры АД, при этом 14,3% 142 пациентов снизили среднесуточные дозы гипотензивных препаратов в 2 раза, 5,7% больных смогли обходиться без гипотензивной терапии. Известно, что эндокринно активные висцеральные адипоциты при МС активно продуцируют ФНО-а, усугубляя течение МС. Применение артрофоона способно разорвать данную патологическую цепочку и существенно уменьшить проявления МС. Так, в результате проведенного исследования, под воздействием артрофоона были отмечено достоверное снижение уровней общего холестерина и ТГ, при этом достоверно вырос уровень ХС-ЛПВП и уменьшился показатель ХС-ЛПНП и ИА. Также произошло достоверное снижение уровня мочевой кислоты в крови, существенно уменьшился вес, ИМТ, ОТ и ОБ. При этом на фоне применения данного препарата не было отмечено нежелательных побочных эффектов. Совместное применение сиофора и артрофоона у пациентов ОА с признаками МС позволило достичь наилучших результатов в данной категории больных. В результате комбинированной терапии сиофором и артрофооном удалось достичь не только достоверно наилучших показателей в отношении суставного синдрома, но и наиболее значимой коррекции липидного спектра крови, веса, ОТ и ОБ. Под влиянием этих препаратов 54,3% пациентов смогли сократить дозу НПВП на 50%, а 15,7% - отказались от приема НПВП совсем. При этом выраженность болевого синдрома в данной категории больных была наименьшей. В результате совместного применения двух препаратов удалось эффективно снизить уровни общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛГШП, ИА, а также добиться достоверного увеличения ХС-ЛПВП. Снижение показателя мочевой кислоты также было наиболее выраженным в данной группе. По антропометрическим данным лучшие результаты также были достигнуты в данной группе больных. На фоне совместного применения сиофора и артрофоона 37,1% пациентов смогли снизить среднесуточную дозировку гипотензивной терапии вдвое, а 22,9% — отказаться от нее. Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно отметить, что при совместном применении сиофор и артрофоон 143 обладают кумулятивным эффектом, усиливая влияние друг друга. При этом на фоне приема данных препаратов не отмечалось явлений лактацидоза, показатели креатинина, мочевины, печеночные пробы оставались стабильными, в пределах нормальных показателей, не произошло существенных изменений и в анализах крови и мочи, лейкоцитарной формуле крови, кроме того, у пациентов не было зарегистрировано аллергических реакций, из-за которых следовало бы прервать терапию. В пределах нормальных значений оставался и уровень гликемии. Данные факты подтверждают клиническую эффективность и безопасность применения сиофора и артрофоона у пациентов ОА с признаками МС.
![Эффективность коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с хирургической стадией синдрома диабетической стопы при применении интерференционных токов [Электронный ресурс]](/i/i/4307/186595.png "Эффективность коррекции нарушений гемолимфоциркуляции нижних конечностей у больных с хирургической стадией синдрома диабетической стопы при применении интерференционных токов [Электронный ресурс] Зайцев Александр Александрович")
