Введение к работе
Актуальность темы: Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смертности и инвалидизации больных сахарным диабетом (СД) [Colagiuri S., 2004]. Распространенность сердечнососудистых заболеваний и смертность от них почти в 3 раза выше среди пациентов с диабетом, чем в популяции без СД [Гиляревский СР., 2004; Keen Н., Fuller J.H., 2001]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных СД. Экспертная оценка ВОЗ позволяет считать, что к 2010 г. их число возрастет до 230 млн., а к 2030 г. достигнет 300 млн. При этом уже сегодня СД стал четвертой по значимости причиной смертности населения в развитых странах. Поэтому СД, несомненно, является приоритетной проблемой медицинской науки и здравоохранения многих стран мира [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 2003].
Диабетическая полинейропатия - одно из основных осложнений СД, развивающееся у 70-90% больных [Балаболкин М.И.,2000]. В последнее время внимание исследователей все больше приковывает проблема диабетической автономной нейропатии, которая увеличивает риск развития сердечных аритмий и внезапной смерти, значительно снижает качество жизни больных, отягощает течение других сосудистых осложнений СД [Бондарь И.А. и соавт., 2003]. В настоящее время накоплено достаточно данных, свидетельствующих о тесной связи кардиоваскулярной (сердечно-сосудистой) формы диабетической автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда [Дедов И.И., Александров А.А., 2003].
Риск смерти у больных СД с вегетативной нейропатией выше по сравнению с пациентами без этого осложнения [Ewing D.J. et al., 1980; Chen H.S. et al., 2001]. Диабетическая автономная нейропатия взаимосвязана с показателями макрососудистого риска [Tesfaye S. et al., 2005], который может способствовать заметному повышению смертности от сердечно-сосудистых осложнений.
Проявления автономной нейропатии чрезвычайно разнообразны, клиническая картина полиморфна, что определяет значительные трудности в ее распознавании. Одним из наиболее важных методов диагностики поражения вегетативной нервной системы при сахарном диабете является оценка вариабельности сердечного ритма. Однако в настоящее время нет единых критериев оценки ранних изменений вариабельности сердечного ритма, отсутствуют представления о динамике развития диабетической автономной нейропатии и ее прогнозе.
Вместе с тем, особенности течения сахарного диабета, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертензии, нефропатии, ИБС, церебрального атеросклероза [Дедов И.И., 2003; Шестакова М.В., 2003; Демин А.А., 2003]. Несмотря на имеющиеся представления о взаимосвязанном и взаимоотягощающем течении диабетического поражения вегетативной нервной системы и других сосудистых осложнений, патогенетическая роль автономной нейропатии остается не вполне ясной, и, как следствие, не оценены важность и подходы к коррекции этого нарушения.
Цель исследования; оценить диагностическую значимость изменений вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии и ее роль в формировании сердечно сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую картину и возможности электрокардиографической диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
2. Оценить значение исследования вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии и спектрального анализа в диагностике вегетативных нарушений при диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
3. Выявить взаимосвязь между параметрами суточного мониторирования артериального давления и кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии.
4. Оценить влияние кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии на ремоделирование миокарда.
Научная новизна. Впервые показана высокая диагностическая значимость изменений вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии. Выявлено независимое влияние нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма на изменение суточных ритмов артериального давления, формирование артериальной гипертензии и нефропатии у больных СД 1 тапа.
Установлено, что одним из факторов, приводящих к ремоделированию миокарда левого желудочка у больных СД 1 типа, является диабетическая автономная нейропатия, которая способствует увеличению толщины межжелудочковой перегородки, относительной толщины стенки левого желудочка и гипертрофии миокарда.
Выявлено, что изменения функционального состояния вегетативной нервной системы развиваются в первые годы СД 1 типа, предшествуя другим хроническим осложнениям. Отмечено повышение роли центральных механизмов вегетативного контроля сердечного ритма у пациентов с СД, снижение парасимпатических и относительное преобладание симпатических влияний на сердечный ритм.
На основе комплексной сравнительной оценки различных методов выявления кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии доказано, что наибольшим значением в доклинической диагностике обладает исследование вариабельности сердечного ритма при холгеровском мониторировании ЭКГ.
На основе комплекса клинико-функциональных исследований выявлена высокая распространенность клинических симптомов вегетативной дисфункции у больных СД 1 типа и их взаимосвязь с острыми осложнениями диабета, длительностью заболевания и наличием хронических осложнений диабета.
Практическая значимость работы. Определена значимая роль кардиоваскулярной формы вегетативной нейропатии в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии и ремоделирования миокарда у больных СД 1 типа, что делает необходимым раннее выявление поражения вегетативной нервной системы при СД .
Показано, что наибольшей чувствительностью в отношении диагностики диабетической вегетативной нейропатии обладает спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ, который целесообразно использовать в клинике для ранней диагностики сердечно-сосудистой формы диабетической автономной нейропатии.
Установлено, что у большинства пациентов с СД 1 типа клинические проявления диабетической автономной нейропатии могут быть выявлены при тщательном сборе анамнеза этих больных. Однако, ввиду неспецифичности этих симптомов для подтверждения диагноза необходимо проведение электрофизиологических тестов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Развитие кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии способствует формированию сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа - нарушению суточного профиля артериального давления, артериальной гипертензии, ремоделированию миокарда левого желудочка, диабетической нефропатии.
2. Изменения вариабельности сердечного ритма при кардио интервалографии и суточном мониторировании ЭКГ у больных сахарным диабетом 1 типа предшествуют изменениям стандартных автономных тестов и являются наиболее ранними признаками поражения вегетативной нервной системы. Характер этих изменений связан с уменьшением парасимпатических влияний на сердце и снижением функционального резерва симпатической регуляции по мере увеличения длительности заболевания.
3. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа. Ее наиболее частыми клиническими симптомами являются ортостатическая гипотензия и тахикардия, наличие которых зависит от длительности заболевания, женского пола больных и перенесенных острых осложнений сахарного диабета 1 типа.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы терапевтической клиники ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы и в учебный процесс кафедры эндокринологии ГОУ ВПО НГМА Росздрава, издано учебное пособие «Диабетическая автономная нейропатия; клиника, диагностика, лечение».
Тема разрабатывалась в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО НГМА Росздрава.
Апробация работы. Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням ГОУ ВПО НГМА Росздрава 28 апреля 2005 г. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004), научно-практической конференции "Инновации в охране здоровья людей" (Новосибирск, 2001), Второй научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения М. Г. Колпакова «Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской конференции "Компенсаторно-прнспособетгельные процессы: фундаментальные и клинические аспекты" (Новосибирск, 2002), областной научно-практической конференции (Новосибирск, 2003), Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), 6-м Русско-Корейском международном симпозиуме «KORUS - 2002» (Новосибирск, 2002), Конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD, 2002, 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 3 - в центральной, 3 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 170 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включая обсуждение полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 22 таблицы и 11 рисунков. Библиография включает 38 отечественных и 130 иностранных авторов. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
![Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4428/194573.png "Клинико-диагностическое значение исследования вариабельности ритма сердца у пожилых больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Фомин Федор Юрьевич")