Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: сердечно - сосудистые осложнения сахарного диабета и диабетическая автономноная нейропатия 11
1.1 Распространенность и клиническая картина автономной нейропатии 11
1.2 Роль автономной нейропатии в формировании артериальной гипертензии при сахарном диабете 34
1.3 Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии... 40
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования
2.1 Характеристика больных 49
2.2 Специальные методы исследования 52
Глава 3. Собственные результаты: диагностическая значимость вариабельности сердечного ритма при автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа 60
3.1 Клиническая картина диабетической автономной нейропатии 60
3.2 Электрокардиография в диагностике диабетической автономной нейропатии 69
3.3 Кардиоинтервалография в диагностике вегетативных нарушений при диабетической автономной нейропатии 77
3.4 Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ 90
3.5 Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления с диабетической автономной нейропатией 103
3.6 Влияние автономной нейропатии на ремоделирование миокарда 115
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 123
Заключение 140
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Литература 146
- Роль автономной нейропатии в формировании артериальной гипертензии при сахарном диабете
- Специальные методы исследования
- Клиническая картина диабетической автономной нейропатии
- Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления с диабетической автономной нейропатией
Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом. Экспертная оценка ВОЗ позволяет считать, что к 2010 г. их число возрастет до 230 млн., а к 2030 г. достигнет 300 млн. При этом уже сегодня сахарный диабет является четвертой по значимости причиной смертности в развитых странах. Поэтому диабет, несомненно, является приоритетной проблемой, стоящей перед медицинской наукой и здравоохранением многих стран мира [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И. и соавт., 2003].
Диабетическая иолинейропатия — одно из основных осложнений диабета, которое, как показывают исследования, развивается у 70-90% больных [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Балаболкин М.И., 1996, 1998; Кравец Е.Б. и соавт., 2002]. В последнее время внимание исследователей все больше приковывает проблема автономной нейропатии.
Автономная нейропатия увеличивает риск развития сердечных аритмий и внезапной смерти, значительно снижает качество жизни больных сахарным диабетом, отягощает течение других сосудистых осложнений диабета [Бондарь И.А: и соавт., 2003]. В настоящее время накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих тесной связи сердечно-сосудистой (кардиоваскулярной) формы диабетической автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда [Niakan Е. et al., 1986; Langer A. et al., 1991; О'Sullivan J.J. et al., 1991; Jermendy G. et al., 1994; Jalal S. et al., 1999].
Ряд исследований свидетельствует о повышении риска смерти у больных с сахарным диабетом и вегетативной нейропатией по сравнению с пациентами без этого осложнения [Ewing D.J. et al., 1980; O'Brien I.A. et al., 1991; Jermendy G. et al., 1991; Rathmann W. et al., 1993; Hathaway D.K. et al., 1995; Sawicki P.T. et al., 1996; Navarro X. et al., 1996; Chen H.S. et al., 2001].
Несмотря на тесную связь со смертностью, причинная связь между диабетической автономной нейропатией и повышением смертности не установлена. Предполагается несколько механизмов, включая связь с вегетативным контролем дыхательной функции [Page М.М., Watkins P.J., 1978], повреждением способности распознавать гипогликемию [O'Brien I.A., McFadden J.P., Corall R.J., 1991]. Одной из потенциальных причин может быть тяжелая, но бессимптомная ишемия, вызывающая в конечном итоге летальную аритмию. Вегетативный дисбаланс, приводящий к удлинению QT, может привести к опасным для жизни аритмиям и внезапной смерти [Rathmann W. et al., 1993]. Нарушение симпатической иннервации миокарда, выявленное у больных с сахарным диабетом [Kahn J.K., Sisson J.C., Vinik АЛ., 1988; Stevens M.J. et al., 1998], способствует повышению чувствительности миокарда к катехоламинам. Вследствие этого вероятность развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на фоне ишемии значительно повышается [Козловская И.Ю. и соавт., 2004].
Диабетическая автономная нейропатия косегрегируется с
показателями макрососудистого риска [Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E. et al., 2005], который может способствовать заметному повышению смертности от сердечно-сосудистых состояний. Нарушения циркадной схемы вегетативной активности с преобладанием симпатических влияний в ночные часы, высоким давлением ночью и гипертрофией левого желудочка могут являться еще одной важной связью между автономной нейропатией и повышением смертности [Menzinger G., Gambardella S., Spallone V., 1993].
Дисавтономия обусловливает такие клинические проявления как тахикардия в покое, ортостатическая гипотензия, паралич перистальтики желудка и кишечника, дисфункция мочевого пузыря с недержанием или задержкой мочи. Частым проявлением диабетической автономной нейропатии у мужчин является импотенция.
Проявления автономной дисфункции чрезвычайно разнообразны, клиническая картина полиморфна, что определяет значительные трудности в
7 ее диагностике. Одним из наиболее важных методов диагностики поражения
вегетативной нервной системы при сахарном диабете является оценка вариабельности сердечного ритма. Однако в настоящее время нет единых критериев оценки ранних изменений вариабельности сердечного ритма, отсутствуют представления о динамике развития диабетической автономной нейропатии и его прогнозе.
Прогноз течения сахарного диабета, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертензии, нефропатии, ИБС, церебрального атеросклероза [Дёмин А.А., 2003]. Несмотря на существующую точку зрения о взаимосвязанном и взаимоотягощающем течении диабетического поражения нервной системы и других сосудистых осложнений, патогенетическая роль автономной нейропатии остается не вполне ясной, и, как следствие, не оценены важность и подходы к коррекции этого нарушения.
Цель исследования: оценить диагностическую значимость изменений вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии и ее роль в формировании сердечнососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа.
Задачи исследования:
Изучить клиническую картину и возможности электрокардиографической диагностики кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
Оценить значение исследования вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии и спектрального анализа в диагностике вегетативных нарушений при диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
Выявить взаимосвязь между параметрами суточного мониторирования артериального давления и кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии.
8 4. Оценить влияние кардиоваскулярной формы диабетической
автономной нейропатии на ремоделирование миокарда.
Научная новизна. Впервые показана высокая диагностическая значимость изменений вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии. Выявлено независимое влияние нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма на изменение суточных ритмов артериального давления, формирование артериальной гипертензии и нефроиатии у больных СД 1 типа.
Установлено, что одним из факторов, приводящих к ремоделированию миокарда левого желудочка у больных СД 1 типа, является диабетическая автономная нейропатия, которая способствует увеличению толщины межжелудочковой перегородки, относительной толщины стенки левого желудочка и гипертрофии миокарда.
Выявлено, что изменения функционального состояния вегетативной нервной системы развиваются в первые годы СД 1 типа, предшествуя другим хроническим осложнениям. Отмечено повышение роли центральных механизмов вегетативного контроля сердечного ритма у пациентов с СД, снижение парасимпатических и относительное преобладание симпатических влияний на сердечный ритм.
На основе комплексной сравнительной оценки различных методов выявления кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии доказано, что наибольшим значением в доклинической диагностике обладает исследование вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ.
На основе комплекса клинико-функциональных исследований выявлена высокая распространенность клинических симптомов вегетативной дисфункции у больных СД 1 типа и их взаимосвязь с острыми осложнениями диабета, длительностью заболевания и наличием хронических осложнений диабета.
9 Практическая значимость работы. Определена значимая роль
кардиоваскулярной формы вегетативной нейропатии в становлении и
прогрессировании артериальной гипертензии и ремоделирования миокарда у
больных СД 1 типа, что делает необходимым раннее выявление поражения
вегетативной нервной системы при СД .
Показано, что наибольшей чувствительностью в отношении диагностики диабетической вегетативной нейропатии обладает спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировашШ ЭКГ, который целесообразно использовать в клинике для ранней диагностики сердечно-сосудистой формы диабетической автономной нейропатии.
Установлено, что у большинства пациентов с СД 1 типа клинические проявления диабетической автономной нейропатии могут быть выявлены при тщательном сборе анамнеза этих больных. Однако, ввиду неспецифичности этих симптомов для подтверждения диагноза необходимо проведение электрофизиологических тестов.
Положения, выносимые на защиту. 1. Развитие кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии способствует формированию сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа - нарушению суточного профиля артериального давления, артериальной гипертензии, ремоделнрованию миокарда левого желудочка, диабетической нефропатии.
2. Изменения вариабельности сердечного ритма при
кардиоинтервалографии и суточном мониторировании ЭКГ у больных сахарным диабетом 1 типа предшествуют изменениям стандартных автономных тестов и являются наиболее ранними признаками поражения вегетативной нервной системы. Характер этих изменений связан с уменьшением парасимпатических влияний на сердце и снижением функционального резерва симпатической регуляции по мере увеличения длительности заболевания.
10 3. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии
развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа. Ее наиболее
частыми клиническими симптомами являются ортостатическая гипотензия и
тахикардия, наличие которых зависит от длительности заболевания,
женского пола больных и перенесенных острых осложнений сахарного
диабета 1 типа.
Роль автономной нейропатии в формировании артериальной гипертензии при сахарном диабете
В структуре смертности больных СД 1 типа на 1-м месте стоит диабетическая нефропатия, от которой погибает около 30% больных [Чесноченко Л.И., 2004]. К числу наиболее важных механизмов, ускоряющих развитие и прогрессирование нефропатии, относится артериальная пшертензия [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000]. Повышение АД при СД 1 типа, как правило, выявляются на стадии протеинурии. Вместе с тем имеются данные, что параметры гемодинамики при СД 1 могут меняться еще до развития выраженной нефропатии, на стадии микроальбуминурии и даже при нормальной экскреции альбумина с мочой [Gilbert R. et al., 1994; Hansen K.W. et al., 1992; Holl R.W. et al., 1999; Cohen C.N. et al., 2001]. Одним из механизмов повышения АД считают повышение симпатической активности вследствие диабетической автономной нейропатии. Для оценки системной гемодинамики в последние годы активно применяют метод суточного мониторирования АД (СМАД). К числу его несомненных преимуществ относится возможность анализа АД в любое время суток, в том числе во время сна, а также высокая воспроизводимость получаемых данных. Кроме того, показано, что параметры СМАД в большей степени коррелируют с поражением органов-мишеней, чем результаты разовых измерений, а значит, более важны для прогноза [Ольбинская Л.И., 1998]. Одним из таких показателей является суточный индекс АД (СИ), оценивающий степень снижения АД в ночные часы по отношению к периоду бодрствования. Накопленные на сегодняшний день данные многочисленных исследований позволяют рассматривать недостаточное снижение АД во время сна в качестве фактора риска поражения органов-мишеней и сердечнососудистых осложнений. Для суточного индекса установлены отрицательные корреляционные связи с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), степенью микроальбуминурии (МАУ), выраженностью цереброваскулярных осложнений.
Высокая прогностическая значимость СИ подтверждена в большом проспективном исследовании Verdecchia et al. продолжительностью 7,5 лет, в котором была установлена связь между сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью и характером суточного профиля АД у больных с мягкой и умеренной эссенциалыюй гипертонией. Поданным этого исследования нарушение суточного профиля АД является независимым фактором риска развития указанных осложнений и повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
В ряде исследований (O Brien Е. et al., 1988; Verdecchia et al., 1991) было показано, что частота как сердечно-сосудистых, так и цереброваскулярных нарушений значительно выше у больных с АГ и недостаточным снижением ночного АД по сравнению со здоровыми лицами и больными АГ-дипперами. В исследовании Shimada et al., 1992, количество выявляемых при MPT лакунарных изменений головного мозга составило 3,7 на одного больного у пациентов с АГ и недостаточным снижением ночного АД, 1 - у больных с АГ и сохраненным суточным профилем АД и 0,9 у лиц без АГ. Частота тяжелых изменений головного мозга составила соответственно 53%, 18% и 17%. Максимальная частота ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у этих же больных также отмечалась у нон-дипперов (53%), в то время как у дипперов признаки ГЛЖ выявлялись лишь в 5% случаев, а улиц без АГ отсутствовали. По данным Timio et al., 1995, недостаточное ночное снижение АД ассоциировалось с более быстрым прогрессированием ХПН: скорость снижения клиренса креатинина у нон-дипперов составила 0,33 мл/мин в месяц против 0,19 мл/мин у дипперов. При этом группы пациентов, выделенные в зависимости от характера двухфазного ритма АД, были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, величине клинического АД, общему холестерину сыворотки, исходному уровню креатинина и спектру антигипертензивной терапии. Кроме того, была выявлена достоверная корреляция между уровнем ночного АД и изменениями клиренса креатинина и протеинурии. Результаты Охасамского исследования (1998) показали, что сочетание недостаточного ночного снижения АД и повышенного среднесуточного уровня АД является сильным и независимым предиктором смертности. Анализ результатов СМАД у 1542 человек в возрасте старше 40 лет выявил, что максимальный риск сердечно-сосудистой смерти отмечался в группе гипертоников-«нон-дипперов». Он превысил в 2 раза риск смерти у больных нормотоников-«нон-дипперов» и в 3 раза у гипертоников-дипперов. Таким образом, независимо от наличия АГ, лица с недостаточным ночным снижением АД и ночной гипертонией имели больший риск сердечнососудистых осложнений. Сходные явления отмечены у больных СД. При этом изменение циркадных ритмов АД наблюдаются и у пациентов без артериальной гипертензии и диабетической нефропатии, с развитием которой традиционно связывают формирование гипертонии при СД 1 типа. Так, Pecis М., Azevedo M.J., 2000, обследовали 39 нормотензивных пациентов с СД 1 типа с нормальной экскрецией альбумина с мочой. При проведении СМАД было отмечено, что ряд больных не имеет нормального снижения диастолического АД (ДАД) в ночные часы. У этих же пациентов отмечалось изменение вариабельности сердечного ритма при частотном анализе с повышением мощности спектра LF, снижением мощности волн HF и повышением отношения LF/HF, что свидетельствует о парасимпатической недостаточности и гиперсимпатикотонии. При проведении ортостатической пробы пациенты из группы дипперов демонстрировали прирост мощности волн LF в отличие от нон-дипперов, у которых мощность спектра LF оставалась непзмешюй. Таким образом, авторы делают вывод, что нарушение циркадных ритмов АД ассоциировано с ДАН и наблюдается даже при нормоальбуминурии у больных с нарушением вегетативной регуляции.
Специальные методы исследования
Для оценки вегетативных нарушений использовались следующие стандартные автономные тесты: 1) определение различий между максимальной и минимальной ЧСС при постоянной записи ЭКГ во время глубокого медленного дыхания (с частотой 6 раз в минуту). Проба с глубоким управляемым дыханием (дыхательная проба) используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС. В норме при глубоком медленном дыхании происходит стимуляция блуждающего нерва актами дыхания. Для оценки результата определяется разница между максимальным и минимальным интервалом (дыхательный коэффициент). В норме дыхательный коэффициент более 15. Значения в диапазоне 11-14 являются пограничными, менее 11 патологическими. 2) проба Вальсальвы: дыхание в мундштук, соединенный с манометром, поддержание давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10-15 с. Изменения вариабельности сердечного ритма при проведении пробы Вальсальвы претерпевают фазовые изменения: 1 фаза - сразу после начала напряжения увеличивается внутригрудное давление, что вызывает снижение ЧСС и незначительный подъем АД (продолжительность до 3-х секунд); 2 фаза - напряжение продолжается, венозный возврат уменьшается, вызывая снижение сердечного выброса и АД при ускорении ЧСС. Продолжительность второй фазы до 6-7 секунд; 3 фаза - соответствует началу периода расслабления. Происходит снижение впутригрудного давления, сопровождаемое увеличением венозного кровенаполнения малого круга кровообращения, что приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, уменьшению АД и рефлекторному увеличению ЧСС; 4 фаза - соответствует окончанию периода расслабления, происходит повышение сердечного выброса и АД, в то время как периферическое сосудистое сопротивление все еще остается увеличенным. Это вызывает рефлекторную брадикардию и периферическую вазодилатацию, необходимую для нормализации гемодинамики. При интерпретации результатов проводится оценка коэффициента Вальсальвы (КВальсХ который определяется как отношение продолжительности максимального интервала после периода расслабления к продолжительности минимального интервала во время напряжения. В норме Квальс более 1,21, значения в диапазоне 1,11-1,20 считаются пограничными, ниже 1,11 патологическими.
3) определение изменений систолического АД при ортостатической пробе: в положении лежа и на 3-й минуте в положении стоя.
Ортостатическая проба направлена на исследование эфферентного пути симпатического отдела вегетативной нервной системы. Падение АД не более чем на 10 мм рт.ст. в ортостазе является нормальной реакцией и свидетельствует об интактности эфферентных вазоконстрикторных волокон; падение на 11 — 29 мм рт.ст. является пограничной реакцией; падение на 30 мм рт.ст. и более - патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.
При оценке результатов и определении вегетативной нейропатии использовались критерии, предложенные D.J. Ewing : 1) нет поражения -результаты всех тестов отрицательные; 2) начальное поражение - результаты одного "ЧСС-теста" положительные или результаты двух тестов пограничные; 3) несомненное поражение - результаты двух "ЧСС-тестов" положительные; 4) грубое поражение - положительные результаты двух "ЧСС-тестов" плюс положительный или пограничный результат ортостатичсекой пробы; 5) атипичный вариант - любая другая комбинация положительных результатов тестов.
Также для оценки состояния вегетативной нервной системы проводилось исследование вариабельности сердечного ритма методами кардиоинтервалографии (КИГ) и спектрального анализа ВСР при Холтеровском мониторировании ЭКГ.
При кардиоинтервалографии (КИГ) по методике P.M. Баевского (1984) оценивались следующие числовые показатели:
Мо (мода) - начальное значение диапазона наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов.
АМо (амплитуда моды) - количество кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, выраженное в процентах от общего количества кардиоинтервалов. Отражает эффект централизации управления ритмом сердца. Повышение указывает на увеличение активности СНС и высокую мобилизацию органов системы кровообращения.
Vx (вариационый размах) - разница значений максимального и минимального кардиоинтервала (указывает на максимальную амплитуду колебаний R-R интервалов). В норме отражает уровень вагусной регуляции ритма сердца.
ИВР (индекс вегетативного равновесия) - отношение амплитуды моды к вариационному размаху (АМо/ Vx). Отражает соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) -важнейший показатель вариационной пульсометрии, характеризующий состояние центрального контура регуляции (nH=AMo/2xVxxMo). Отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса симпатической нервной системы: при стрессе или физической нагрузке увеличивается в несколько раз.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате "Markett Hellige" с последующей компьютерной обработкой данных с помощью системы "Mars 8000". Вариабельность сердечного ритма оценивалась по показателям спектрального анализа в соответствии с Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use (1996). Указанное руководство рекомендует исследовать ВСР с помощью параметров временного анализа (SDNN, HR.V, RRNN, pNN50), которые характеризуются высокой прогностической значимостью и воспроизводимостью. Однако состояние вегетативной регуляции сердечного ритма в большей степени характеризуют параметры спектрального анализа, которые и рассчитывались в работе. Оценивались следующие показатели спектрального анализа кардиоинтервалов:
Клиническая картина диабетической автономной нейропатии
Одним из методов диагностики вегетативной нейропатии при СД является анкетирование [Торшхоева Х.М., Ткачева О.Н., Подпругина Н.Г и соавт., 2004]. Однако, субъективные проявления вегетативных нарушений при диабете неспецифичны. Жалобы, предъявляемые больными, врачи склонны расценивать как проявление сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит, холецистит и др.) или других осложнений сахарного диабета, например, миокардиодистрофии. Поэтому диагноз диабетической автономной нейропатии ставится достаточно редко. По данным Государственного регистра сахарного диабета по Новосибирской области частота автономной нейропатии не превышает 20%, в то время как поражение периферической нервной системы выявляется у половины зарегистрированных пациентов.
Одной из задач исследования было выявление частоты встречаемости симптомов автономной нейропатии у больных СД 1 типа. По аналогии со скрининговым тестом NSS (Neuropathy Symptom Score), нами была разработана анкета автономных симптомов, предлагавшаяся всем обследуемым пациентам. Анкета включала 35 вопросов, направленных на выявление симптомов возможных вегетативных нарушений различных органов и систем (сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной, мочеполовой, потоотделение, распознавание гипогликемии и т.д.). Анкетирование было проведено у 107 больных с СД 1 типа. Ниже представлены данные, полученные при анализе анкет.
Поскольку основными проявлениями кардиоваскулярной формы автономной нейропатии являются тахикардия покоя и ортостатическая гипотензия, больным предлагалось ответить на следующие вопросы: бывают ли у них головокружения; случаются ли при резком вставании ортостатические симптомы (головокружение, слабость, потемнение в глазах, появление мушек перед глазами, нарушение координации движений); бывают ли неприятные ощущения в области сердца и приступы сердцебиения.
14 пациентов не отмечали у себя каких-либо симптомов, свидетельствующих об ортостатических нарушениях (рис.3.1.1). 71 человек (66,7%) жаловался на головокружение, у 14 больных (12,8%) при резком вставании отмечалось потемнение в глазах, у 8 больных (7,7%) присутствовали несколько симптомов одновременно (головокружение, потемнение в глазах, нарушение координации движений). Таким образом, субъективные симптомы возможной ортостатическои гипотензии присутствовали у большинства пациентов (87,2%).
Распространенность симптомов ортостатическои гипотензии у больных СД 1 (%)
Среди больных, отмечавших наличие головокружения (самого частого симптома кардиоваскулярной формы ДАН в исследуемой группе), преобладали женщины, они составили 67,6%. Средний возраст больных 28,6±9,7 лет, средняя длительность сахарного диабета 7,1±5,0 лет. Средняя длительность заболевания среди пациентов, не жаловавшихся на головокружение, была несколько меньше - 5,6±5,1 лет, однако эта разность не была достоверной.
У больных с ортостатическими симптомами чаще встречалась артериальная гипертензия: 29,4% в сравнении с 3,2% у больных без ортостатических симптомов. Учитывая, что основной причиной формирования артериальной гипертензии при СД 1 типа является диабетическая нефропатия [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000], была проанализирована частота нефропатии среди больных с симптомами кардиалыюй формы ДАН. Частота встречаемости диабетической нефропатии не различалась у больных в зависимости от наличия головокружения и других ортостатических симптомов. Она составила 45,5% и 40% у больных обеих групп. Однако, среди больных, испытывающих дискомфорт при вставании, чаще наблюдались более тяжелые формы нефропатии (табл.3.1.1).
На вопрос о наличии неприятных ощущений в области сердца большинство больных (59%) ответили отрицательно. У 44 пациентов (41%) встречались различные варианты дискомфорта в прекордиальной области. 28 человек указывали на приступообразную, тупую ноющую боль, 13 человек описывали свои ощущения как приступообразную давящую боль. У 2 пациентов боль имела колющий характер, и 1 больной жаловался на постоянную тупую боль в области сердца.
Одним из ярких признаков поражения вегетативной нервной системы при сахарном диабете является тахикардия покоя вследствие депарасимпатизации. Частота сердечных сокращений может не изменяться в ответ на нагрузки, рефлекторно влияющие на нее. Это нашло отражение в термине "фиксированный пульс". Субъективным проявлением постоянной тахикардии может быть ощущение сердцебиения. При проведении анкетирования две трети пациентов отметили сердцебиение как часто встречающийся симптом. Из 75 человек 36 (69,2%) связали сердцебиение с физической или эмоциональной нагрузкой, 22 указали, что испытывают приступы сердцебиения в покое. 7 пациентов затруднились связать ощущение сердцебиения с какой-либо причиной.
В обследованной группе пациентов тахикардия в покое при объективном исследовании отмечена у 34 человек (37,7%), что согласуется с литературными данными. При этом из них 32,4% не отмечали у себя сердцебиения, 41,2% и 14,7% жаловались на сердцебиение при физической нагрузке и в покое (соответственно). У 11,7% больных это ощущение было постоянным. Таким образом, с одной стороны, субъективное восприятие учащенного сердцебиения является достаточно частым симптомом. С другой стороны, оно не всегда соответствует объективной картине при физикалыгом обследовании (примерно в 1/3 случаев), т.е. требует обязательного уточнения. Кроме того, наличие тахикардии при осмотре также не всегда является признаком диабетического поражения вегетативной нервной системы, повышение ЧСС может быть связано с декомпенсацией заболевания, сопутствующей анемией. Для уточнения диагноза необходимо проведение электрофизиологического исследования.
Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления с диабетической автономной нейропатией
Одной из задач работы было выявление взаимосвязи показателей СМАД и состояния вегетативной иннервации сердца. Для ее решения было проведено СМАД 46 пациентам СД 1 с исследованной вариабельностью сердечного ритма с помощью стандартных ЭКГ-тестов (проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием). На основании результатов ЭКГ-проб у 24 больных было установлено наличие вегетативной дисфункции (ДАНі), у 22 пациентов результаты кардиопроб соответствовали норме (ДАН0). Оценка вариабельности ритма сердца проводилась также с помощью спектрального анализа показателей холтеровского мониторпровання ЭКГ. Исследуемые группы были сравнимы по полу, возрасту, состоянию углеводного обмена. Длительность СД на 3,8 года была больше среди больных с ДАН (р 0,05). Всем пациентам проводилась интенсивная инсулинотерапия, средняя суточная доза инсулина составила 0,7±0,2 ЕД/кг. Характеристика групп представлена в таблице 3.5.1.
При анализе показателей системной гемодинамики выявлено повышение систолического АД (САД) у больных с автономной нейропатией по сравнению с пациентами без вегетативной дисфункции (табл. 3.5.2). Показатели диастолического АД (ДАД) не различались в исследуемых группах. Исключение составило ночное ДАД, которое также оказалось выше у больных с ДАН (ДАН0 71,8±8,3 мм рт.ст.; ДАНі 78,1±8,4 мм рт.ст., р 0,05). Кроме того, в группе ДАНі более высоким было среднее гемодинамическое давление (СГД) в ночные часы (91,2±9,6 мм рт.ст. vs. 82,6±15,8 мм рт.ст., р 0,05).
Вариабельность АД у пациентов с вегетативной дисфункцией не имела достоверных отличий.
У пациентов с ДАН выявлены достоверно более высокие показатели двойного произведения в ночные часы (произведение среднего АД на среднюю ЧСС): 7080±847 усл. ед.; при отсутствии ДАН 6342±822 усл. ед.; р-0,002.
Двойное произведение представляет собой показатель, характеризующий интегральную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Повышение двойного произведения у больных с ДАН свидетельствует о том, что снижение парасимпатических влияний в результате вегетативной дисфункции при СД 1 приводит к более высокой нагрузке на сердечнососудистую систему в ночное время. Подобные изменения способствуют формированию артериальной гипертензии и поражению органов-мишеней (прежде всего почек) при СД 1.
Также анализировался показатель индекса времени гипертензии (ИВ АГ). ИВ гипертензии - это процент измерений, превышающих 135/85 мм рт.ст. днем и 120/75 мм рт.ст. ночью. Средние значения ИВ АГ достоверно не различались в исследуемых группах (табл. 3.5.3). 106 При оценке показателей ИВ АГ нами использовались критерии Р. Zachariah с соавт., которые определили, что у здоровых лиц ИВ АГ не превышает 25%. За нормальные показатели ИВ систолической и диастолической АГ мы принимали 25%, показатели ИВ более 25% считали повышенными.
