Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. В соответствии с официальной статистикой СД в Российской Федерации страдает более 2 млн. человек, причем ежегодно регистрируется до 200 тыс. новых случаев этого заболевания. Примерно 88 % составляет СД 2 типа [Статистические материалы министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2003].
Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии (АГ), нефропатии, ишемической болезни сердца (ИБС), церебрального атеросклероза [Дедов И.И., 2003; Демин А.А., 2003; Куимов А.Д., 2006]. В последнее время внимание исследователей все больше приковывает проблема диабетической автономной нейропатии (ДАН), которая является одной из причин более тяжелого течения и плохого прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных СД [Бондарь ИЛ. и соавт., 2006; Maser R.E. et al., 2003; Tesfeye S. et al., 2005]. Риск смерти у больных СД с вегетативной нейропатией выше, по сравнению с пациентами без этого осложнения [Franklin К. et al., 2004; Brogan G. et al., 2006; Marso S. et al., 2006].
Одной из наиболее прогностически неблагоприятных и клинически значимых форм автономной нейропатии является кардиоваскулярная. Даже доклиническая стадия кардиоваскулярной формы ДАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти [Vinik A.I., 2007]. Однако, несмотря на значительное отрицательное влияние на выживаемость и качество жизни пациентов с диабетом, ДАН остается наименее изученным осложнением СД [Ziegler D., 2007]. Изменение баланса вегетативного равновесия с увеличением активности симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы имеет ряд неблагоприятных последствий. А сердечно-сосудистая система пациентов с СД находится в состоянии постоянного вегетативного дисбаланса, что приводит к выраженным морфофункциональным изменениям сердца и сосудов [Kaderli A. et al., 2008].
Несмотря на имеющиеся представления о кардиоваскулярной форме ДАН,
клинические и метаболические факторы риска развития диабетического поражения
вегетативной нервной системы, взаимосвязь поражения нервной ткани с дисфункцией
эндотелия и хроническим воспалением не изучены. Противоречивы данные об
основных сердечно-сосудистых детерминантах кардиоваскулярной формы ДАН.
Изучение этих вопросов имеет важное значение для оптимизации подходов к ранней
диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений у больных
СД, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Выявить основные детерминанты и факторы риска кардиоваскулярной формы автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
Изучить клинические и метаболические факторы риска развития кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
Оценить роль дисфункции эндотелия и хронического воспаления в развитии кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
Определить основные детерминанты изменений сердца и сосудов при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии.
Изучить особенности течения ишемической болезни сердца при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии.
Научная новизна. Впервые выделены основные детерминанты кардиоваскулярной формы ДАН у больных СД 2 типа: повышение массы миокарда левого желудочка и объемных параметров сердца, нарушение диастолической и снижение систолической функции левого желудочка, увеличение диаметра и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
Впервые показано, что развитие кардиоваскулярной формы ДАН при СД 2 типа зависит не только от длительности диабета и тяжести декомпенсации углеводного обмена, но и взаимосвязано с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности, высоким коэффициентом атерогенности.
Установлена роль воспаления и дисфункции эндотелия в развитии кардиоваскулярной формы ДАН. Обнаружено увеличение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ-6), маркеров воспаления (СРБ) и фактора фон Виллебранда у больных СД 2 типа с кардиоваскулярной формой ДАН.
Выявлена высокая частота ИБС и особенности ее течения при кардиоваскулярной форме ДАН: развитие атипичных и безболевых форм, инфаркт миокарда развивается в более молодом возрасте и при длительности ИБС менее 1 года.
Практическая значимость работы. Наличие кардиоваскулярной формы ДАН у больных СД 2 типа сопровождалось увеличением частоты безболевых и атипичных форм ИБС, что необходимо учитывать для проведения своевременной диагностики ИБС.
Выявленная взаимосвязь гиперинсулинемии и маркеров инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR, тощаковый индекс инсулинорезистентности) и хронического
воспаления (СРБ, ИЛ-ф, ИЛ-6) с ДАН позволяет использовать эти параметры для определения риска развития кардиоваскулярной формы ДАН у больных СД 2 типа.
Высокая частота и раннее развитие кардиоваскулярной формы ДАН, ее влияние на структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у больных СД 2 типа делает необходимым своевременное выявление и лечение ДАН.
Положения, выносимые на защиту:
Основными детерминантами кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии являются повышение массы миокарда левого желудочка и объемных параметров сердца, нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка, увеличение диаметра и толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.
Развитие кардиоваскулярной формы автономной нейропатии при сахарном диабете 2 типа взаимосвязано с гиперинсулинемией и ипсулинорезистентностью, длительной декомпенсацией углеводного обмена, низким уровнем холестерина лшгопротеидов высокой плотности, высоким коэффициентом атерогенности, выраженной дисфункцией эндотелия и повышением маркеров воспаления (провоспалительных цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ-6) И СРБ).
Наличие кардиоваскулярной формь! диабетической автономной нейропатии сопровождается достоверным увеличением частоты ишемической болезни сердца, развитием инфаркта миокарда в более молодом возрасте и при длительности ишемической болезни сердца менее 1 года
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (Новосибирск, 2007, 2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008). Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирского государственного медицинского университета 27.03.2009 г.
Исследование выполнено на кафедре эндокринологии НГМУ (зав. кафедрой д. м. н., профессор И. А. Бондарь) на базе эндокринологического отделения и областного диабетологического центра Государственной Новосибирской областной клинической больницы (главный врач С. С. Павленко). Отдельные фрагменты работы выполнялись в Новосибирском областном клиническом диагностическом центре (главный врач Ю. И. Бравве), в ООО «Лабораторная диагностика» (зав. лабораторией В. В. Романов). Автор выражает искреннюю благодарность за поддержку и квалифицированную помощь научным руководителям д. м. н., профессору И. А. Бондарь, д. м. н., профессору А. А. Демину, сотрудникам кафедры эндокринологии и учреждений, принимавшим участие в совместных исследованиях, врачам клиники.
Протокол исследования одобрен Комитетом по этике Государственной Новосибирской областной клинической больницы (протокол заседания №24 от 22.10.2007).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы областного диабетологического центра и отделения эндокринологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре (лекции и практические занятия по эндокринологии) Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них З в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 193 страницах, содержит 84 таблицы, 6 рисунков. Список литературы включает 300 источников (61 отечественных и 239 иностранных).
