Введение к работе
Актуальность темы.
Изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС), а также причин возникновения и клинических проявлений вегетативных расстройств является одной из актуальных проолем современной медицины. Практически нет таких заболеваний в развитии которых не играла бы роль ВНС. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично в ответ на повреждение любых органов и тканей организма.
Среди методов изучения ВНС исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) занимает особое место. Под ВСР понимают изменчивость величин интервалов RR на ЭКГ. При этом ВСР рассматривается не только как показатель функции синусового узла, но в большей степени как интегральный показатель состояния многих систем обеспечения гомеостаза организма [Жемайтите Д.И, 1989; Баевский Р.М, Берсенева А.П.,1997;. Corr Р.В. et al., 1986].
Симпатический отдел ВНС - это система мобилизации резервов, генерализованного и быстрого вовлечения в реакцию и мобилизацию многих органов и систем. В отличие от этого парасимпатический отдел - это система текущей регуляции физиологических процессов. Многие симпатические и парасимпатические эфферентные волокна находятся в состоянии непрерывного возбуждения, получившего название тонус. В физиологических условиях между тонусом СНС и ПСНС имеет место "относительное равновесие" и в большинстве случаев являются синергичными [Montano N. Et al.,1994]. Тонкая координация деятельности отделов ВНС осуществляется надсегментарными центрами с участие коры головного мозга. Тонические влияния симпатического и парасимпатического отделов нервной системы наиболее подробно исследованы на сердце.
Как известно, вегетативная иннервация сердца не является симметричной. Симпатическая иннервация сердца осуществляется из звездчатого и верхнего шейного ганглиев. Правосторонние симпатические нервы подходят к синусовому узлу (СУ), межжелудочковой перегородке и передней стенке сердца, левосторонние - к АВ узлу и задпе-боковой стенке [Blomquist Т.М. et al.1987; Gets W.P.,Kaye M.P.,1968; Martins J.B. et al.,1989].
На синоаурикулярном уровне нет строго разграничения симпатического и парасимпатического влияний. Па уровне АВ узла влияние обоих отделов ВНС более разграничено. Изменение времени АВ проведения в ответ на повышение симпатической или парасимпатической активности зависит от тонуса другого огдела. Нейрогистологические исследования показали, что СУ и АВ узел находятся, в основном, под влиянием блуждающего (и в меньшей степени симпатического) нерва, а желудочки контролируются, в основном, СНС.
Таким образом, существуют определенные теоретические предпосылки для использования временного и спектрального анализа ритмических сокращений предсердий по данным РР-интервалов для оценки колебаний вегетативных влияний на сердце. Эти физиологические коррелянты ВСР и механизмы вегетативной модуляции сердечного ритма, определяются наличием различий вагусных и симпатических влияний на функцию синусового узла, предсердий и АВ-узла с одной стороны и желудочков - с другой.
Традиционный метод анализа с анализом RR-интервалов давно известен и широко представлен в публикациях. Среди методов изучения ВНС исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) занимает особое место. Под ВСР понимают изменчивость величин интервалов RR на ЭКГ. При этом ВСР рассматривается не только как показатель функции синусового узла, но в большей степени как интегральный показатель состояния многих систем обеспечения гомеостаза организма.
В международных рекомендациях Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (Вариабельность сердечного ритма "Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования" указано, что "о взаимосвязи между вегетативными модуляциями РР- и RR-интервалов известно немного..). Поэтому последовательность
интервалов РР также нуждается в изучении". Подчеркивается, что "Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков, возможно, будет более полно и точно отражать вегетативную регуляцию деятельности сердца" [Circulation. - 1996].
Имеющиеся технические сложности выполнения методики анализа РР-интервалов обусловлены проблемой точной локализации "стабильной точки отсчета" зубца Р на поверхностной ЭКГ. Однако, благодаря созданию систем ЭКГ высокого разрешения, где используются специальные алгоритмы выделения и оценки предсердного зубца Р, данные работы "в настоящее время могут проводиться. Системы ЭКГ ВР с анализом зубца Р и алгоритмы его выделения используются уже более 15 лет и доказали высокую надежность при усреднении по зубцу Р для анализа поздних потенциалов предсердий [Иванов Г.Г., 1998]. В доступной нам литературе мы встретили только единичные работы посвященные проблеме анализа и физиологической интерпретации структуры РР-распределения и сопоставления с показателями ВСР при RR-анализе [Иванов Г.Г.. Аль-Валиди Ф.Х., 2001; Shouldice R.,2002,2004].
Как нам представляется, использование метода анализа РР-интервалов в исследовании ВСР имеет свою точку приложения и область использования, которые надо аргументировано показать на достаточном клиническом материале. Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков, возможно, будет более полно и точно отражать вегетативную регуляцию деятельности сердца. Совершенствование неинвазивного метода анализа ВСР может открыть новые возможности для продолжения изучения этого аспекта проблемы.
Цель исследования
Изучить показатели структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-интервалов для оценки влияний вегетативной нервной системы на ритмическое функционирование предсердий и желудочков у больных различными формами ИБС
Задачи исследования
Изучить особенности структуры сердечного ритма по данным временного и спектрального анализа РР- и RR-интервалов в различных возрастных группах здоровых лиц.
Изучить показатели структуры ритма сокращений предсердий и желудочков во временной и частотной области при использовании анализа РР- и RR-интервалов у больных с различными формами ИБС.
Проанализировать изменения вегетативных влияний на ритмическую деятельность предсердий и желудочков при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и больных ИЕС.
Изучить показатели ВСР по данным анализа РР- и RR-интервалов во временной и частотной области в динамике наблюдения у больных с различными формами ИБС (острый коронарный синдром, стабильной стенокардией I-III ФК).
Изучить показатели структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-интервалов в динамике длительного наблюдения у больных с ХСНII-III ФК.
Оценить динамику изменений показателей временного и спектрального анализа РР- и RR-интервалов у больных с пароксизмами мерцательной аритмии и после проведения электроимпульсной терапии.
Научная новизна: Впервые установлены критерии оценки показателей анализа РР-интервала во временной и частотной области в различных возрастных группах здоровых лиц. Установлено наличие различий в показателях различных диапазонов спектра (во временной и частотной области) при сравнении результатов РР- и RR- анализа в старшей возрастной группе - рассогласование вегетативных влияний, а также показателей централизации, вегетативного баланса и активации подкорковых центров. Показано, что проба с активным ортостазом у здоровых лиц не выявила различий в показателях что свидетельствовало о сохранности вегетативных влияний. Синхронный анализ ритмической деятельности
предсердий и желудочков выявил значительные различия показателей временного и спектрального анализа ВСР при оценке РР- и RR-интервалов в группах больных с ОКС, ПИКС с ХСН и ПМА после ЭИТ, что позволило получить новые дагшые и более полно и точно охарактеризовать ритмическую деятельность и вегетативную регуляцию синусового узла и предсердий с одной стороны и желудочков с другой. Исследования с использованием тредмил-теста у больных ИБС позволили получить новые данные о нарушениях ритмической деятельности предсердий и желудочков.
Практическая значимость Показано, что анализ вегетативной регуляции деятельности сердца с использованием раздельного анализа ритмической деятельности синусового узла и предсердий с одной стороны и желудочков с другой, значительно повышает информативность метода ВСР. На основании проведеїшьіх исследований установлены нормальные значения в различных возрастных диапазонах у здоровых лиц и степень и характер изменений показателей во временной и частотной области при анализе РР- и RR-интервалов у больных с различными формами ИБС. Обоснована целесообразность введения анализа ритмической деятельности предсердий в комплекс обследований для интегрирования представления о нарушениях вегетативной иннервации миокарда. Продемонстрированы различия новых показателей анализа РР-интервалов в динамике наблюдения у больных с ХСН, ОКС после ЭИТ, что может использоваться для уточнения и оптимизации тактики медикаментозного лечения у больных с различными формами ИБС
Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы кардиологических отделений 53ГКБ, материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст работа изложен на 134 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы включает 36 отечественных и 126 зарубежных источников.
Апробация работы состоялась 16 сентября 2006 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей ГКБ №53
Положения выносимые на защиту.
Изучение показателей ВСР с использованием технологии оценки ритмической активности предсердий (РР-интервалов) во временной и частотной области может применяться для дополнительной оценки влияний вегетативной нервной системы на сердце.
Структура показателей сердечного ритма предсердий и желудочков изменяется с возрастом и характеризуется изменением симпатических и парасимпатических влияний по мере старения.
У больных с различными формами ИБС имеются достоверные различия показателей анализа РР- и RR-интервалов во временной и частотной области по сравнению с данными в группе здоровых лиц и при проведении тредмил-теста.
В динамике длительного наблюдения у больных ХСН имеются значительные изменения структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR- интервалов.
Максимальные различия вегетативной регуляции ритмической активности предсердий и желудочков у больных с ПМА выявлено к концу первых суток наблюдения после проведения кардиоверсии.
