Комплексное автоматизированное прогнозирование кардиоваскулярного риска в формировании групп первичной профилактики Воробьев, Роман Иосифович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Высокие показатели смертности в современной России обусловлены, в первую очередь, неинфекционными заболеваниями и травмами («Здравоохранение в России 2009» Росстат, 2009). Отмечено возрастание заболеваемости взрослого населения России ИБС в течение 1991-2006 гг. в 1,71 раза, ЦВЗ - 2,14 раза (Тишук Е.А., 2009). Число умерших молодых людей в возрасте 20-29 и 30-44 лет увеличилось с 1991 по 2007 г. в 2,6 и 1,6 раза соответственно (Демографический ежегодник России 2008 - Росстат, 2010), а вероятность умереть, не достигнув 60-летнего возраста, для 15-летнего юноши составляет 42,4% (World bank, 2005). При этом в исследовании EURIKA показано, что мужчины старше 40 лет, в наибольшей степени подверженные риску ССЗ, не попадают в систему мер профилактики (Бойцов С.А., 2012).

Современной и научной концепцией первичной профилактики ССЗ, является «концепция ФР», включающая стратегии - «популяционную» и «высокого риска» (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004), наиболее важным принципом которых является раннее начало мероприятий (Погосова Н.В., 2008). Первичные профилактические мероприятия необходимо начинать среди детей родителей, перенесших ИМ в возрасте до 50 лет или страдающих АГ, что можно реализовать в подразделениях семейной профилактики при крупных поликлиниках (Николаева А.А. и соавт., 2004). В исследованиях INTERHEART, HALE project, Nurse's Health Study показано, что кардиоваскулярный риск зависит от образа жизни и ведущих ФР (дислипидемии, курение и др.) (Castaigne A., Pouchain D., 2005; Yusuf S. et al., 2005; McGorrian C. et al., 2011). В связи с этим, одна из основных причин столь высокой распространенности ССЗ - несвоевременное выявление и коррекция ФР (Jusuf S. et al., 2004; Gersh B.J. et al., 2010). Курение отмечено уже у подростков в возрасте 10-12 лет (Погосова Н.В., 2008) и привносит в показатели общей смертности - 17,1 % у мужчин и 13,4% у женщин (Герасименко Н.Ф. и др., 2009). Собственный уровень ОХС не знают 56,4% мужчин и 44,7% женщин (Щепин О.П. и соавт., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2011), а в возрасте 40-69 лет доля лиц с уровнем ОХС > 6,2 ммоль/л составляет 40,1% (Игонина Н.А. и соавт., 2012).

Доказано, что не- и медикаментозная профилактика позволяет снизить суммарный коронарный риск (Никитин Ю.П., 2006; Кухарчук В.В. , 2010; Оганов Р.Г. и др., 2010; ВНОК, 2011; EKO, EOA, 2011; РКО, 2012; Chapman M.J. et al., 2011; Mari-Sanchis A. et al., 2011; Salazar M R. et al., 2011; Sasaki J., 2011; Tada N., 2011; Tzotzas T. et al., 2011). Зарегистрировано 90 % снижение сердечно-сосудистых осложнений путем модификации ФР даже у лиц старшего поколения (McGill H.C. et al., 2008). Исследования показали, что не- и фармакологические вмешательства для предотвращения ИБС рентабельны, особенно у лиц высокого риска (Gaziano T.A. et al., 2006; Franco O.H. et al., 2007; Grover S.A. et al., 2007; Ito M.K. et al., 2011). У каждого 4-го обследуемого с высоким риском по SCORE зафиксирована дисфункция эндотелия, что является основанием более агрессивной коррекции ФР (Reriani M.K. et al., 2010; Syvanen K. et al., 2011). В тоже время известно, что клинические эффекты различных лекарственных препаратов и редукция ФР ССЗ ассоциируются с улучшением функционального состояния эндотелиоцитов (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Sorrentino S., 2005; Shaltoni H., 2005). Эквивалентом прибыли, полученной от предотвращения ССЗ при коррекции факторов риска, представляется увеличение продолжительности жизни или качественно прожитые годы жизни (Daviglus M L. et al., 2006; Wilkins J.T. et al., 2012). Результаты EUROASPIRE III в 12 странах Европы показали, что первичная профилактика требует систематического изменения образа жизни и ФР (Kotseva K. et al., 2010). В связи с этим, ключевая задача современной превентивной медицины - идентификация лиц с факторами риска для активного профилактического вмешательства (Оганов Р.Г. и соавт., 2011; Шальнова С. А., Концевая А.М., 2012; Pessana F. et al., 2009; Gohlke H., 2012).

Начальным этапом первичной профилактики считается прогнозирование осложнений ССЗ для единого подхода к индивидуализированной тактике коррекции ФР (Шаль- нова С.А. и соавт., 2004; Оганов Р. Г., Небиеридзе Д.В., 2007; Бойцов С.А. и соавт., 2010; ВНОК, 2011; РКО, 2012; Conroy R.M. et al., 2003). В настоящее время нет универсального рискометра, известные оценивают определенное количество ФР, прогнозируют различные события и, в связи с этим, стратегически важно применение нескольких моделей (Paredes S. et al., 2009; DeFilippis A.P. et al., 2011; Ramirez-Rodrigo J. et al., 2012; Rodondi N. et al., 2012). Однако, процедура рискометрии не всегда доступна в рутинной врачебной практике (Мамедов М.Н., Чепурина Н.А., 2012). В проспективном когортном исследовании продемонстрировано, что шкалы SCORE и Framingham удобны для определения риска пациентами самостоятельно (Mainous A.G. 3rd et al., 2007). Установлена положительная линейная зависимость по трем рискометрам SCORE, Framingham, PROCAM у лиц с высоким риском ССО (Birgelen C. von et al., 2004; Ramirez-Rodrigo J. et al., 2012; Rodondi N. et al., 2012). В Швейцарии фармако-экономическое исследование продемонстрировало, что для снижения стоимости первичной профилактики ССЗ предпочтительно использовать самый низкозатратный рискометр ESC/SCORE (Keiko M. et al., 2011), но возможна и недо- и переоценка риска (Бойцов С.А. и соавт., 2010; Neuhauser H.K. et al., 2005; Hense H.W. et al., 2008; Korhonen P. et al., 2012). Общепризнанно, что при недооценке уровня кардиоваскулярного риска у молодых пациентов можно упустить возможность влияния на модифицируемые ФР до манифестации заболевания (Graham I. et al., 2007; Boo S. et al., 2012). Однако при социологическом опросе продемонстрирован недостаточный уровень знаний кардиологов и терапевтов России, стран СНГ о применении в амбулаторных условиях шкалы SCORE, как инструмента первичной профилактики (Шальнова С.А., Вихирева О.В., 2005; Чепурина Н.А. и др., 2010). При этом в рис- кометрии не учитываются региональные особенности, не проводится комплексная оценка риска по нескольким рискометрам для нивелирования их недостатков, не внедрена широко автоматизация и хранение результатов с последующей оценкой изменений в динамике.

В связи с вышеизложенным, актуальной и перспективной является разработка электронных версий рискометров для эпидемиологических и диспансерных обследований, ранней диагностики, выявления лиц высокого риска, мониторинга уровня суммарного коронарного риска, оценки эффективности первичной профилактики, что и стало предпосылкой настоящего исследования.

Цель исследования: разработать систему комплексного прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений с выделением групп высокого и очень высокого риска для проведения ранних профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Разработать компьютерные прогностические программы для рискометрии по шкалам SCORE, PROCAM и Framingham.

2. С помощью разработанного программного обеспечения определить прогностический индекс SCORE на основе изучения частоты факторов риска ССЗ, выявленных при диспансеризации у жителей Алтайского края, и сформировать группы риска.

3. В выделенных группах высокого и очень высокого риска по SCORE рассчитать кардиоваскулярный риск по PROCAM, Framingham и установить уровень маркера эндо- телиальной дисфункции (десквамированные эндотелиоциты), предикторов сердечнососудистых осложнений (неоптерин, остеопротегерин).

4. Провести комплексную оценку эффективности первичных профилактических мероприятий по динамике изменения интегральных индексов коронарного риска, маркеров дисфункции эндотелия и предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна.

Разработан и апробирован кластер авторских компьютерных программ для индивидуального прогнозирования коронарного риска («SCORE_Altay», «RISK DCAK», «Altay Risk SCORE», «Прогноз 1»), позволяющий изучить частоту факторов риска, сформировать группы риска и мониторировать эффективность профилактических вмешательств по редукции показателей кардиоваскулярного риска.

Впервые в Алтайском крае рассчитан по регионально адаптированному алгоритму прогностический риск PROCAM с использованием поправочного коэффициента (MRAF).

Создан оригинальный модуль программы, визуализирующий графически динамику индивидуальных модифицируемых факторов риска ССЗ и генерирующий перспективы направленной коррекции ФР.

Впервые исследованы изменения объективного морфологического маркера эндоте- лиальной функции (десквамированные циркулирующие эндотелиоциты) и предикторов ССО (неоптерин и остеопротегерин) в зависимости от категории риска по SCORE и при профилактическом вмешательстве.

Практическая значимость диссертационной работы.

Разработанный комплекс программного обеспечения, автоматизируя расчет кардио- васкулярного риска для проведения точного, быстрого скрининга и мониторинга по ФР, позволяет обследовать большие контингенты населения с минимизацией времени обследования и трудозатрат. Создана и внедрена региональная интегральная автоматизированная система рискометрии с единой базой данных, общим веб-интерфейсом, объединяющая и обеспечивающая преемственность ЛПУ и Центров здоровья.

Предложенный поэтапный диагностический алгоритм на основе комплекса выявленных ФР ССЗ позволяет индивидуализировано осуществлять прогнозирование кар- диоваскулярного риска и сформировать группы для выбора стратегии профилактики.

Совокупность разработанных компьютерных программ целесообразно использовать для проведения количественного мониторинга адекватности профилактических мероприятий по динамике предикторных индексов коронарного риска.

У лиц высокого и очень высокого риска по SCORE наряду с выявлением конвенционных ФР аргументирована необходимость использования лабораторных тестов - маркеров эндотелиальной дисфункции (ДЦЭ) и предикторов сердечно-сосудистых инцидентов (неоптерин, остеопротегерин) для доклинической диагностики ССЗ и объективизации эффективности превентивных вмешательств.

Дополнительные опции компьютерной программы в виде диаграмм изменения модифицируемых ФР и возможностей снижения персонального коронарного риска могут повысить мотивацию пациентов к выполнению профилактических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. 1. Разработанный кластер диагностико-прогностических компьютерных программ позволил персонифицировать кардиоваскулярный риск у обследованных жителей Алтайского края рискометрами SCORE, PROCAM, Framingham и сформировать группы риска согласно уровню интегральных индексов для определения тактики проведения лечебно- профилактических мероприятий.

   2. Количественная оценка коронарного риска по предикторным индексам Framingham и PROCAM (с поправочным сибирским коэффициентом) объективизирует прогноз и обеспечивает контроль эффективности профилактических вмешательств.

   3. Повышение уровня морфологических маркеров эндотелиальной дисфункции (ДЦЭ) и предикторов ССО (неоптерин, ОПГ) у лиц групп высокого, очень высокого риска по SCORE дополнительно диагностирует выраженность коронарного риска и позволяет мониториро- вать адекватность мероприятий первичной профилактики.

   Внедрение результатов работы. Результаты компьютерного прогнозирования используются в научно-педагогической деятельности на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России; внедрены в практическую деятельность КГБУЗ «Городская поликлиника №4, г. Барнаул»; КГБУЗ «Городская больница №6»; КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края»; Центров здоровья (КГБУЗ «Краевая клиническая больница», КГБУЗ «Городская больница №6») Алтайского края; Липидологиче- ского центра г. Барнаула.

   Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2008); Конгрессе «Национальные дни лабораторной службы России» (Москва, 2006); II Съезде кардиологов Уральского Федерального Округа, посвященном 30-летию Клинико-диагностического Центра «Кардиология» (Диплом лауреата конкурса молодых ученых) (Екатеринбург, 2007); Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Конкурс молодых ученых - первое место) (Новосибирск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); научно-практической конференции «Молодежь- Барнаулу» (Барнаул 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); Днях науки АГМУ (Барнаул, 2010); I Итоговой конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (Барнаул, 2011); XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий,

   4. 3. 1. ; Днях науки АГМУ (Барнаул, 2012); Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара,

         2. ; EuroPRevent (Dublin, Ireland, 2012); Московском международном Форуме кардиологов (Москва, 2012); 80th European Atherosclerosis Society Congress (Milan, Italy, 2012); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012) (Конкурс молодых ученых - II место).

         Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 8 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ; получено 4 свидетельства официальной регистрации программ для ЭВМ и свидетельство на рационализаторское предложение.

         Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя. Список литературы содержит 583 источника, из них 73 публикации отечественных и 510 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, иллюстрирована 82 рисунками.

         Личный вклад автора. Лично автором проведены анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, анализ медицинской документации, выполнены лабораторные тесты (определение ДЦЭ, липиды и липопротеиды и др.), сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных, их обсуждение, написана настоящая работа. Автор являлся постановщиком задачи и проектировщиком компьютерных программ.

         Автор выражает благодарность Усолкину К.М., Авдееву А.С., Вершининой Т.В. за помощь в разработке компьютерных программ.

         Похожие диссертации на Комплексное автоматизированное прогнозирование кардиоваскулярного риска в формировании групп первичной профилактики

         Система группы крови Lewis в прогнозировании возникновения и течения ишемической болезни сердца, возможности комплексной терапии и профилактикиЧепель, Александр Иванович

         Группы риска и профилактика туберкулеза у детей и подростков в новых социально-медицинских условияхАбдулаева, Зульфия Курмансаидовна

         

         Основные сердечно-сосудистые заболевания среди женщин различных профессиональных групп: особенности эпидемиологии и вторичной профилактикиСибекова Тереза Владимировна

         

         Клинико-лабораторные предикторы и возможности профилактики некрозов миокарда у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холециститаФурман Мария Васильевна

         

         Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца и группы рискаЧернышёв, Андрей Владимирович

         Этиопатогенетические аспекты прогнозирования, профилактики и терапии осложнений гестацииИозефсон, Сергей Абрамович

         

         Внезапная сердечная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту: этиология, факторы риска, прогнозирование, профилактика.Резван, Владимир Владимирович

         

         Прогнозирование и профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокардаДжаиани Нино Амирановна

         

         Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомииСуркова Елена Александровна

         

         Острый коронарный синдром: клинико-генетические аспекты прогнозирования и профилактикиСайгитов Руслан Темирсултанович