Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в мире. По данным официальной статистики около 16,2 млн. россиян страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертность от них в нашей стране в 3 раза превосходит аналогичный показатель в среднем по Европе (сайт Росстата – , 2005). Что касается возрастного аспекта, то на лиц старше 75 лет приходится более трети всех инфарктов миокарда и около 60% смертей по этой причине (Глэзер М.Г. с соавт., 2005; Яковлев О.Г., 2005; Hasday D. et al., 2002). Наряду с этим, в последние десятилетия продолжается рост распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) или холелитиаза в развитых странах. В России, странах Европы и США заболеваемость колеблется в пределах 10-15%. Среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет ЖКБ встречается в 5-20% наблюдений, а в возрастной категории свыше 50 лет распространенность этой патологии возрастает до 25-30%, достигая своего максимума к 60 годам (Ветшев П.С., 2005; Ильченко А.А., 2004; Малярчук В.И., Русанов В.П., 2004). Не вызывает сомнения тот факт, что любая остро возникшая патология, в том числе острый холецистит, способствует ухудшению течения фонового заболевания, может привести к декомпенсации сердечно-сосудистой патологии и летальному исходу (Карпов О.Э., 2005; Панфилов Б.К., 1995; Шулутко А.М., 2004).
Cвязь заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с патологией сердечно-сосудистой системы впервые была описана С.П. Боткиным (Боткин С.П.; Панфилов Б.К.; Ветшев П.С., 2002; 2005). Исследования, проведенные на животных, демонстрировали, что при раздражении желчного пузыря наблюдаются различные нарушение ритма и проводимости. По данным разных авторов до 50% пациентов с острым холециститом предъявляют жалобы на боли в груди, в 86 – 95% случаев наблюдаются различные изменения на ЭКГ (Панфилов Б.К.; Ветшев П.С. с соавт., 2005). Подобная клинико-электрокардиографическая картина, особенно у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий, часто дает основания подозревать некроз миокарда, однако неспецифичность имеющихся данных не позволяет точно судить о его наличии или отсутствии.
Поскольку пациенты, страдающие ЖКБ, нуждаются в оперативном лечении, наличие некроза миокарда имеет принципиальное прогностическое значение. При проведении некардиологической операции ранее, чем через 3 месяца после инфаркта миокарда (ИМ) риск повторного ИМ может достигать 27%, в сроки 3-6 месяцев – 11%, позже 6 месяцев – 4% (Mangano D.T. et al.; Palda V.A., Detsky A.S. et al., 1997). С другой стороны гипердиагностика ИМ ведет к излишним экономическим затратам и необоснованному отказу в оперативном лечении (Сапрыгин Д.Б., 2002, 2007).
Наиболее оптимальным методом выявления ИМ на сегодняшний день является определение уровня тропонина (Anderson J.L. et al., 2007; Fred S Apple, 2009; Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Российские рекомендации, 2003, пересмотр 2007), позволяющего выявлять очаги некроза миокарда массой от 1 грамма. Дополнительным преимуществом данного показателя является его высокая прогностическая значимость в отношении повторных ишемических событий (Сапрыгин Д.Б., 2007; Anderson J.L. et al., 2007). Наличие столь чувствительного маркера миокардиального некроза позволяет поставить под сомнение приводимые в литературе данные о распространенности инфаркта миокарда среди пациентов с острым холециститом - 1:1500, т.к. они были получены рутинным способом без учета уровня маркеров некроза миокарда.
В то же время, современных работ, посвященных изучению распространенности миокардиального некроза у больных с острым холециститом, недостаточно. Важно оценить реальную частоту некроза миокарда среди этих пациентов, а так же оптимизировать тактику их ведения.
Изложенные данные определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: оценить возможности клинико-лабораторной диагностики и профилактики некрозов миокарда у больных из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости острого коронарного синдрома на фоне острого холецистита.
2. Охарактеризовать роль клинико-лабораторных изменений в ранней диагностике миокардиального некроза у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.
3. Разработать алгоритм оценки риска развития некроза миокарда для пациентов с клиникой острого холецистита из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.
4. Изучить возможность динамического исследования уровня тропонина I у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита с целью мониторинга некроза миокарда.
Научная новизна. Определена частота встречаемости острого коронарного синдрома среди пациентов с клиникой острого холецистита.
Впервые уточнена с помощью определения уровня тропонина I частота встречаемости некроза миокарда у больных с острым холециститом из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.
Предложен алгоритм выявления миокардиального некроза на фоне острого холецистита и определения сроков оперативного вмешательства в зависимости от его наличия.
Впервые изучена возможность использования милдроната с целью профилактики некроза миокарда на фоне острого холецистита у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют непосредственное отношение к практической медицине.
В результате проведенной работы уточнена роль клинико-лабораторных критериев в оценке риска развития коронарных осложнений у больных с острым холециститом из группы высокого сердечно-сосудистого риска.
Предложен простой алгоритм выявления миокардиального некроза у пациентов с острым холециститом, позволяющий оперативно корректировать тактику ведения этой группы больных при обнаружении некроза миокарда.
Положения, выносимые на защиту
1. На фоне острого холецистита высока распространенность клинико-электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома.
2. Тропонин является наиболее чувствительным и доступным тестом для диагностики некроза миокарда на фоне острого холецистита. Боли в груди, возникшие на фоне приступа холецистита, а также превышающие норму уровни АСТ, АЛТ, сниженная СКФ не обладают достаточной специфичностью для диагностики миокардиального некроза у пациентов с острым холециститом.
3. Использование модифицированного индекса риска кардиальных осложнений (A.S. Detsky) оправдано для выделения группы пациентов, угрожаемых по развитию некроза миокарда на фоне острого холецистита. Совместное применение его с определением уровня тропонина I повышает частоту выявления миокардиального некроза и позволяет оптимизировать тактику ведения пациента.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу хирургических отделений МУЗ «Медико-санитарная часть №11» и МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520 (протокол №3 от 16.10.02.).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии, Ижевск 2004 год; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск 2004 год; на научной сессии молодых ученых, Пермь 2008 год.
Основные положения диссертационной работы заслушаны на межкафедральном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 и госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» с участием членов научно-координационного совета по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» от 26 июня 2009 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов, представленных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов и их обследование, принимала участие в постановке биохимических тестов, проводила анализ полученного клинического материала и статистическую обработку данных.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 120 страниц машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников, в том числе 74 отечественных и 113 __ зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.
