Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСЫ) является исходом многих заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает Отчасти это связано с постарением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%.
Сахарный диабет типа 2 представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему XX века В ряде исследований была установлена более высокая смертность больных СД, перенесших коронарное шунтирование (КШ), как при 2-летнем наблюдении за ними, так и в более отдаленные сроки по сравнению с теми, у кого СД отсутствовал.
В исследовании ВАШ 5-летняя смертность пациентов в СД, находившихся на лечении инсулином и гипогликемическими препаратами, составила 26,9%, что было гораздо выше аналогичного показателя у остальных больных - 8,7%. Однако в этом же исследовании смертность больных СД, не получавших медикаментозной противодиабетической терапии, через 5 лет наблюдения после операции КШ достоверно не отличалась от смертности пациентов без СД и равнялась 6,7 и 8,9% соответственно. По данным исследования CASS, проведение КШ диабетикам пожилого возраста ( 65 лет) влечет за собой снижение смертности на 44%. Благоприятное влияние КШ на выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией, реализуется как у пациентов с диабетом, так и без него. Однако последнее исследование, выполненное в Швеции, показало, что 2-летняя смертность больных диабетом всех возрастов после КШ в 2 раза превосходит аналогичный показатель у пациентов без диабета.
В последние десятилетия подходы к лечению ИНСД претерпели значительные изменения. Исходя из патофизиологических механизмов развития коронарного атеросклероза и ИБС, ассоциированными с СД типа 2, кроме контроля гликемии и уровня инсулина самостоятельным объектом терапии и вторичной профилактики становятся дислипидемия, гиперкоагуляция и АГ, ИБС, избыточная масса тела, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза, а также связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.
Дислипидемия является одним из наиболее важных, независимых факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД типа 2. Практически все пациенты с СД типа 2 имеют какие-либо нарушения липидного обмена. Для них характерно повышение уровня ТГ, которые в большом количестве депонируются в ЛПОНП, а также снижение содержания в крови ХС С Петербург А. G J отличаются, однако у первых преобладают мелкие плотные частицы ЛПНП, обладающие высоким атерогенным потенциалом (B.Lamarche и соавт., 1997). В проведенных недавно исследованиях убедительно показано, что даже незначительное повышение таких ЛПНП значительно повышает общий сердечно-сосудистый риск Так, у пациентов с СД типа 2 повышение уровня указанных ЛПНП на каждые 10 мг/дл приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 12% (B.Howard и соавт., 2000). Следует особо подчеркнуть, что подобная закономерность начинает проявляться при значениях ХС-ЛПНП 70 мг/дл.
Таким образом, характерной особенностью нарушений липидного обмена при ИБС с СД типа 2 является: повьппение в крови ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, преобладание в крови мелких плотных частиц ХС-ЛПНП, погранично высокий уровень ХС-ЛПНП (130-159 мг/дл) - так называемая диабетическая дислипидемия (S.Grundy, 1977). Последняя представляет собой специфический вариант атерогенной дислипопротеинемии, способствующей развитию коронарного и мозгового атеросклероза независимо от повышения уровня ОХС и общей фракции ХС-ЛПНП. Диабетическая дислипидемия соотносится с исключительно высоким риском развития ИБС так же, как изолированная умеренная гиперхолестеринемия - с уровнем ХС-ЛПНП - 160-220 мг/дл (S Grundy, 1977) Установлено, что снижение ХС-ЛПВП менее 35 мг/дл у больных ИБС сопровождается повышением риска коронарной смерти на 30%, а у больных ИНСД типа 2 этот риск повышается приблизительно в 2 раза (Reaven G М.,1988).
Цель исследования. Оценить на основе новых теоретических представлений клинико-метаболическис механизмы развития итемической дисфункции и сердечной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом, а также возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики симвастатином у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и реваскуляризацию ишемизированного миокарда. Задачи исследования:
1. Оценить влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию миокарда.
2. Изучить антиишемическую, гемодинамическую и метаболическую эффективность, влияние на показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, а также на качество жизни р-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2.
3. Изучить влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, а также эффективность применения кардиоселективного р,-адреноблокатора третьего поколения небиволола (с дополнительными NO-модулирующими свойствами) для вторичной профилактики проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с сахарным диабетом типа 2, перенесших КШ.
4. Изучить влияние атерогенной дислипопротеинемии на рецидивы стенокардии, состояние нативных коронарных артерий, проходимость коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации и оценить гиполипидемическую эффективность длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ингибитором ГМК КоА-редуктазы симвастатином.
5 Разработать и внедрить в кардиологическую практику научно обоснованные рекомендации по рациональному, безопасному и эффективному использованию р-адреноблокатора с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола и метопролола сукцинатата с замедленной формой высвобождения, а также оценить гиполипидемическую эффективность симвастатина в целях вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших КШ.
Научная новизна. Впервые оценено влияние СД типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации: коронарную недостаточность, перфузию миокарда, физическую толерантность, рецидивы стенокардии, качество жизни у больных ИБС, перенесших ИМ и КШ.
У больных ИБС, ассоциированной с СД, перенесших ИМ изучена антиишемическая, антигипертензивная эффективность, а также влияние на качество жизни ргадреноблокатора третьего поколения с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут, в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением (средняя доза 55,4±6,8 мг/сут) и установлено их влияние на динамику миокардиальной недостаточности, качество жизни, а также на показатели липидного спектра крови у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с ХСН II ФК (по NYHA) и АГ І-П степени.
Впервые изучено влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного Ргадреноблокатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома при реабилитации больных СД типа 2, перенесших ИМ и КШ
Определены эффективные и безопасные рекомендации вторичной медикаментозной профилактики для предотвращения прогрессирования коронарной недостаточности — длительным (12-36 мес) использованием статинов у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом, перенесших ИМ И КШ.
Практическая значимость. Для кардиологической практики обоснована возможность использования в целях вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности р-адреноблокаторов небиволола с дополнительными NO-модулирующими свойтсвами и метопролола сукцината с замедленным высвобождением у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД Оценена гиполиттидемическая эффективность и безопасность симвастатина в процессе длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию.
Доказано влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного р,-адреноб локатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2.
Основные положения, выносимые на защиту:
По данным 3-летнего проспективного наблюдения выявлено, что у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2 имеется большое влияние таких факторов риска как: артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, инсулинорезистентность, атерогенная дислитгидемия на развитие тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза, обусловливающего неуклонное прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, снижение качества жизни и выживаемость больных. В этой группе пациентов диагностируется низкая физическая толерантность, у них чаще развиваются повторные ИМ, после перенесенного КШ - чаще регистрируются послеоперациоїшьіе осложнения и рецидивы стенокардии. Восьминедельная курсовая терапия кардиоселективными Рг адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (CR/XL) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД обеспечивают выраженные антиишемический и гемодинамический эффекты (р 0,01 -0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество жизни пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.
У пациентов с наличием тканевой инсулинорезистентности с гипреинсулинемией и повышенным индексом НОМА имеет место больший стаж ИБС, более тяжелая коронарная недостаточность и высокий ФК стенокардии, у них чаще регистрируются ИМ. Использование в этой группе больных ИБС с СД типа 2 с целью вторичной профилактики Рі-адреноблокатора третьего поколения небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут обеспечивает антишемический и антипшертензивный эффект, повышая ФВ ЛЖ на 5,9%, уменьшая тяжесть стенокардии на 54,7% и показатели САД на 22,2%, ДАД на 18,1%, увеличивая толерантность к физической нагрузке на 36,2%, а качество жизни на 25%. 4 Курсовая 36-месячная терапия симвастатиттом в средней дозе 21,2±2,7 мг/сут у пациентов перенесших ИМ и КШ, обеспечивает контроль показателей липидного спектра крови. Использование концепции умеренной гиподипидемической терапии в целях вторичной профилактики коронарного атеросклероза способствует предотвращению риска развития тяжелых коронарных клинических событий в виде рецидивов стенокардии, повторных ИМ, снижаетпотребность в повторных КШ или эндоваскулярных вмешательств.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследованияиспользуются в отделении сердечной недостаточности и в клинике ГУ ТМИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии СибГМУ (г. Томск).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 23-25 октября 2004; Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология- от центра к регионам", Томск, 12-14 октября 2004) Апробация работы состоялась на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 24 июня 2005 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 159 источников, из них 74 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками.
