Содержание к диссертации
Введение
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
ИЗУЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) '. 15
1.1. Современные взгляды на литогенез 15
1.2. Общие и частные вопросы метаболизма соединительной ткани при хроническом холецистите 28
1.3. Роль диффузной нейроэндокринной системы в регуляции функций желчевыводящей системы 34
1.4. Состояние различных звеньев системы гемостаза и реологические свойства
крови при хроническом холецистите 42
1.4.1. Роль эндотелина-1 в регуляции системы гемостаза 48
1.5. Роль оксида азота в физиологических процессах и при патологии
желудочно-кишечного тракта 51
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 66
2.1. Общая характеристика обследованных больных 66
2.2. Исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и
желчевыводящих путей 69
2.3. Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном
пузыре 73
2.4. Исследование литогенных свойств желчи 73
2.4.1 .Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи 74
2.4.2.Исследование фосфолипидов желчи 74
2.4.3. Расчет литогенного индекса 75
2.5. Биохимические методы исследования метаболизма соединительной ткани.. 75
2.6. Методы исследования системы гемостаза 76
2.6.1. Исследование агрегационной функции тромбоцитов и антиагрегационных
свойств стенки сосудов 76
2.6.1.1. Определение антиагрегационной активности стенки сосудов 78
2.6.2.1. Исследование антикоагулянтной активности плазмы и антикоагулянтной способности стенки сосудов 79
2.6.3. Определение фибринолитической активности плазмы и стенки сосудов... 80
2.6.4. Определение реологических свойств крови 80
2.6.4.1. Определение вязкости крови 81
2.6.4.2. Определение индекса агрегации эритроцитов 81
2.6.4.3. Определение индекса деформируемости эритроцитов 82
2.6.4.4. Определение степени доставки кислорода тканям 82
2.7. Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка 83
2.7.1. Иммуногистохимический метод 84
2.7.2. Морфометрический анализ и электронно-микроскопическое исследование 85
2.8. Статистическая обработка полученных результатов исследования 86
2.9. ІСлинико-морфологическая характеристика и состояние системы гемостаза
в группе сравнения пациентов с хроническим диффузным гастритом 88
2.9.1. Функциональная морфология эпителиоцитов желудка, содержащих
эндотелии-1 и иммунопозитивных к NO-синтазе, у практически здоровых лиц и
у больных хроническим гастритом 89
2.9.2. Состояние системы гемостаза и реологические свойства крови у
пациентов с хроническим диффузным гастритом 92
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ, СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ГЕМОРЕОЛОГИИ ПРИ ДИСКИНЕЗИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 97
3.1. Клинико-биохимические критерии дискинезий желчевыводящих путей 97
3.2. Морфофункциональные особенности эпителиоцитов желудка, содержащих эндотелии-1 и иммунопозитивных к NO-синтазе, при дискинезий желчевыводящих путей 105
3.3. Состояние системы гемостаза и реологические свойства крови у пациентов
с дискинезией желчевыводящих путей 113
ГЛАВА 4. ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: КЛИНИКО-
БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ-
4.1. Клинико-биохимические критерии хронического бескаменного холецистита 118
4.2. Морфофункциональные особенности эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе, при хроническом бескаменном холецистите 126
4.3. Состояние системы гемостаза и реологические свойства крови при хроническом бескаменном холецистите 134
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 152
5.1. Клинико-биохимические критерии хронического калькулезного холецистита 152
5.2. Морфофункциональные особенности эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе, при хроническом калькулезном холецистите 156
5.3. Состояние системы гемостаза и реологии крови при хроническом калькулезном холецистите 161
ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА 176
6.1. Применение метода регрессионного анализа в диагностике и оценке течения хронического холецистита 202
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 217
ВЫВОДЫ 240
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 243
ЛИТЕРАТУРА 245
- Современные взгляды на литогенез
- Общая характеристика обследованных больных
- Клинико-биохимические критерии дискинезий желчевыводящих путей
- Клинико-биохимические критерии хронического бескаменного холецистита
- Клинико-биохимические критерии хронического калькулезного холецистита
Введение к работе
Хронический холецистит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Beckingham I.J., 2001]. По данным различных авторов, желчнокаменная болезнь выявляется у 10-20% населения европейских стран и имеет неуклонную тенденцию к росту [Bartoli Е., Capron J.P., 2000]. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, развитием тяжелых осложнений и трудностью ранней диагностики [Мараховский Ю.Х., 2003].
Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в изучении патогенеза камнеобразования в желчном пузыре, однако выявление начальных стадий холелитиаза, на которых возможно проведение консервативного лечения, остается недостаточно эффективным. К сожалению, изменения состава желчи, регистрируемые при биохимическом исследовании, появляются при выраженных метаболических нарушениях и не могут служить информативным критерием ранней диагностики калькулезного процесса в билиарной системе [Максимов В.А. с соавт., 1998].
Согласно современным представлениям холестериновый холелитиаз реализуется посредством снижения энзиматической конверсии холестерина, изменения состава и пула желчных кислот, секреции дефектных везикул из-за недостаточного включения в них фосфолипидов, способности желчи к нуклеации, моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря [Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., 1999; Carey М.С., 1995; Zanlungo S, Nervi F., 2003]. Продемонстрирована важная роль воспаления в изменении литогенности желчи [La Mont J.T., Carey М.С., 1992; Vitetta L. et al., 2000]. Однако очевидно, что каждая из теорий отражает только одну сторону процесса камнеобразования.
Известно, что в литогенезе, наряду с метаболическими нарушениями желчеобразования, важное место занимают местные, внепеченочные факторы, такие как моторно-тонические нарушения желчного пузыря и желчевыводящих путей [Осадчук М.А., Гераськина Т.В., 1997; Ко C.W., Lee S.P., 1999]. Нарушения моторно-эвакуаторной ункции желчевыводящих путей возникают в результате дискоординации нейро-гуморальных механизмов регуляции [Ильченко А. А., 2002]. В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показано, что значительную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону [Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2001; Shaffer Е.А., 2000].
Оксид азота - один из наиболее важных биологических медиаторов, участвующих в широком спектре физиологических и патологических процессов. Полиморфизм проявлений действия оксида азота связан с присутствием в пищеварительной системе различных форм NO-синтаз. Оксид азота, продуцируемый посредством конституитивных NO-синтаз, регулирует моторику пищеварительного тракта, желудочную секрецию, микроциркуляцию и оказывает цитопротективное действие [Konturek S., Konturek P., 1995; Kuiken S.D. et al., 2002]. Признана роль гиперпродукции оксида азота в формировании патологических процессов в пищеварительной системе, включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки [Хоженко А.И. с соавт., 2000; Takahashi Т., 2003].
В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекает изучение эндотелина-1, как регулятора тонуса гладкой мускулатуры, клеточного роста [Cattaruzza М. et al., 2000; Kedzierski R.M., Yanagisawa M., 2001]. Данные о количественной характеристике и структурных особенностях клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1 при хроническом холецистите, об их связи с воспалительными и метаболическими изменениями в желчевыводящей системе отсутствуют.
На протяжении многих лет изучалось состояние свертывающей системы крови у больных с осложненным течением хронического калькулезного холецистита [Товт Б., 1978; Астапенко В.Г. с соавт., 1980]. Вместе с тем значение системы гемостаза при хроническом холецистите как одного из факторов гомеостаза организма представляется нам гораздо шире. Состояние системы гемостаза и гемореологии влияет на течение воспалительных процессов, а также обеспечивает саногенетические реакции в тканях [Киричук В.Ф. с соавт., 1998].
В последние годы многими учеными подчеркивается ведущая роль сосудистой стенки в регуляции агрегатного состояния крови, а также ее значение как важного патогенетического фактора при развитии заболеваний пищеварительной системы [Балуда В.П. с соавт., 1995; Жукова С.Е., Самонина Г.Е., 2002; Опарин А.Г., Опарин А.А., 2002].
Всестороннее исследование клинико-биохимических, функциональных показателей, количественной характеристики и функциональной организации клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, в сопоставлении с показателями системы гемостаза и гемореологии, весьма актуально, так как может способствовать дальнейшей разработке патогенетических звеньев возникновения и прогрессирования холелитиаза, а также существенно улучшить качество ранней диагностики и профилактики этой патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка критериев формирования и ранней диагностики хронического холецистита на основании анализа клинических, биохимических и морфофункциональных методов контроля за моторно-эвакуаторными нарушениями в желчевыводящей системе, литогенностью желчи и комплексного изучения сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и гемореологии.
ЗАДАЧИ
1. У больных хроническим бескаменным холециститом выявить особенности изменений литогенности желчи, активности эластазы желчи и крови, концентрации аскорбиновой кислоты крови и количественной характеристики клеток желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу.
2. У больных хроническим калькулезным холециститом исследовать активность эластазы желчи и крови, содержание аскорбиновой кислоты в крови, морфофункциональную характеристику клеток желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу.
У пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей изучить особенности количественной характеристики клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу.
У больных хроническим бескаменным холециститом в фазе обострения и хроническим калькулезным холециститом изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и реологические свойства крови.
У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим калькулезным холециститом оценить взаимоотношения между холестерином, его солютантами, морфофункциональной характеристикой клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу, показателями системы гемостаза и гемореологии.
У больных хроническим бескаменным и хроническим калькулезным холециститом сопоставить изменения количественной характеристики клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, с характером течения заболевания и активностью воспаления в желчном пузыре.
У больных хроническим бескаменным холециститом в фазе ремиссии оценить динамику клинико-биохимических, гемостазиологических показателей и количественной характеристики клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, в зависимости от показателей литогенности желчи.
8. На основании полученных результатов разработать и обосновать алгоритм комплексного обследования больных хроническим холециститом с целью мониторинга воспалительных и метаболических изменений в желчном пузыре, ранней диагностики и профилактики холелитиаза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Комплексное изучение морфофункциональных особенностей клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, изменений системы гемостаза и гемореологии, а также антитромбогенной активности сосудистой стенки в сопоставлении с активностью воспалительных изменений в желчном пузыре, литогенностью желчи позволило расширить представление о патогенезе хронического холецистита.
На основании проведенных исследований раскрыты новые механизмы взаимосвязи и взаимовлияния воспалительных и метаболических нарушений в желчном пузыре при хроническом холецистите.
Впервые в гастроэнтерологии исследованы морфометрические показатели клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, в эволюции хронического бескаменного холецистита и хронического калькулезного холецистита. Показано значение изменений количественной характеристики клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, в формировании моторных нарушений и хронического воспалительного процесса в желчевыводящей системе. Прослежены патогенетические связи между изменениями морфофункциональной характеристики NO-синтазпродуцирующих клеток антрального отдела желудка и литогенностью пузырной желчи при хроническом холецистите.
Впервые у больных хроническим холециститом проведено комплексное исследование системы гемостаза и гемореологии, выявлены особенности изменений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза при клинических вариантах и в различные периоды течения хронического холецистита. Определено значение нарушений реологии крови в развитии хронического бескаменного и хронического калькулезного холецистита. Впервые установлена связь показателей коагуляционного гемостаза и нарушений реологии крови с активностью воспалительных изменений в желчном пузыре у больных хроническим холециститом.
Определена возможность ранней диагностики и оценки течения хронического бескаменного холецистита по результатам регрессионного анализа, основанного на определении активности эластазы крови и желчи, концентрации аскорбиновой кислоты крови, морфометрических показателей клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1, показателей системы гемостаза и гемореологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании проведенного исследования разработаны новые диагностические критерии возникновения и течения хронического холецистита. Определены прогностические критерии для формирования из числа больных хроническим бескаменным холециститом группы риска с высокой вероятностью развития холецистолитиаза. Установлено, что в оценке течения хронического бескаменного холецистита и развития хронического калькулезного холецистита необходимо учитывать динамику изменений количественной характеристики клеток антрального отдела желудка, продуцирующих NO-синтазу, и состояние гемореологии с оценкой эффективности доставки кислорода тканям.
Предложены новые критерии дифференциальной диагностики между типами моторно-эвакуаторной дисфункции желчевыводящих путей, дискинезиями желчевыводящих путей и хроническим холециститом, хроническим бескаменным и хроническим калькулезным холециститом, хроническим калькулезным холециститом и камнями желчного пузыря без холецистита.
Морфометрический анализ клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, изучение агрегационной способности тромбоцитов, показателей коагуляционного и фибринолити-ческого звеньев гемостаза, реологических свойств крови и антитромбогенной активности сосудистой стенки позволяют дифференцировать фазу течения хронического бескаменного холецистита и оценить полноценность ремиссии заболевания.
Динамическая характеристика биохимических, морфофункциональных гемостазиологических, реологических проявлений хронического холецистита может быть использована для ранней диагностики камнеобразования в желчном пузыре и положена в основу экспертных систем для оценки дальнейшего течения заболевания, а также для совершенствования тактики патогенетической терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Хронический бескаменный холецистит с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу характеризуется гиперплазией клеток желудка, продуцирующих эндотелии-1, и умеренным повышением числа NO-синтазпродуцирующих клеток. Для хронического бескаменного холецистита с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу и хронического калькулезного холецистита типичны сходные изменения: гиперплазия клеток, продуцирующих NO-синтазу, и отсутствие изменений морфофункциональной характеристики клеток желудка, продуцирующих эндотелии-1. Между активностью воспалительных изменений в желчном пузыре и количественной плотностью клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелии-1, существуют прямые связи.
Хронический калькулезный холецистит и обострение хронического бескаменного холецистита сопровождаются развитием латентной формы хронического ДВС-синдрома, угнетением антитромбогенной активности сосудистой стенки и нарушением реологических свойств крови.
Характер моторно-эвакуаторной дисфункции желчного пузыря во многом определяется состоянием местных факторов регуляции: дискинезия желчевыводящих путей по гипермоторному типу развивается на фоне гиперплазии клеток желудка, продуцирующих эндотелии-1, а дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу - на фоне увеличения количественной плотности клеток, продуцирующих NO-синтазу.
Повышение литогенности желчи при хроническом холецистите связано с гиперплазией клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу, и нарушением гемореологии, характеризующимся повышением вязкости крови и снижением эффективности доставки кислорода тканям.
Морфометрический анализ клеток слизистой оболочки желудка, продуцирующих эндотелии-1 и NO-синтазу, методы оценки состояния тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза, антитромбогенной активности сосудистой стенки и реологии крови являются перспективными дополнительными методами обследования больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом.
Динамическое изучение этих показателей позволяет повысить объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования вошли в коллективные монографии «Диффузная нейроэндокринная система: общебиологические и гастроэнтерологические аспекты» (Саратов: Изд-во СГМУ, 1996); «Физиотерапия» (Саратов: Изд-во СГМУ, 1999); монографию «Хронический холецистит» (Саратов: Изд-во СарВМедИ, 2004); методические рекомендации для терапевтов и гастроэнтерологов «Курортное и физиотерапевтическое лечение заболеваний органов пищеварения», утвержденные МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 1998); «Хронический холецистит», утвержденные МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 1998); «Хронический холецистит: клинико-биохимические аспекты литогенеза», утвержденные МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2000); «Система гемостаза в норме и при патологии» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2003); «Оксид азота в патогенезе и оценке течения хронического холецистита», утвержденные МЗ РФ (Саратов: Изд-во СарВМедИ, 2003).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники терапии, клиники военно-полевой терапии, клиники хирургии, клиники военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, Городской Клинической больницы №8 г. Саратова, клиники терапии, клиники военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии, военно-полевой терапии, хирургии, терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII-m международном конгрессе «Реология-94» (Саратов, 1994); 7-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001); 9-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2001); 3-м Российском научном форуме «Сантк-Петербург - Гастро-2001» (Санкт- Петербург, 2001); 8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); 4-м Российском научном форуме «Сантк-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, Египет, 2003); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2003); 3-й научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2003); совместной научной конференции кафедр военно-полевой терапии, терапии, терапии усовершенствования врачей, амбулаторно-поликлинической помощи Саратовского военно-медицинского института, госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (декабрь, 2003). По теме диссертации опубликованы 24 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 590 источников, из них 159 отечественных и 431 иностранных авторов.
class1 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
ИЗУЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) class1
Современные взгляды на литогенез
Среди заболеваний органов пищеварительной системы по распространенности, осложнениям и исходам одно из основных мест занимает желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Проблема современной диагностики и лечения ЖКБ, ее многочисленных и тяжелых осложнений, опасных для жизни больного, остается окончательно не решенной и продолжает привлекать внимание клиницистов и исследователей [Максимов В.А. с соавт., 1997, 1998; Bateson М.С., 1999; Beckingham I.J., 2001].
Во всем мире заболеваемость желчнокаменной болезнью имеет тенденцию к неуклонному росту [Buffet С, 2000; Bartoli Е., Capron J.P., 2000; Acalovschi М., 2001]. Согласно патологоанатомическим данным желчные камни или следы холецистэктомий обнаруживаются в 6-40% всех вскрытий [Максимов В.А. с соавт., 1998]. На распространенность холелитиаза влияют многие факторы, в том числе географическая среда, этническая принадлежность, характер питания, пол, возраст, генетическая предрасположенность [Lirussi F. et al., 1999; Caroli-Bosc F.X. et al., 1999; Brasca A.P. et al., 2000; Bartoli E., Capron J.P., 2000; Singh V. et al., 2001].
Максимальные темпы роста этого заболевания обнаружены в Индии, где оно встречается не менее чем у 70-80% взрослых женщин.
Распространенность ЖКБ в европейских странах и Северной Америке составляет 10-20%, среди Африканского населения около 14%, а исследования, проведенные в Японии, показывают, что это заболевание встречается у 10% населения. Самая низкая заболеваемость отмечена в Китае, где она составляет 5% [Akute О.О. et al., 1999; Everhart J.E. et al., 1999; Bartoli E., Capron J.P., 2000].
Рост с возрастом и в большей степени у женщин, а также «омоложение» ЖКБ отмечаются многими авторами [Запруднов A.M., Харитонова Л.А., 1995; Brasca A.P. et al., 2000]. Среди заболевших увеличивается число лиц молодого и среднего возраста. Это связано не только с улучшением методов диагностики, но и с абсолютным увеличением количества больных. По результатам аутопсий частота обнаружения желчных камней у умерших в возрасте до 30 лет не превышает 4-5%, в возрасте до 60 лет составляет 5-15%, а среди лиц старше 60 лет 14-40% [Цицеров В.И. с соавт., 1995; Максимов В.А. с соавт., 1997; Lirussi F. et al., 1999].
Факторы риска, ведущие к камнеобразованию, включают женский пол, низкую физическую активность, изменение характера питания, в частности увеличение в пище количества углеводов, ненасыщенных жирных кислот и уменьшение в рационе клетчатки, высокий уровень липопротеинов сыворотки крови, наличие сахарного диабета [Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Singh V. et al., 1997; Garcia V. et al., 1998; Chen C.Y. et al., 1999; Amigo L. et al., 1999; Erlinger S., 2000; Peters H., De Vries W., 2001]. Отмечено, что количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела, а желчь у лиц с ожирением, но без холелитиаза характеризуется более длительным временем нуклеации [Zapata R. et al., 2000]. Клинико-инструментальные обследования популяции мужчин показали, что камни желчного пузыря у них встречаются в два раза реже [Tocchi A. et al., 1999; Brasca А.Р. et al., 2000; Dunn J.P., 2000].
Общая характеристика обследованных больных
Собственные наблюдения охватывают период с 1997 по 2003 годы. За это время обследовано 372 человека, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клиниках терапии и хирургии Саратовского военно-медицинского института, медико-санитарной части аккумуляторного и агрегатного заводов г. Саратова, плановом хирургическом отделении 3 Клинической больницы Саратовского государственного медицинского университета и больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. Контингент обследованных составили 76 больных дискинезией желчевыводящих путей, 145 больных хроническим бескаменным холециститом и 54 пациента с хроническим калькулезным холециститом. Также обследованы 42 пациента с камнями желчного пузыря без холецистита (МКБ-Х - К 80.2) (17 мужчин и 25 женщин в возрасте от 18 до 53 лет, средний возраст 38,31+1,47 лет).
Контрольные группы составили 30 больных хроническим диффузным гастритом и 25 практически здоровых лиц. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту представлено в табл.2.
Возраст обследованных колебался в пределах от 16 до 58 лет. Средний возраст обследованных пациентов с патологией желчевыводящих путей составил 37,07 + 0,60 лет. Средний возраст доноров в контрольной группе равен 32,92 ± 1,90 года.
У всех больных диагностика хронического бескаменного холецистита и хронического калькулезного холецистита базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В.А. Галкиным (1986) и включала клинические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, морфологические и лабораторные методы исследования. Диагностика дискинезий желчевыводящих путей осуществлялась на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, в результате которых было исключено органическое поражение желчевыводящих путей [Галкин В.А., 1986; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001].
class3 КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ, СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ГЕМОРЕОЛОГИИ ПРИ ДИСКИНЕЗИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ class3
Клинико-биохимические критерии дискинезий желчевыводящих путей
Нами обследованы 76 больных дискинезией желчевыводящих путей (ДЖП). На основании результатов исследования моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей методами ЭХДЗ и ультразвукового исследования с пробным завтраком у 52 больных была диагностирована дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, а у 38 -нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей в виде гипермоторной дискинезий. Группу сравнения составили 30 больных хроническим диффузным гастритом, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц.
Анализ клинических проявлений различных типов ДЖП позволил выделить некоторые их особенности. Пациенты с гипомоторным типом ДЖП предъявляли жалобы на постоянную боль (100%), тяжесть в правом подреберье (81,8%), горечь во рту (79,5%), тошноту (61,4%) (р 0,05 по сравнению с гипермоторным типом). Более редкой жалобой была рвота. Она констатировалась у 9 (20,4%) человек. Как правило, это была рвота с примесью желчи, приносящая облегчение.
Для гипермоторного типа дискинезий были характерны приступообразные боли в правом подреберье (100%), значительная выраженность болевого синдрома (71,9%) (р 0,05 по сравнению с гипомоторным типом). В то же время, тошнота (28,1%) и рвота (6,2%) наблюдались значительно реже, чем у пациентов с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей (р 0,05).
class4 ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: КЛИНИКО-
БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ class4
Клинико-биохимические критерии хронического бескаменного холецистита
Под нашим наблюдением находились 145 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ) в фазе обострения. Пациенты поступали в стационар на высоте клинических проявлений заболевания, что выражалось в жалобах и подтверждено данными инструментальных и лабораторных методов обследования. На основании результатов ЭХДЗ у 85 больных ХБХ была диагностирована дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, а у 60 - нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей в виде гипермоторной дискинезии. Группу сравнения составили 30 больных хроническим гастритом, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц.
Клиническая картина хронического бескаменного холецистита, в основном, соответствовала современным представлениям, сложившимся в литературе: на первый план выступали болевой и диспептический синдромы.
Боль локализовалась в правом подреберье и беспокоила всех пациентов (100% в обеих группах). Абсолютное большинство больных ХБХ с гипомоторной ДЖП отмечали постоянные интенсивные боли в правом подреберье, реже - тяжесть в правом подреберье. Пациентов с ХБХ с гипермоторной ДЖП чаще беспокоили приступообразные интенсивные боли в правом подреберье. У всех больных ХБХ отмечался различной степени выраженности диспептический синдром, проявляющийся тошнотой, реже -рвотой .
При объективном обследовании отмечалась болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (100%) и эпигастральной области (15%). У всех больных были выявлены обложенный белым налетом язык, положительные симптомы Мерфи и Ортнера.
class5 КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА class5
Клинико-биохимические критерии хронического калькулезного холецистита
В условиях планового хирургического отделения обследовано 54 пациента с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Больные поступали в стационар и были прооперированны в плановом порядке при отсутствии клинических проявлений выраженного обострения хронического воспалительного процесса желчевыводящих путей. Диагностика заболевания осуществлялась на основании комплекса клинических, ультразвуковых, рентгенологических, лабораторных, эндоскопических и морфологических методов исследования.
Пациенты с ХКХ предъявляли жалобы на ноющие умеренные (70,4%) или интенсивные (29,6%) боли в правом подреберье. Постоянный горький вкус во рту отмечали 40 (74,1%) пациентов, тошноту - 31 пациент (57,4%). Реже больных беспокоила рвота с примесью желчи (25,9%). При объективном исследовании выявлялась болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря (100% обследованных) и эпигастральной области (20,4%). Нарушением стула страдали большинство больных ХКХ (68,5%), причем чаще регистрировала склонность к запорам (59,2%).
У всех пациентов с ХКХ в анамнезе отмечалось воздействие факторов или их комбинации, способствующих возникновению хронического калькулезного холецистита. Наиболее частыми из них были употребление жареной, жирной пищи и большие интервалы между ее приемами. Так, преобладание в пищевом рационе жареной и жирной пищи отмечалось у 41 человека (75,9%о). Большинство больных (79,6%) - отдавали предпочтение преимущественно углеводному характеру питания. Нерегулярное питание и большие интервалы между приемами пищи встречались еще чаще - у 85,2% пациентов. Малоподвижный образ жизни вели 39 человек (72,2%).
Наследственность по желчнокаменной болезни была отягощена у 25 (46,3%) пациентов (табл.33).
Для биохимических исследований использовалась пузырная желчь, полученная после холецистэктомии. При исследовании С-реактивного белка в пузырной желчи слабоположительная реакция (+) отмечалась у 32 (59,3%) больных, у 22 (40,7%) - более выраженная (++, +++), которая коррелировала с нарастанием СОЭ и лейкоцитозом в общем анализе крови. Выявлено повышение уровня сиаловых кислот желчи до 160,37+2,42, (р 0,001 по сравнению с показателем у практически здоровых лиц).
