Введение к работе
Актуальность.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах мира В России доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет от 40,4% у женщин до 56,6% у мужчин (Оганов Р Г, 2003, Беленков Ю Н, 2004) Эти данные позволяют считать совершенствование диагностики и лечения ИБС важнейшей проблемой современной кардиологии
В патогенезе и клинических проявлениях атеросклероза и ишемической болезни, исходах заболевания значительная роль отводится микрореологическим нарушениям, в которых ключевую роль играет состояние тромбоци-тарного гемостаза (Ольбинская Л И, 2004, Коркушко О В , 2002) Важнейшим пусковым моментом нарушений системы гемостаза и реологии крови, лежащих в основе ИБС, является нарушение структуры и функции эндотелия Исследованиями последних лет убедительно показано, что развитие осложнений ИБС, и в частноти, инфаркта миокарда связано в значительной мере с изменениями микроциркуляции (Петрищев Н Н, Власов Т Д, 2003, Yasunon Shintani, 2004) Следствием этого являются нарушения транскапиллярного обмена и реологических свойств крови, отмечаемые рядом авторов (Коркушко О В , Лишневская Ю В, 2002, Camici PG, 2004) Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что микроциркуляторное русло «является местом, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий, необходимый для жизни тканевой гомеостаз» (Гарганеева А А , Браславская Т Г, 2005) Вместе с тем, вопросам, касающимся патологии микрогемоцир-куляции у больных ИБС, современным возможностям коррекции нарушений различных звеньев микроциркуляции и тканевого транскапиллярного обмена уделяется недостаточно внимания
Известно, что в развитии ИБС наряду с микрореологическими нарушениями значительная роль отводится нарушениям липидного метаболизма Ключевая роль в реализации метаболического ответа принадлежит процессам ПОЛ, регуляцию которых в организме осуществляет система антиоксидантной защиты (Васильева Е Ф, 2003, Капелью В И, 2003) В настоящее время накоплены экспериментальные и клинические данные, указывающие на существенную роль активации процессов ПОЛ при ишемии и реперфузии миокарда (Ситникова М Ю, Иванов С Г, Шляхто Е В , 2006) В тоже время, вопрос о взаимодействии процессов ПОЛ, АОС, микрогемореологии, транскапиллярного обмена у больных с различными формами ИБС недостаточно изучен Этот аспект представляется весьма актуальным не только с патогенетических позиций, но и в плане оптимизации диагностических и лечебных подходов, а также возможности прогнозирования течения заболевания
3 ^
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является установление роли сопряженных изменений микрореологических свойств крови, системы ПОЛ, антиоксидантнои активности, состояния транскапиллярного обмена в формировании клинического течения ИБС на основе изучения их взаимосвязи и оценки возможности использования полученных данных для объективизации диагностики и прогнозирования течения заболевания
Задачи исследования:
-
Анализ клинических проявлений заболевания, результатов инструментальных и общепринятых лабораторных данных в исследуемой группе для оценки варианта и тяжести течения ИБС
-
Оценка функциональной активности тромбоцитов у больных ИБС в зависимости от клинического течения заболевания
-
Сравнительное исследование реологических параметров крови путем определения ее вязкости у больных с различными формами ИБС
-
Изучение особенностей транскапиллярного кровотока для выявления синдрома капилляро-трофической недостаточности у больных с различными формами ИБС
-
Оценка состояния процессов свободно-радикального окисления ли-пидов по уровню малонового диальдегида (МДА) и активности СОД как первичного звена антиоксидантнои защиты
-
Установление роли сопряженных изменений системы перекисного окисления липидов, антиоксидантнои защиты, реологических свойств крови и нарушений микроциркуляции больных с различными формами ИБС
-
Исследование связи изучаемых параметров с клиническими особенностями течения и оценка их прогностического значения у больных ИБС с помощью математической модели на основе анализа взвешенной суммы центрированных показателей
Научная новизна исследования:
Впервые у больных с различными формами ИБС проведено комплексное исследование показателей тромбоцитарного гемостаза, гемореологии, липопероксидации и антиоксидантнои защиты с последующим анализом их прогностической значимости для оценки течения ИБС
На основании полученных данных, выделены показатели, наиболее информативные для каждой из клинических форм ИБС, варианта и тяжести функционального класса стенокардии, стадии сердечной недостаточности, наличия клинически значимых нарушений сердечного ритма, в том числе, предикторов внезапной смерти Установлено, что выраженность и направленность изменений, изученных лабораторных показателей отражает тяжесть и характер патологического процесса при различных формах ИБС
Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать течение острого коронарного синдрома и хронической ИБС на основании
выраженности нарушений показателей микрогемореологии, интенсивности ПОЛ, активности СОД и состояния ТКО
Впервые предложены рекомендации по использованию наиболее информативных показателей микроциркуляции, гемореологии, транскапиллярного обмена, свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной системы для диагностики, прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС
Практическая значимость работы.
Результаты проведенных исследований, указывающие на связь показателей микрореологии, ПОЛ, АОС и транскапиллярной проницаемости с тяжестью течения ИБС, могут быть использованы в качестве объективного лабораторного критерия диагностики различных клинических форм ИБС и служить основой внедрения новых методических подходов
Наиболее информативными тестами, характеризующими состояние процессов свободно-радикального окисления липидов, микрореологии и транскапиллярного обмена при ИБС, являются исследование уровня вторичных продуктов ПОЛ (МДА), функциональной активности тромбоцитов и их способности к дезагрегации, активности СОД, а также проницаемости кровеносных капилляров для жидкости и белка Неоднородность изменений системы тромбоцитарного гемостаза, реологии, микроциркуляции и проантиок-сидантной системы определяет целесообразность комплексного исследования указанных показателей Именно комплексная оценка этих показателей достоверно повышает специфичность исследований и может служить критерием для отбора контингента больных, нуждающихся в целенаправленной антиоксидантной и антиагрегационной терапии В клинике доказана целесообразность динамического контроля за агрегационными характеристиками тромбоцитов, их способностью к дезагрегации, вязкостью крови уровнем ПОЛ, СОД, состоянием ТКО для своевременной их коррекции
Расчет интегрального показателя F, включающего в себя наряду с клиническими признаками оценку тромбогенного потенциала крови, процессов липопероксидации, АОЗ и транскапиллярной проницаемости позволяет косвенно судить о тяжести течения обострений ишемической болезни сердца Использование указанных методов позволяет проводить раннюю диагностику обострений ИБС, правильно оценивать тяжесть состояния больного и определять лечебно-диагностическую тактику
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная оценка сопряженных изменений функционального состояния тромбоцитов, реологических свойств крови, транскапиллярной проницаемости, липопероксидации и активности антиоксидантной системы позволяет повысить качество диагностики основных клинических форм ИБС
-
Степень усиления агрегационной активности тромбоцитов, липопероксидации, повышения вязкости крови и транскапиллярной проницаемос-
ти зависит от тяжести клинической формы и особенностей течения ИБС Наиболее грубые сочетания нарушения микрогемореологии, ТКО, процессов липопероксидации и системы АОЗ имеют место при осложненном течении ОКС, СС, ХСН высокого функционального класса, гемодинамически значимых нарушениях сердечного ритма
-
Выявление сочетанных нарушений тромбоцитарного гемостаза, повышения интенсивности липопероксидации, снижения активности СОД и нарушений ТКО свидетельствует о неблагоприятном течении ОКС и ХИБС, опасности развития жизнеугрожающих осложнений.
-
Использование математической модели, разработанной на основе метода оценки взвешенной суммы центрированных показателей тромбоцитарного гемостаза, липопероксидации, активности СОД, параметров ТКО позволяет объективно оценить тяжесть заболевания, прогнозировать его течение
Апробация работы.
Результаты исследования были представлены на 2-й ежегодной Российской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002 г), Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002 г), конференции, посвященной 70-летию ВолГМУ (Волгоград, 2005г), VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006г), 5-м Российском научном форуме (Москва, 2007г), Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007г)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, их которых 4 публикации в рецензируемых журналах, 4 - в материалах Всероссийских конференций и научных форумах, из них 1 статья в издании, рекомедованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований
Внедрение в практику.
Методы и результаты работы внедрены в клиническую практику и используются при обследовании больных ИБС в МУЗ клинических больниц №4, №7, №11 города Волгограда, а также используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Роздрава»
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй - собственных исследований, которую составляют следующие главы клиническая характеристика включенных в исследование больных, методы исследования, четыре главы, содержащие результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 3 рисунками, 13 диаграммами Библиографический указатель состоит из 86 отечественных и 138 зарубежных источников
Настоящая работа является фрагментом отраслевой научной программы по специальности «Кардиология», выполненной в 2001-2005 гг
